水火燙傷

● 強熱侵害人體，導致皮肉腐爛而成。強熱主要有火焰、熱水、蒸氣、電流、激光、放射線、化學物質和戰時火器等。輕者僅皮肉損傷；重者除皮肉損傷外，因火毒熾盛，傷津耗液，損傷陽氣，致氣陰兩傷。或因火毒侵入營血，內攻臟腑，導致臟腑失和，陰陽平衡失調，重者可致死亡。西醫認為高溫可直接造成局部組織細胞損害，使之發生變質、壞死，甚至炭化。大面積嚴重燒傷可引起全身性變化，早期可因大量體液丟失和劇烈疼痛引起休克。在體液回吸收期和焦痂脫落期細菌感染可引起膿毒敗血症。創面修復癒合可形成大量瘢痕或形成頑固性潰瘍。

● 1.輕度燒傷

● 面積較小，一般無全身表現，僅有局部皮膚潮紅、腫脹，劇烈疼痛，或水皰。

● 2.重度燒傷

● 面積大，多因火毒熾盛，入於營血，甚至內攻臟腑而出現嚴重的全身癥狀。病程一般分為3期：

● （1）早期（休剋期）往往發生在燒傷后48小時內，主要為體液大量滲出和劇烈疼痛引起。表現為全身或局部出現反應性水腫，創面出現水皰、焦痂和大量體液滲出。患者煩躁不安，口渴喜飲，呼吸短促，尿少或噁心嘔吐。嚴重者出現面色蒼白，身疲肢冷，淡漠嗜睡，呼吸氣微，體溫不升，血壓下降，脈微欲絕或微細而數等傷津氣脫、亡陰亡陽的危候。

● （2）中期（感染期）燒傷后熱毒熾盛，體表大面積創面存在，全身抵抗力下降，火毒內陷（細菌入侵感染），內攻臟腑，症見壯熱煩渴，寒戰，躁動不安，口乾唇燥，呼吸淺快，甚則神昏譫語，皮膚髮斑，吐血衄血，四肢抽搐，納呆，腹脹便秘，小便短赤。舌紅或紅絳而干，苔黃或黃糙，或黑苔，或舌光無苔，脈洪數或弦數等。此時創面出現壞死斑或出血點，膿腐增，膿液黃稠腥臭或淡黃稀薄，或呈綠色。有焦痂者，焦痂軟化潮濕，或痂下積膿。

● 以上癥狀多發生在3個時期，一是傷后3～7天的體液迴流期，隨著組織間液返回血管，火毒內陷（細菌進入血循環）；二是燒傷后2-4周焦痂自溶脫痂期，大量焦痂脫落，出現新鮮創面，創面繼發感染；三是燒傷1個月後恢復期，患者體質消耗嚴重，氣陰兩傷，正氣虛損，抵抗力低下，火熱餘毒乘虛內陷臟腑。

● （3）後期（修復期）邪退正虛，患者形體消瘦，神疲乏力，面白無華，納谷不香，腹脹便溏，口渴心煩，低熱，盜汗，口乾少津。舌紅或淡紅，或舌光無苔，脈細或細弱無力。此期創面基本癒合，深Ⅱ度燒傷癒合后，留有輕度瘢痕。Ⅲ度燒傷癒合后產生大量瘢痕或畸形癒合；若創面較大時，如不經植皮，多難癒合，有時可形成頑固性潰瘍。

● 3.燒傷面積的計算

● （1）燒傷面積估計

● 1）中國九分法 此法將成人體表面積分為11個9等份。其中，頭面頸部為9%，雙上肢為2個9%（即18%），軀幹前後（各佔13%）及會陰（佔1%）為3個9%，雙下肢包括臀部為5個9%+1%（46%）。

● 2）手掌法 傷員五指併攏時手掌的面積，占其體表面積的1%。此法計算簡便，常用於小面積或散在的燒傷面積估算。

● 3）小兒燒傷面積估演演算法 在各個不同年齡期的嬰兒和兒童，身體各部體表百分比亦不同。其特點是頭大肢小，年齡越小，頭部相對面積越大，而下肢體表面積越小，其他部位相對體表面積與成人大致相同，計算公式如下：

● 頭面頸=9%+（12-年齡）%

● 雙下肢=46%-（12-年齡）%

● （2）燒傷深度估計

● 燒傷深度一般採用三度四分法，即Ⅰ度、Ⅱ度（又分淺Ⅱ度、深Ⅱ度）、Ⅲ度燒傷。

● （3）傷情分類

● 1）輕度燒傷 總面積在10%（兒童5%）以下的Ⅱ度燒傷。

● 2）中度燒傷 總面積在11%～30%（兒童6%～15%）之間的Ⅱ度燒傷，或10%（兒童5%）以下的Ⅲ度燒傷。

● 3）重度燒傷 總面積在31%～50%或Ⅲ度燒傷在11%～20%（小兒總面積在15%～25%或Ⅲ度在5%～10%之間的燒傷）。如果燒傷面積未達到此標準，但有下列情況之一者也屬重度燒傷：①全身情況較差或已休克；②合併其他嚴重創傷或化學中毒；③重度呼吸道燒傷；④頭、面、頸、手、會陰部燒傷。⑤特重燒傷 總面積在50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上（小兒總面積在25%以上或Ⅲ度燒傷面積在10%以上）之間。

● 重度燒傷早期，體液丟失，血液濃縮時，血常規檢查紅細胞計數、血紅蛋白和紅細胞壓積明顯增高，尿比重增高；代謝性酸中毒時，二氧化碳結合力降低，非蛋白氮升高，有條件時可查血氣分析，以及血清Na+、K+、CL-的測定，以確定有否酸中毒；膿毒敗血症時，白細胞總數常在10×10⁹/L～25×10⁹/L之間，中性粒細胞達85%以上，並可見中性核左移及中毒顆粒。血培養陽性時有助於診斷；膿液細菌培養及葯敏實驗有助於確定致病菌種類，可針對性地選擇抗毒素。

● 本病的診斷，實際是對燒傷后傷情作一個較準確的判斷的過程，而準確地判斷患者的傷情，對制定正確的治療方案、判斷預后好壞有重要意義。一般而言，燒傷后傷情的嚴重程度與燒傷的面積和深度有密切關係，另外與燒傷的部位、患者年齡、體質、燒傷的原因及是否有併發症等亦有關。

● 小面積輕度燒傷，可單用外治法；大面積重度燒傷，必須內外兼治，中西醫結合治療。內治原則以清熱解毒、益氣養陰為主。外治在於正確處理燒傷創面，保持創面清潔，預防和控制感染，促進癒合。深Ⅱ度創面要爭取和促進痂下癒合，減少瘢痕形成；Ⅲ度創面早期保持焦痂完整乾燥，爭取早期切痂植皮，縮短療程。

● 1.辯證論證

● （1）內治

● 1）火毒傷津證

● 證候：壯熱煩躁，口乾喜飲，便秘尿赤；舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或舌光無苔，脈洪數或弦細數。治法：清熱解毒，益氣養陰。方葯：黃連解毒湯、銀花甘草湯、犀角地黃湯或清營湯加減。口乾甚者加鮮石斛、天花粉；便秘加生大黃；尿赤加白茅根、淡竹葉等。

● 2）陰傷陽脫證

● 證候：神疲倦卧，面色蒼白，呼吸氣微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，體溫不升反低，尿少，全身或局部水腫，創面大量液體滲出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩無苔，脈微欲絕或虛大無力等。治法：回陽救逆，益氣護陰。方葯：四逆湯、參附湯合生脈散加味。冷汗淋漓加煅龍骨、煅牡蠣、黃芪、白芍、炙甘草。

● 3）火毒內陷證

● 證候：壯熱不退，口乾唇燥，躁動不安，大便秘結，小便短赤；舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或焦干起刺，脈弦數等。若火毒傳心，可見煩躁不安，神昏譫語；若火毒傳肺，可見呼吸氣粗，鼻翼翕動，咳嗽痰鳴，痰中帶血；若火毒傳肝，可見黃疸，雙目上視，痙攣抽搐；若火毒傳脾，可見腹脹便結，便溏粘臭，噁心嘔吐，不思飲食，或有嘔血、便血；若火毒傳腎，可見浮腫，尿血或尿閉。治法：清營涼血解毒。方葯：清營湯或黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。神昏譫語者，加服安宮牛黃丸或紫雪丹；氣粗咳喘加生石膏、知母、貝母、桔梗、魚腥草、桑白皮、鮮蘆根；抽搐加羚羊角粉、鉤藤、石決明；腹脹便秘、噁心嘔吐加大黃、玄明粉、枳實、厚朴、大腹皮、木香；嘔血、便血加地榆炭、側柏炭、槐花炭、白芨、三七、藕節炭；尿少或尿閉加白茅根、車前子、淡竹葉、澤瀉；血尿加生地、大小薊、黃柏炭、琥珀等。

● 4）氣血兩虛證

● 證候：疾病後期，火毒漸退，低熱或不發熱，精神疲倦，氣短懶言，形體消瘦，面色無華，食欲不振，自汗、盜汗；創面肉芽舌淡，癒合遲緩；舌淡，苔薄白或薄黃，脈細弱。治法：補氣養血，兼清餘毒。方葯：托里消毒散或八珍湯加金銀花、黃芪。食欲不振加神曲、麥芽、雞內金、薏苡仁、砂仁。

● 5）脾虛陰傷證

● 證候：疾病後期。火毒已退，脾胃虛弱，陰津耗損。面色萎黃，納呆食少，腹脹便溏，口乾少津，或口舌生糜；舌暗紅而干，苔花剝或光滑無苔，脈細數。治法：補氣健脾，益胃養陰。方葯：益胃湯合參苓白朮散加減。

● （2）外治

● 1）清創術 嚴格遵守無菌操作，盡量清除創面感染。重症患者一般在冬眠下進行。併發休克者，待休克糾正後施行。清創前可先注射鎮靜止痛劑。修剪創面處毛髮和過長的指甲，然後用37度左右的消毒生理鹽水、1‰新潔爾滅或2‰黃柏液等沖洗創面，輕輕抹去沾附物，修去失去活力的表皮，剪開大水皰，直至創面清潔。創周皮膚用碘伏或1‰新潔爾滅消毒。清創后肌注破傷風抗毒素1500IU，重傷患者2周后再次注射1次。

● 2）初期 根據創面的大小、部位、深淺，選用不同方法。一般肢體部位及中小面積的燒傷創面多採用包紮療法；頭面、頸部、會陰部和大面積創面多採用暴露療法。

● 小面積Ⅰ、Ⅱ燒傷可外塗京萬紅燙傷藥膏、清涼膏、紫草膏等，暴露或包紮；或用地榆粉、大黃粉各等份，麻油調敷后包紮，隔日換藥1次。

● 較大面積的Ⅱ燒傷，皮膚無破損者，抽出皰內液體；水皰完整或水皰已破者，剪去破損外皮，外用濕潤燒傷膏；或用液體石蠟100ml加慶大黴素80萬U，調勻后外塗，每日數次。

● Ⅲ度燒傷可外塗碘伏，保持焦痂乾燥，防止感染。全身情況好者，於3～6天後分批多次切痂及植皮，或保痂開窗植皮；傷員情況及條件不允許切痂植皮時，可採用“蠶食脫痂”法，於傷后2～3周左右痂下自溶時，分批分區剪去痂皮並植皮；亦可外用水火燙傷膏、創灼膏等脫痂。

● 3）中期 創面感染者，可根據創面大小、感染性質（一般細菌感染、綠膿桿菌感染或真菌感染）的不同，採用不同的外用藥和方法。一般小面積感染創面可外用黃連膏、紅油膏、生肌玉紅膏外敷。亦可用綿白糖（量要大，因細菌在高滲環境下無法生存）加九一丹少許直接外用，每日包紮換藥1次；較大面積的感染創面滲液較多，可選用2%黃柏液濕敷；痂下積膿者，創面有綠色膿液，可用10%甲磺滅膿、1%慶大黴素紗布濕敷。

● 4）後期 腐脫新生時，用生肌白玉膏、生肌玉紅膏或生肌散外敷。

● 2.其他療法

● （1）現場急救

● 迅速消除致傷原因，脫離現場。

● （2）西醫治療原則

● 西醫治療輕度燒傷主要是處理創面和防止局部感染；對大面積重度燒傷，則採取局部治療和全身治療並重的原則。燒傷后著重防治低血容量休克，儘快給予輸液以恢復血容量，並給予營養支持，糾正酸鹼平衡和水電解質紊亂。合理應用抗生素防治感染，一般首選青霉素和第二代、第三代頭孢菌素等，或根據創面膿液細菌培養選用足量敏感的抗生素。對創面處理多採用暴露療法，局部應用抗菌藥物。Ⅲ度燒傷多採用切痂植皮術等治療。

● 1.加強安全教育，正確使用易燃、易爆等危險物品。

● 2.在家庭或幼兒園，開水、熱粥、熱湯要放好，勿被小兒弄翻。

● 3.大面積燒傷患者住院后實施無菌隔離1～2周，病室要定時通風，保持乾燥，限制人員進出，接觸患者的敷料、被單、物品等注意滅菌。

● 4.精心護理，勤翻身，防止創面長期受壓，保持痂皮乾燥和完整。

● 5.鼓勵患者進食，可以綠豆湯、西瓜汁、水果露等代茶頻服；多食新鮮蔬菜、水果、蛋、肉類。禁忌辛辣、肥膩、魚腥之品。