複合傷
複合傷
複合傷是兩種或兩種以上不同致傷因子同時或相繼作用於機體導致的損傷。複合傷可發生於各個年齡段。致傷因素主要包括火焰、沸水、射線、衝擊波、擠壓、激光、微波等。常引起疼痛、失血、失液、感染等。治療原則包括止血、鎮痛、包紮、骨折固定、治療血氣胸、抗休克、抗感染、防止窒息，預防呼吸衰竭、循環衰竭和多器官功能障礙綜合征。火焰、沸水、射線、衝擊波、擠壓、激光、微波等可造成多重危害。預后與複合傷的嚴重程度和就診時間相關。
● 急診科、普通外科
● 複合傷常見病因有熱能（火燒傷、沸水）、射線、機械力（衝擊波、高強度擠壓）及激光、微波、化學物中毒等。主要包括兩大類：放射複合傷和非放射複合傷。
● 複合傷的損傷因素複雜，損傷部位及情況多有不同，臨床表現也各不相同。
● 傷情輕重主要取決於輻射劑量：放燒沖複合傷時，其死亡率和活存時間雖也受燒傷和衝擊傷傷情程度的影響，但主要取決於核輻射的劑量。隨受照射劑量增大，傷情嚴重，死亡率升高，活存時間縮短。
● 病程經過具有放射病特徵：以放射損傷為主的放燒沖複合傷，其臨床經過及轉歸以放射損傷起主導作用，有明顯放射病特徵，有初期(休剋期)、假愈期(假緩期)、極期和恢復期的病程階段性，有造血功能障礙、感染、出血等特殊病變和臨床癥狀。
● 基本病程和整體的複合效應：放射複合傷時，假愈期比受同等劑量照射的單純放射病縮短，極期提早出現，但恢復期並不提前。病程中的極期延長。放射損傷的各種主要癥狀如出血、發熱等，在放射複合傷時比單純放射病時發生早、較嚴重，持續時間也較長。
● 主要病理環節的複合效應：
● ● 休克的發生率增加：在單純放射損傷時，早期休克比較少見。只有在受到很大劑量照射后，中樞神經系統和心血管系統的功能嚴重障礙，方可出現休克。而在放射複合傷時，休克發生率增加，程度加重。嚴重的休克常是放射複合傷早期死亡的重要原因之一。
● ● 感染髮生率高，出現早、程度重：感染在單純放射病、燒傷和衝擊傷中都比較突出，但複合傷時感染髮生更早、更多、更重。複合傷時發熱和感染灶開始時間均早於放射病。在極重度複合傷中，常見休克剛過，感染接踵而來，甚至休剋期和感染期重疊，發生早期敗血症。在實戰條件下，放射複合傷併發厭氧菌感染機會增多，傷情明顯加重，預后嚴重。
● ● 出血明顯：放射複合傷時，血小板數下降比單純放射病更快，也更低。在血小板數下降的同時，可見毛細管脆性增加和凝血障礙逐漸明顯。胃腸出血嚴重，胃腸黏膜常發生斑片狀出血。腸道有鉤蟲感染處出血更嚴重。滲出的血液積留在腸壁，並隨大便排出，形成血便，加重貧血。出血處黏膜常壞死，在此基礎上更易發生腸道感染。複合傷時，臨床出血綜合征一般也比單純放射病提早出現，且更嚴重。
● 重要臟器的複合效應：
● ● 胃腸系統損傷明顯：放射複合傷時，小腸黏膜上皮對射線十分敏感，很容易受到破壞。腸上皮壞死細胞清除遲緩。小腸腸壁血循環障礙，腸壁各層淤血水腫明顯。有時由於腸蠕動增強等原因，可併發腸套疊。腸套疊多發生於迴腸，一旦發生，將造成急性梗阻。在臨床上常表現出胃腸道功能紊亂。食慾減退、畏食、拒食、噁心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀出現早、且嚴重。腹瀉常為水樣便或血水樣便。
● ● 造血器官損傷加重：重度以上複合傷時，白細胞數傷后很快出現迅速下降，比單純放射病提早達最低值，最低值水平低、持續久。紅細胞數初期升高，後進行性降低，貧血程度較單傷重，恢復較慢。
● 對創傷癒合的影響：
● ● 放射複合傷時，燒傷和創傷局部改變的特點是:
● ● 炎症反應減弱，局部白細胞浸潤減少，外觀表現創面滲出減少、乾燥、色暗、傷口收縮不良，壞死組織脫落遲緩。
● ● 易併發感染，出血、組織壞死更加嚴重，甚至發生創面潰爛，壞死組織中可有大量細菌繁殖。
● ● 燒傷、創傷和骨折的癒合時間推遲，肉芽組織形成不良，脆弱、蒼白、易出血。骨折時骨痂形成慢，容易發生假關節。
● 燒傷常在整體傷情中起主導作用：以燒傷為主的複合傷，衝擊傷一般為輕度或中度。此類複合傷的臨床經過和轉歸主要取決於燒傷的嚴重程度。燒沖複合傷病程經歷休剋期、感染期和恢復期。主要臨床表現是休克、呼吸系統癥狀。局部創面和全身感染也較嚴重。重症以上常出現肝、腎功能障礙。
● 休克和感染問題
● ● 休克發生率高：重度以上燒沖複合傷傷員，在燒傷引起液體喪失和疼痛基礎上，又附加了衝擊傷所致的出血和疼痛，將使休克更容易發生，比單純燒傷時發生得早、且程度重。
● ● 感染髮生早、程度重：重度以上燒沖複合傷，傷后均有持續性發燒，全身感染嚴重，常出現繼發性休克。肺部受衝擊傷后，較易併發肺部感染，出現嚴重支氣管肺炎，成為這類傷員的致死原因。
● 燒傷創面問題
● ● 燒傷和外傷發生在同一部位時，局部反應常較單一傷更劇烈，血循環障礙嚴重，創面組織水腫顯著，持續時間也較長，局部組織壞死較重，併發症多，骨髓炎和氣性壞疽發生率較高，傷口癒合多較單純外傷延緩。
● 內臟損傷問題
● ● 心肺功能障礙：燒沖複合傷時，心肺損傷的發生率較高，較重傷情常伴心肺功能障礙。臨床上常出現胸悶、胸痛、心區不適、心律失常、咳嗽、泡沫痰、呼吸困難、缺氧紫紺，以至呼吸衰竭和心力衰竭等症象。
● ● 腎臟損傷:嚴重燒沖複合傷時，腎功能障礙十分突出。常出現少尿、血尿、無尿、血中非蛋白氮增高，發生腎衰。
● ● 造血功能變化：燒沖複合傷時，外周血白細胞變化隨傷情而不同。中、重度燒沖複合傷常先升高、後下降，后再升高。但嚴重傷情時，傷后白細胞可一直處於低下狀態。燒沖複合傷時，血紅蛋白值在休剋期一般均有所升高，而且比單純衝擊傷或單純燒傷更為顯著。隨著病程發展，血紅蛋白值持續下降，貧血也比較嚴重。
● 神經性毒劑：傷口染毒時沒有特殊感覺，傷口及周圍組織的改變也不十分明顯，但不久傷口局部可出現明顯肌顫，幾分鐘內出現中毒癥狀導致死亡。
● 糜爛性毒劑：染毒后傷口局部立即劇痛，10～20分鐘后傷口嚴重充血、出血和水腫。全身吸收中毒癥狀迅速而強烈，常出現嚴重的中樞神經系統癥狀、肺水腫和循環衰竭。毒劑有大蒜和天笆葵氣味等。
● 全身中毒劑：中毒后呈現呼吸困難，嚴重者呼吸衰竭，呼氣帶有苦杏仁味。
● 窒息性毒劑：有干稻草或生蘋果味，主要損害支氣管系統。染毒后，呈現咳嗽、胸悶、流淚，繼而發生中毒性肺水腫。
● 刺激性毒劑：染毒時表現流淚、噴嚏、胸悶、胸痛、牙痛、頭痛、皮膚損害等，嚴重者可發生肺水腫、煩躁、肌無力等。
● 累及不同器官和部位，可出現壓痛、意識障礙、呼吸衰竭、休克等不同表現。
● 實驗室檢查：放射複合傷時，白細胞計數明顯下降，輻射量越大，白細胞數下降越快；燒傷複合傷時，白細胞增多，血清穀草轉氨酶水平升高，其升高程度與燒傷程度呈正比。
● 心電圖：心率增快，P波高尖，ST段上升或下降，T波低平、倒置。
● X線、CT檢查：對診斷骨折、胸腹部衝擊傷、呼吸道燒傷和異物定位有價值。
● 肺分流量和血氣分析：肺部損傷時，肺分流量顯著升高，血氧分壓有明顯的變化。
● 超聲檢查：對肺部的衝擊傷和腹部的損傷有輔助診斷意義。
● 腦電圖：對顱腦損傷有幫助。
● 腰椎穿刺：對腦壓和腦脊液的檢查有一定意義。
● 患者有明確的受傷史和致傷因素，例如生產事故、交通事故、大量射線傷害、火災等。
● 外在傷口明顯，如燒傷。
● 有全身癥狀，如意識障礙、耳鳴、呼吸障礙、心功能衰竭等，基本可以明確診斷。
● 輔助檢查可以對複合傷進行證據支持。
● 複合傷需與多發傷、聯合傷等相鑒別。
● 多發傷：指同一致傷因素作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重創傷，或併發創傷性休克者。
● 聯合傷：多見於胸腹聯合傷，即穿透性或鈍性傷所致創傷性膈肌破裂。
● 治療原則包括止血、鎮痛、包紮、骨折固定、治療血氣胸、抗休克、抗感染、防止窒息，預防呼吸衰竭、循環衰竭和多器官功能障礙綜合征。
● 對有明確放射性致傷因素的患者要進行傷口清洗、去污、消毒等措施，對重度放射病患者應隔離保護。
● 對於燒傷複合傷患者應及早創面處理，防治肺損傷，補液、抗休克，抗感染，保護心腦、肺、腎功能。
● 化學性複合傷的處理原則是及時清除毒物，實施抗毒療法，保護重要器官功能，防止併發症。
● 火焰、沸水、射線、衝擊波、擠壓、激光、微波等可造成多重危害。
● 預后與複合傷的嚴重程度和就診時間相關。
● 加強安全意識。