家庭治療

家庭治療的歷史雖短，卻有漫長的過去。多年來，為保護醫患關係的隱秘性，治療者一直反對將患者的家人納入到治療之中。弗洛伊德流派的治療者將真實的家庭排除在治療之外，而試圖揭示無意識、具投射性的家庭特點。羅傑斯流派也遠離來訪者的家人，他們為來訪者提供了無條件的關注。醫院的精神病醫生也不鼓勵家人來訪，因為這些人可能會破壞醫院的良好氛圍。20年代50年代的一些集中性進展導致了一個新觀點的產生，即家庭是一個生動的系統，一個有機的整體。在精神病專科醫院觀察到，通常當病人的情況有所好轉時，家庭中的某個人則會出現問題，改變家庭可能是有效的途徑。這些觀察推動了家庭治療運動的開展，但由此所產生的興奮感使研究者的觀察結果與結論間的界限變得模糊。觀察的結果是精神分裂症行為與家庭相適應，結論則是家庭是導致精神分裂症的原因。家庭被看做“系統”的產物，而不是因居住在一起而分享共同特徵的個體特徵。因此，家庭系統這一新的名詞應運而生。家庭治療在醫院精神病學、小組動力學、人際精神病學、兒童指導運動以及精神分裂症研究的發展之下得以促進和發展。John Elderkin Bell、Don Jackson、Nathan Ackerman和Murray Bowen是最先開始實施家庭治療的，除此之外，Jay Haley、Virginia Satir、Carl Whitaker、Lyman Wynne、Ivan Boszormenyi-Nagy和Salvador Minuchin也是重要的先驅者。20世紀七八十年代是家庭治療的黃金時期。

家庭治療的基本前提是人是其所在環境的產物。個人與其家庭成員間的互相交往很大程度上影響他的行為。治療師試圖通過每周與來訪者談50分鐘來對其進行治療。這50分鐘的影響力會少於他們在這周剩餘的167小時中所接觸的人的影響力。所以，通常幫助人們解決問題的最有效方法就是會見他們和他們生活中的重要他人。

任何人際關係中，一個人的行為都與其他人的行為聯繫在一起的。人的行動，大多數是互動的一半。如果一個人改變了，關係就改變了——另一個人自然會受到影響。家庭治療師一旦聽到一個人抱怨另一個人時就要考慮到互補性。例如，丈夫經常抱怨妻子嘮叨。一個人被認為嘮叨，可能意味著長時間沒有人傾聽她所關心的事情。互補性意味著互相影響。適當互補能使夫婦劃分工作和相互支持。僵硬的互補限制個人充分發揮潛力，使關係僵化。

行動通過一系列遞推的迴路或不斷重複的循環而相互聯繫。這個理論認為，不要與家庭一起毫無結果地分析、搜尋到底是誰引發了什麼事情，問題是由一系列正在進行的行動與反饋維繫的。誰引發的，是無關緊要的。

Bowen認為，三個人組成的系統，是人類關係中變化最小的穩定團體。兩個人的系統是不穩定的，當兩個人的關係出現問題的時候，一方或者雙方將轉向其他人的同情或衝突將吸引第三方。比如夫妻有爭吵，有時無法解決，會抓一個孩子進來，把孩子牽扯進來。比如，丈夫工作忙，妻子會把快樂和注意力轉移到孩子身上。第三者並不是被動拉進來，而是自己會跑出來幫父母維持快樂家庭。一個人未能達到高度的自我分化，是因為他陷入了三角關係。三角關係導致家庭成員不能面對家庭的真正問題。如一家三口，兒子可能傾聽了夫妻雙方的抱怨，而與雙方都很好，但這對夫妻問題卻依然沒有得到真正解決。

是指家庭中能夠影響家庭成員相互交往的功能性結構。家庭由亞系統組成，亞系統可以按輩分、行為、共同興趣以及功能劃分，並由人際交往界線分割開。界線保護家庭及其亞系統的獨立性與自主性。例如，不許在晚飯時間打電話的規則就是一個界線，它保護家庭不受干擾。沒有受到界線充分保護的亞系統會限制人際交往技能的發展。如果孩子被允許可能隨便打斷父母的談話，輩分間的界線就被侵襲，夫妻關係就被父母角色所破壞。如果父母總介入孩子間的爭執，孩子就無法學會如何打贏自己的戰役。僵硬的界線可以培養自主，不利的一面是缺乏溫暖與感情。纏結的家長為孩子提供親密感，但過分親密會削弱主動性。

患者的癥狀對家庭有穩定的作用，把這種固有平衡的影響叫做癥狀的功能。在一片叫做《情緒障礙的孩子是家庭的替罪羊》的文章中，指出那些有情緒障礙的孩子毫無例外的都參與到父母緊張的關係中，父母的衝突轉移到他們的一個孩子身上，這樣他們就能夠保持一種穩定的關係。癥狀服務於功能的觀點已經被廣泛質疑，但在一些案例中還是值得考慮這種可能性的。比如母親的抑鬱或孩子拒絕上學都有可能被證明是保護家庭的功能。

是指家庭生活的不同階段，從與自己父母分離到結婚、生子、年齡越來越大、退休、直至最終死亡。包括離開家的單身青年人、相愛之人通過婚姻聯結形成家庭、第一個小孩的到來、家有青春期的孩子、孩子離家獨立生活、生命後期的家庭生活。生命周期就想一個校準的時鐘，到點時家庭的內在功能和發展任務就要做出相應的調整，否則就容易出現問題。比如離開家的單身青年人，要從經濟和情感上與原生家庭有較好的分化，需要建立親密的同伴關係，逐漸成為一個可以獨立生活的成熟的人。這時需要原生家庭和青年人都要能夠做出一些調整，家庭能夠給孩子一個適度空間，對孩子在家庭以外的發展給予一定的鼓勵和支持。

由Bowen首先提出，因此也被稱為Bowen理論。他傾向於把家庭當做一個系統理論去理解，而不是將其當做一套干預的方法。在他的理論中提出了六個重要概念：自我分化、三角關係、核心家庭情感程序、代際傳遞、情感隔離、社會情感過程。其中，“自我分化”是Bowen的核心理論，其功能就是個人處理壓力的能力，自主性和獨立性差的人往往都與家庭過分糾結，這樣很容易造成功能不良。“三角關係”是Bowen提出的另一個重要概念，他認為導致情感三角活動的主要因素是焦慮。焦慮的增加會使人們更加需要彼此情感而接近，當來年各個人之間出現問題是，被害人的感覺會促使個人去尋求其他人的同情，或者將第三方拉入衝突之中。第三方的捲入，可以將焦慮分散在三角關係中，從而得到緩解。Bowen的這個理論是對家庭治療的重要貢獻，也成為家庭治療的啟蒙性觀念。在家庭治療的先驅中，在Bowen的家庭治療師對精神分析原理的拓展，並為在家庭治療中研究人類行為和問題提供了更為廣泛的視野。

Minuchin於20世紀60年代早期開始他的家庭治療職業生涯。當時他發現有問題的家庭共有兩種模式：一些家庭纏結，處於混亂並且緊密的相互聯結；另一種家庭則脫離，孤立並看似無關。這兩種家庭類型都缺乏對權利的清晰界線，過於糾纏的父母過分捲入到他們的子女之間，由此喪失了父母的領導權和控制權。結構派家庭治療提供了這樣一個藍圖，並且提供了組織策略治療的基礎。結構派家庭治療有三個最基本的組成要素：結構、亞系統和界線。結構派家庭治療的技術主要包括兩個一般性的策略，首先治療者必須適應家庭以真正地‘加入’到家庭中。挑戰家庭所偏愛的關係模式往往會引發家庭的阻抗。相反的，若治療者開始理解並接受家庭，家庭更可能接受治療。一旦實現了最初加入家庭的目標，結構派治療者開始使用重新組織的策略。

這些積極的策略通過增強鬆散的界線以及放鬆僵硬的界線已達到打破功能不良的結構的目的。1981年，Minuchin搬到紐約並成立了當今非常著名的Minuchin家庭治療中心。另外對與結構派家庭治療還有一些簡單實用有效的技術值得介紹：模仿意指以效仿行為舉止、風格、情緒範圍或溝通內容等方式參與家庭的過程。治療師可能談到個人經驗。這些作法有時候是自發的，有時候是設計的；無論如何，他們通常具有增加治療師與家庭的關聯的措施。行動促發是指治療師將外在的家庭衝突帶入治療會談中，使得家庭成員可以展示其處理方法，治療師也可以觀察其過程，並且開始找出修正其互動和造成結構改變的方法。治療師使用這種技術主動地在治療時間內創造出使家庭成員表現出功能不良溝通的場景。

策略派治療幾十年中最深遠的影響來自於Milton Erickson，儘管這影響是在他去世后才產生的。在20世紀70年代中期到80年代中期，策略方法吸引了很多家庭治療師。原因之一是因為其將注重實務和以問題解決為中心，這不僅成為策略派魅力同時也成為其迷惑人的地方。Erickson的才能得到廣泛的讚美和模仿，然而非常遺憾的是很多治療者都沒能掌握可預見的治療原理，相反的，他們只是模仿Erickson‘非同一般的技術’。然而策略派治療表現出對來訪者的強烈控制，它從獨特的思維角度出發，表現出鮮明的創造性和操作性。與此同時策略的出現會掩蓋抵抗並且會激發家庭改變。90年代處於主導地位的治療方法提升了認知的地位。使認知的地位超出了行為，並且鼓勵治療師與來訪者進行協作，而不再是操控來訪者。這樣的變革是策略派治療逐漸退出了人們的視線。

經驗性家庭治療發端於心理學中的人本主義思潮，受表達性治療的啟發，強調了及時的、此時此地經驗的作用。家庭治療早期階段，從個體治療和團體治療中借用了一些技術，當時經驗性家庭治療是很流行的。它從格式塔治療和會心團體中借用了喚起技術如：角色扮演和情感對質，同時其他的表達性治療方法如：雕刻和家庭繪畫，對藝術和心理劇都產生了深刻的影響。在經驗性家庭治療的流派中，出現了兩位巨匠：Carl Whitaker 和Virginia Satir。Whitaker倡導了一種自由的、直覺的方法，目的是打破偽裝，解放自我，使每個家庭成員回歸真我。他首次把心理治療運用與家庭中，雖然他曾經被視為獨立的，他最中成為這個領域最傑出的治療師之一。打破舊習，雖然在當時被認為是不可容忍的，然而Whitaker依然因為他在家庭治療中的成就獲得尊重。Virginia Satir是家庭治療發展中的關鍵人物之一。她相信一種健康的家庭生活包括開放和共同分享感情、感受和愛。她也因為描述出家庭角色而著名，如“拯救者”和“安撫者”她認為家庭角色的功能是約束家庭中的關係。經驗性家庭治療建立於這樣的前提：家庭問題的產生原因和影響結果使情感的壓力。系統派家庭治療師從家庭交往模式的角度看癥狀行為的根源，這些交往模式被看成家庭成員各自的防禦投射的陰影下的結果。從這個角度出發，如果家庭成員最初能了解他們真是的感受---恐懼和焦慮，還有希望和願望，那麼在家庭嘗試一些積極的改變會更成功。因此經驗性家庭治療從內部入手，幫助個人表達他們真誠的情感，締造更加真實的家庭紐帶。

接受精神分析訓練的臨床醫生們是最早從事家庭治療的，但是當他們開始面對家庭，大多數還是運用系統理論中的深度心理學觀點。20世紀80年代中期，家庭治療師對心理動力學的興趣有一個復歸，主要是客體關係理論和自我心理學。精神分析治療的關鍵目的是幫助人們理解他們的基本動機，通過以健康的方式表達這些願望來解決衝突。弗洛伊德的理論強調性驅力和攻擊性衝動，自我心理學聚焦於被欣賞的渴望，客體關係治療師專心於對安全依戀關係的需要。但是他們有一個共同的信念，如果家庭中的個體理解並開始解決他們自己個人的衝突，就可以幫助配偶和家庭成員更好的相處。精神分析家庭治療師較少關注團體和他們的交往模式，更多關注個體和他們的感受。以探索這些感受為目的的精神分析理論幫助臨床醫生理解人們掙扎背後的基本問題。

家庭癥狀被看做是習得的反應、無意識的獲取和強化的結果。治療一般是限定時間的和癥狀聚焦的。應用於家庭的行為方法是基於社會學習理論，行為時由於其結果而習得和維持的，同時可以通過改變其結果而發生變化。對於社會學習理論的一個必須補充是，Thibaut和Kelley的社會交換理論，認為人們致力於使人際關係的“回報”最大化，同時使“代價”最小化。行為治療師集中於改變問題行為的結果，這既是該方法的優點同樣也有不足。通過出現的問題進行思考，行為學家已經足夠發展出一系列有效的技術。而另一方面，行為只是個體的一部分，而表現出的問題的人又只是家庭中的一部分。

如果未解決的衝突仍然讓他們感到困惑，僅僅讓他們作出改變是不夠的。行為學家很少對整個家庭進行治療。他們只注意目標行為所在的子系統。然而不幸的是，在治療中不包括或考慮整個家庭可能造成不良後果。而且，如果改變不是涉及整個家庭，那麼新行為不可能強化和維持下去。儘管存在這些不足，但行為家庭療法為兒童問題和有問題的婚姻提供了有效的技術。行為療法的最大優點是堅持進行觀察，並對其發生的改變進行測量。第二個進步是從減少或強化具體“標誌”行為逐漸發展到教授一般的問題解決、認知和溝通技巧。第三個進步是具有標準化的干預方案，以應付個體和家庭特定和不斷變化的需要。

我國家庭問題研究發現，家庭環境與兒童的學習障礙、自我意識、問題行為及個性之間相關，而父母的教養方式對子女的學業成就有影響。兒童的行為問題，如攻擊反抗、違紀越軌、焦慮抑鬱、孤獨退縮及各種身體不適等，可以預測青少年期與成人期的種種問題。研究還表明不良的家庭社會心理因素會增加患神經症危險性。父母不良的養育方式，如拒絕、偏愛及過度保護，易使子女患神經症。國外研究表明家庭治療針對各種精神疾病患者均有較好的療效，有助於協助家庭適應其發展歷程中的各種困難，恢復正常的家庭結構，提高各種精神疾患的生活質量。例如，一項對於精神分裂症患者的父母在對其語言及非語言行為的管理風格的研究表明：更多的父母有必要技巧地管理精神分裂症的患者，這對精神分裂症患者有良好的支持作用。另外有研究發現家庭合併抗精神病藥物治療精神分裂症優於單純用抗精神病藥物，並能矯正病人的某些病態人格。

系統家庭治療是最早傳入我國的，家庭治療師在與神經症家庭會談時，感受到一種來自於父親（母親）的強大力量，他（她）的價值觀成了家庭的強勢力量，並且往往符合社會當時的正麵價值。這種力量從正面看是家庭對自身命運的強烈關注，從負面看是一種強加於家人的“超價觀念”，使家庭內部瀰漫著的衝突和壓力，恰恰是促使孩子以“病”來使得家庭壓力移轉的動力所在。一旦癥狀出現，衝突會因家長的刻意控制有所減弱。

另外，還有不少治療師分別對其它精神疾病，如躁鬱症、婚姻問題、人格障礙、心理因素所致的生理障礙（攝食障礙、心因性嘔吐）、兒童期精神障礙（包括學習技能障礙、抽動障礙、品行障礙）等進行了家庭治療，均表明該項治療適用於中國，且效果良好。

1）家庭治療較多地用於青少年的行為問題，如學習問題、交友問題和神經症性的問題，進食障礙和心身疾病，青年夫妻的衝突等。

2）當家庭成員間有衝突，經過其他治療（個體治療）無效的，或是在個別治療中不能處理的個人衝突，或是家庭對個被治療起了阻礙作用，可以尋求家庭治療。

3）癥狀雖反應在某人身上反映的卻是家庭系統有問題、家庭過於忽視或過分焦慮患病成員的治療、家庭成員要求參與某個病人的治療、家庭中有一個反覆複發的精神心理疾病的患者、家庭中某人與他人交往有問題的時候，有必要考慮家庭治療。

4）在重性精神病發作期、偏執性人格障礙、性虐待等疾病病人中，先不考慮首選家庭治療。如果有其他肯定的精神病理問題，如心境障礙、精神分裂症等，家庭治療可作為輔助手段。