外傷性視神經病

臨床上視神經損傷稱為外傷性視神經病變（traumatic optic neuropathies，TON），分為直接損傷和間接損傷。

頭部外傷，尤其是眉弓或額部撞傷，是間接性視神經損傷的直接原因。

外傷性視神經病變主要表現為視力下降、色覺障礙、相對性傳入性瞳孔阻滯（RAPD）和眼底改變。

外傷性視神經病變主要發病機制是視神經的機械性和缺血性損害。

主要診斷指標是明確的外傷史、傷后視力下降、傷側瞳孔有RAPD、傷側眼底改變等。

視野、視覺誘發電位以及影像學檢查有助於協助診斷。

對TON迄今尚無公認的金標準治療方案，對治療方式的選擇及手術時間仍有爭議。

交通事故導致的頭部外傷是主要原因，特別是摩托車意外事故；其次是高處墜落，以及騎自行車跌倒頭部先著地等等。

頭部尤其是眉弓或額部撞傷是間接性視神經損傷的直接原因。

TON的發病機制主要包括兩個方面：一方面外力通過骨骼變形及傳導作用於視神經，使其受到牽拉及剪切。另一方面，作用於面部骨骼的力量瞬間減速引起蝶骨彈性變形，這一改變直接把力量傳向視神經管。由於管內段視神經同骨膜緊密相連，所以可以直接損傷視神經軸突或（和）影響視神經的血液循環而造成視神經挫傷性壞死。

一級預防：注意安全，避免外傷

二級預防：全身受損的患者即使在昏迷狀態下，也不要忽視眼科診斷和治療。

三級預防

有明確外傷史

有明確頭部外傷或全身創傷史，尤其是傷位在眉弓顳上方或額部者

視力減退或喪失

多數患者視力損傷嚴重。延遲視力喪失是視神經繼發損傷的典型表現

瞳孔反射異常

對於單側TON,或雙眼損傷但病情嚴重側眼，瞳孔對光反射異常是診斷的必要條件，表現為直接對光反射遲鈍或消失，間接對光反射存在，即RAPD（relative afferent papillary defect）。視力1.0的TON患者也可有RAPD。傷眼有TON但無RAPD體征，推測可能是雙眼TON,或未受傷眼曾有過視神經疾病。

眼底檢查

間接性TON早期眼底視盤視網膜均正常，2-8周后視盤變淡白

本病早期以急救為主，若有明確的手術適應症和必備手術條件，應及時視神經管減壓術。激素和脫水劑以足量早用更有益於減輕視神經的病理損害。腦苷肌肽類神經營養和促神經再生葯，理論上應在視神經纖維完全萎縮前應用才有效。傷情重，視力嚴重受損者，可採用綜合治療；待病情穩定或病程後期，應以中藥調理配合針刺治療為主。具體方法可遵循以下原則：

(1) 及時：外傷性視神經病變是急症，治療要爭分奪秒，在傷后數小時內是手術和藥物治療的最好時機。延誤時間越長預后越差；

(2) 充分：如用糖皮質激素治療，用量要足，若行視神經減壓術，則盡量開放範圍大些；

(3) 綜合治療：手術和藥物相結合。對於TON的神經保護，需要的條件是：①原發損傷必須終止。只有在擠壓解除后，神經保護的治療才能起效；②受損的神經元必須仍保持存活狀態；③受損的神經元的樹突、軸突和相關的神經元突觸連接仍存在；④必須維護神經元的功能活性。