水火燙傷

水火燙傷

在古代,一般以火燒傷和湯燙傷者居多,故又稱為水火燙傷、湯潑火傷、火燒傷、湯火瘡、火瘡。現代出現了化學燒傷、放射性燒傷、電擊傷等。本病的臨床特點是創面局部以紅斑、腫脹、疼痛、水皰、滲出、焦痂為主要表現,嚴重者伴有全身癥狀,若不及時救治或治療不當,可危及生命。本病西醫也稱為燒傷。

病因


● 強熱侵害人體,導致皮肉腐爛而成。強熱主要有火焰、熱水、蒸氣、電流、激光、放射線、化學物質和戰時火器等。輕者僅皮肉損傷;重者除皮肉損傷外,因火毒熾盛,傷津耗液,損傷陽氣,致氣陰兩傷。或因火毒侵入營血,內攻臟腑,導致臟腑失和,陰陽平衡失調,重者可致死亡。西醫認為高溫可直接造成局部組織細胞損害,使之發生變質、壞死,甚至炭化。大面積嚴重燒傷可引起全身性變化,早期可因大量體液丟失和劇烈疼痛引起休克。在體液回吸收期和焦痂脫落期細菌感染可引起膿毒敗血症。創面修復癒合可形成大量瘢痕或形成頑固性潰瘍。

臨床表現


● 1.輕度燒傷
● 面積較小,一般無全身表現,僅有局部皮膚潮紅、腫脹,劇烈疼痛,或水皰。
● 2.重度燒傷
● 面積大,多因火毒熾盛,入於營血,甚至內攻臟腑而出現嚴重的全身癥狀。病程一般分為3期:
● (1)早期(休剋期)往往發生在燒傷后48小時內,主要為體液大量滲出和劇烈疼痛引起。表現為全身或局部出現反應性水腫,創面出現水皰、焦痂和大量體液滲出。患者煩躁不安,口渴喜飲,呼吸短促,尿少或噁心嘔吐。嚴重者出現面色蒼白,身疲肢冷,淡漠嗜睡,呼吸氣微,體溫不升,血壓下降,脈微欲絕或微細而數等傷津氣脫、亡陰亡陽的危候。
● (2)中期(感染期)燒傷后熱毒熾盛,體表大面積創面存在,全身抵抗力下降,火毒內陷(細菌入侵感染),內攻臟腑,症見壯熱煩渴,寒戰,躁動不安,口乾唇燥,呼吸淺快,甚則神昏譫語,皮膚髮斑,吐血衄血,四肢抽搐,納呆,腹脹便秘,小便短赤。舌紅或紅絳而干,苔黃或黃糙,或黑苔,或舌光無苔,脈洪數或弦數等。此時創面出現壞死斑或出血點,膿腐增,膿液黃稠腥臭或淡黃稀薄,或呈綠色。有焦痂者,焦痂軟化潮濕,或痂下積膿。
● 以上癥狀多發生在3個時期,一是傷后3~7天的體液迴流期,隨著組織間液返回血管,火毒內陷(細菌進入血循環);二是燒傷后2-4周焦痂自溶脫痂期,大量焦痂脫落,出現新鮮創面,創面繼發感染;三是燒傷1個月後恢復期,患者體質消耗嚴重,氣陰兩傷,正氣虛損,抵抗力低下,火熱餘毒乘虛內陷臟腑。
● (3)後期(修復期)邪退正虛,患者形體消瘦,神疲乏力,面白無華,納谷不香,腹脹便溏,口渴心煩,低熱,盜汗,口乾少津。舌紅或淡紅,或舌光無苔,脈細或細弱無力。此期創面基本癒合,深Ⅱ度燒傷癒合后,留有輕度瘢痕。Ⅲ度燒傷癒合后產生大量瘢痕或畸形癒合;若創面較大時,如不經植皮,多難癒合,有時可形成頑固性潰瘍。
● 3.燒傷面積的計算
● (1)燒傷面積估計
● 1)中國九分法 此法將成人體表面積分為11個9等份。其中,頭面頸部為9%,雙上肢為2個9%(即18%),軀幹前後(各佔13%)及會陰(佔1%)為3個9%,雙下肢包括臀部為5個9%+1%(46%)。
● 2)手掌法 傷員五指併攏時手掌的面積,占其體表面積的1%。此法計算簡便,常用於小面積或散在的燒傷面積估算。
● 3)小兒燒傷面積估演演算法 在各個不同年齡期的嬰兒和兒童,身體各部體表百分比亦不同。其特點是頭大肢小,年齡越小,頭部相對面積越大,而下肢體表面積越小,其他部位相對體表面積與成人大致相同,計算公式如下:
● 頭面頸=9%+(12-年齡)%
● 雙下肢=46%-(12-年齡)%
● (2)燒傷深度估計
● 燒傷深度一般採用三度四分法,即Ⅰ度、Ⅱ度(又分淺Ⅱ度、深Ⅱ度)、Ⅲ度燒傷。
● (3)傷情分類
● 1)輕度燒傷 總面積在10%(兒童5%)以下的Ⅱ度燒傷。
● 2)中度燒傷 總面積在11%~30%(兒童6%~15%)之間的Ⅱ度燒傷,或10%(兒童5%)以下的Ⅲ度燒傷。
● 3)重度燒傷 總面積在31%~50%或Ⅲ度燒傷在11%~20%(小兒總面積在15%~25%或Ⅲ度在5%~10%之間的燒傷)。如果燒傷面積未達到此標準,但有下列情況之一者也屬重度燒傷:①全身情況較差或已休克;②合併其他嚴重創傷或化學中毒;③重度呼吸道燒傷;④頭、面、頸、手、會陰部燒傷。⑤特重燒傷 總面積在50%以上,或Ⅲ度燒傷面積在20%以上(小兒總面積在25%以上或Ⅲ度燒傷面積在10%以上)之間。

檢查


● 重度燒傷早期,體液丟失,血液濃縮時,血常規檢查紅細胞計數、血紅蛋白和紅細胞壓積明顯增高,尿比重增高;代謝性酸中毒時,二氧化碳結合力降低,非蛋白氮升高,有條件時可查血氣分析,以及血清Na+、K+、CL-的測定,以確定有否酸中毒;膿毒敗血症時,白細胞總數常在10×10⁹/L~25×10⁹/L之間,中性粒細胞達85%以上,並可見中性核左移及中毒顆粒。血培養陽性時有助於診斷;膿液細菌培養及葯敏實驗有助於確定致病菌種類,可針對性地選擇抗毒素。

診斷


● 本病的診斷,實際是對燒傷后傷情作一個較準確的判斷的過程,而準確地判斷患者的傷情,對制定正確的治療方案、判斷預后好壞有重要意義。一般而言,燒傷后傷情的嚴重程度與燒傷的面積和深度有密切關係,另外與燒傷的部位、患者年齡、體質、燒傷的原因及是否有併發症等亦有關。

治療


● 小面積輕度燒傷,可單用外治法;大面積重度燒傷,必須內外兼治,中西醫結合治療。內治原則以清熱解毒、益氣養陰為主。外治在於正確處理燒傷創面,保持創面清潔,預防和控制感染,促進癒合。深Ⅱ度創面要爭取和促進痂下癒合,減少瘢痕形成;Ⅲ度創面早期保持焦痂完整乾燥,爭取早期切痂植皮,縮短療程。
● 1.辯證論證
● (1)內治
● 1)火毒傷津證
● 證候:壯熱煩躁,口乾喜飲,便秘尿赤;舌紅絳而干,苔黃或黃糙,或舌光無苔,脈洪數或弦細數。治法:清熱解毒,益氣養陰。方葯:黃連解毒湯、銀花甘草湯、犀角地黃湯或清營湯加減。口乾甚者加鮮石斛、天花粉;便秘加生大黃;尿赤加白茅根、淡竹葉等。
● 2)陰傷陽脫證
● 證候:神疲倦卧,面色蒼白,呼吸氣微,表情淡漠,嗜睡,自汗肢冷,體溫不升反低,尿少,全身或局部水腫,創面大量液體滲出;舌淡暗苔灰黑,或舌淡嫩無苔,脈微欲絕或虛大無力等。治法:回陽救逆,益氣護陰。方葯:四逆湯、參附湯合生脈散加味。冷汗淋漓加煅龍骨、煅牡蠣、黃芪、白芍、炙甘草。
● 3)火毒內陷證
● 證候:壯熱不退,口乾唇燥,躁動不安,大便秘結,小便短赤;舌紅絳而干,苔黃或黃糙,或焦干起刺,脈弦數等。若火毒傳心,可見煩躁不安,神昏譫語;若火毒傳肺,可見呼吸氣粗,鼻翼翕動,咳嗽痰鳴,痰中帶血;若火毒傳肝,可見黃疸,雙目上視,痙攣抽搐;若火毒傳脾,可見腹脹便結,便溏粘臭,噁心嘔吐,不思飲食,或有嘔血、便血;若火毒傳腎,可見浮腫,尿血或尿閉。治法:清營涼血解毒。方葯:清營湯或黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。神昏譫語者,加服安宮牛黃丸或紫雪丹;氣粗咳喘加生石膏、知母、貝母、桔梗、魚腥草、桑白皮、鮮蘆根;抽搐加羚羊角粉、鉤藤、石決明;腹脹便秘、噁心嘔吐加大黃、玄明粉、枳實、厚朴、大腹皮、木香;嘔血、便血加地榆炭、側柏炭、槐花炭、白芨、三七、藕節炭;尿少或尿閉加白茅根、車前子、淡竹葉、澤瀉;血尿加生地、大小薊、黃柏炭、琥珀等。
● 4)氣血兩虛證
● 證候:疾病後期,火毒漸退,低熱或不發熱,精神疲倦,氣短懶言,形體消瘦,面色無華,食欲不振,自汗、盜汗;創面肉芽舌淡,癒合遲緩;舌淡,苔薄白或薄黃,脈細弱。治法:補氣養血,兼清餘毒。方葯:托里消毒散或八珍湯加金銀花、黃芪。食欲不振加神曲、麥芽、雞內金、薏苡仁、砂仁。
● 5)脾虛陰傷證
● 證候:疾病後期。火毒已退,脾胃虛弱,陰津耗損。面色萎黃,納呆食少,腹脹便溏,口乾少津,或口舌生糜;舌暗紅而干,苔花剝或光滑無苔,脈細數。治法:補氣健脾,益胃養陰。方葯:益胃湯合參苓白朮散加減。
● (2)外治
● 1)清創術 嚴格遵守無菌操作,盡量清除創面感染。重症患者一般在冬眠下進行。併發休克者,待休克糾正後施行。清創前可先注射鎮靜止痛劑。修剪創面處毛髮和過長的指甲,然後用37度左右的消毒生理鹽水、1‰新潔爾滅或2‰黃柏液等沖洗創面,輕輕抹去沾附物,修去失去活力的表皮,剪開大水皰,直至創面清潔。創周皮膚用碘伏或1‰新潔爾滅消毒。清創后肌注破傷風抗毒素1500IU,重傷患者2周后再次注射1次。
● 2)初期 根據創面的大小、部位、深淺,選用不同方法。一般肢體部位及中小面積的燒傷創面多採用包紮療法;頭面、頸部、會陰部和大面積創面多採用暴露療法。
● 小面積Ⅰ、Ⅱ燒傷可外塗京萬紅燙傷藥膏、清涼膏、紫草膏等,暴露或包紮;或用地榆粉、大黃粉各等份,麻油調敷后包紮,隔日換藥1次。
● 較大面積的Ⅱ燒傷,皮膚無破損者,抽出皰內液體;水皰完整或水皰已破者,剪去破損外皮,外用濕潤燒傷膏;或用液體石蠟100ml加慶大黴素80萬U,調勻后外塗,每日數次。
● Ⅲ度燒傷可外塗碘伏,保持焦痂乾燥,防止感染。全身情況好者,於3~6天後分批多次切痂及植皮,或保痂開窗植皮;傷員情況及條件不允許切痂植皮時,可採用“蠶食脫痂”法,於傷后2~3周左右痂下自溶時,分批分區剪去痂皮並植皮;亦可外用水火燙傷膏、創灼膏等脫痂。
● 3)中期 創面感染者,可根據創面大小、感染性質(一般細菌感染、綠膿桿菌感染或真菌感染)的不同,採用不同的外用藥和方法。一般小面積感染創面可外用黃連膏、紅油膏、生肌玉紅膏外敷。亦可用綿白糖(量要大,因細菌在高滲環境下無法生存)加九一丹少許直接外用,每日包紮換藥1次;較大面積的感染創面滲液較多,可選用2%黃柏液濕敷;痂下積膿者,創面有綠色膿液,可用10%甲磺滅膿、1%慶大黴素紗布濕敷。
● 4)後期 腐脫新生時,用生肌白玉膏、生肌玉紅膏或生肌散外敷。
● 2.其他療法
● (1)現場急救
● 迅速消除致傷原因,脫離現場。
● (2)西醫治療原則
● 西醫治療輕度燒傷主要是處理創面和防止局部感染;對大面積重度燒傷,則採取局部治療和全身治療並重的原則。燒傷后著重防治低血容量休克,儘快給予輸液以恢復血容量,並給予營養支持,糾正酸鹼平衡和水電解質紊亂。合理應用抗生素防治感染,一般首選青霉素和第二代、第三代頭孢菌素等,或根據創面膿液細菌培養選用足量敏感的抗生素。對創面處理多採用暴露療法,局部應用抗菌藥物。Ⅲ度燒傷多採用切痂植皮術等治療。

預防


● 1.加強安全教育,正確使用易燃、易爆等危險物品。
● 2.在家庭或幼兒園,開水、熱粥、熱湯要放好,勿被小兒弄翻。
● 3.大面積燒傷患者住院后實施無菌隔離1~2周,病室要定時通風,保持乾燥,限制人員進出,接觸患者的敷料、被單、物品等注意滅菌。
● 4.精心護理,勤翻身,防止創面長期受壓,保持痂皮乾燥和完整。
● 5.鼓勵患者進食,可以綠豆湯、西瓜汁、水果露等代茶頻服;多食新鮮蔬菜、水果、蛋、肉類。禁忌辛辣、肥膩、魚腥之品。