開顱血腫清除術

1.病情分級　根據術前意識狀態和主要體征分為5級。Ⅰ級：神志基本清楚或嗜睡，可採用非手術治療，繼續觀察；Ⅱ級：神志朦朧或嗜睡，瞳孔等大，不同程度失語及偏癱，可先行非手術治療，如癥狀進展、惡化則手術；Ⅲ級：淺昏迷，瞳孔等大或輕度不等大，肢體不全或完全癱瘓，行手術治療；Ⅳ級：中度昏迷，患側瞳孔散大，對側肢體偏癱，急症手術，輔以外減壓；Ⅴ級：深昏迷，病側或雙側瞳孔散大，去腦強直，瀕死狀態，應放棄手術。

2.CT掃描結果（按出血部位及血腫量） ①殼核出血：是外科手術治療的主要對象，按多田提出的血腫量計算公式（T=π/6×L（長軸）×S（短軸）×Slice（層面厚度）]，血腫>50ml者積極手術，30～50ml者可選擇手術，30ml以內者非手術治療；②丘腦出血：以非手術治療為主，手術選擇要十分慎重。出血量在20ml以上，且破入腦室形成梗阻，病情進展不迅猛者，可選擇手術治療；③腦葉出血：超過50ml，或血腫累及或壓迫功能區者予以手術，該類型病人手術效果較好，往往可恢復工作；④小腦出血：為手術的絕對適應證，出血量在10ml左右即應手術；⑤腦橋出血：採用非手術治療；⑥血腫破入腦室且引起梗阻者應積極手術治療。

3.病人一般情況　年齡在60歲以下，血壓收縮壓在26.7kPa(200mmHg)以下，少有或無合併症，重要臟器無嚴重疾患者，可為手術選擇對象，應靈活掌握。但高齡也有手術成功者。

除上述條件外，對診斷不明、年輕病人出血部位表淺、CT掃描血腫呈混雜密度，不能除外腦血管畸形者，術前應先行腦血管造影，明確診斷後再行手術。

手術時機：凡具有手術適應證者，手術愈早愈好，一般在24～48小時內進行手術，盡量爭取超早期手術（發病後7小時內）。

除常規開顱術前準備及備血外，要圍繞高血壓合併症作必要的檢查，如心電圖、腎功能檢查等。

病人躁動或病情重危，術中有可能呼吸停止者，應行氣管插管全麻。術中麻醉要平衡，避免血壓增高或顱壓升高。

1.開顱　按照CT或其他檢查方法定位，作相應馬蹄形切口，作成形骨瓣，或咬除顱骨。前者顯露充分，後者快速，負擔較輕，術后自然形成外減壓。

2.切開皮層、清除血腫　典型的基底節外側型血腫手術，多採用顳上回或顳中回前中部入路。一般深入5cm即可達血腫腔。亦有分開外側裂，經島葉進入血腫者，此入路皮質損傷輕，但要避免損傷側裂血管。清除血腫後有時可見豆紋動脈仍有活動性出血，最好在手術顯微鏡下止血，只夾閉出血的分支血管，以保證其主幹不受損傷。深入5～7cm達血腫腔者多為基底節內側型血腫。手術中應儘可能不要損傷血腫壁，附著在血腫壁上的少量血塊不要強求清除。尤其在深部內側型血腫更要避免盲目用電凝止血。破入腦室的血腫應清除，但應採用額中回或頂葉入路，切開皮層，清除腦室內血腫后，再通過側腦室壁血腫穿破處清除腦內殘餘血腫，術後行腦室引流。

3.手術結束時應使血壓回升至原來水平，檢查止血是否徹底，根據術中顱內壓力情況決定是否行去骨片減壓。

4.關顱與縫合　同常規開顱術。

1.腦葉血腫開顱時，應在血腫最接近皮層的部位手術。

2.腦皮層切口以能滿足清除血腫為度，不可過多切開。

為保持呼吸道通暢，必要時作氣管切開；行抗腦水腫治療。