妊娠合併肝硬化
妊娠合併肝硬化
妊娠合併肝硬化是指孕婦合併慢性瀰漫性進行性肝臟疾病。較少見。肝硬化的常見病因為病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、藥物性中毒或化學毒物、膽汁淤積性、遺傳代謝性缺陷等。早期為肝功能代償期，此時癥狀較輕，可有乏力、食慾減退、腹脹不適等。之後可能出現肝功能失代償期，食慾減退是常見癥狀，有時伴噁心、嘔吐、體重減輕、疲倦乏力，上腹部疼痛或腹脹，牙齦、鼻出血或有嘔血與黑糞。有肝功能不全、凝血酶原延長或食管靜脈曲張的孕婦，應及早終止妊娠。繼續妊娠應注意預防併發症，分娩及產後應預防出血、感染。如單有食管靜脈曲張，患者又迫切希望妊娠，則先做門腔靜脈分流術后再妊娠，大多數能平穩地分娩。孕婦的併發症包括貧血、妊高征、產後出血、產後感染等。國外報道妊娠合併肝硬化患者孕婦併發症的發生率高達40%以上。病情輕、併發症少的患者預后較好，反之預后不良。
● 婦產科、消化科
● 常見病因包括病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、藥物或化學中毒等。
● 我國以病毒性肝炎為肝硬化的主要病因，乙型、丙型和丁型病毒性肝炎與肝硬化的關係密切。20世紀70年代后血吸蟲病肝硬化已少見。
● 心源性、膽汁性、自身免疫性、先天性代謝缺陷性肝硬化在我國十分罕見。
● 肝硬化病人多有慢性病毒性肝炎感染，尤其是有過活動性肝損害、慢性酒精中毒，每日攝入酒精80g或以上、營養不良、血吸蟲感染和長期服用對肝功能有損害的藥物等病史。
● 肝功能代償期：癥狀較輕，可有乏力、食慾減退、腹脹不適等，這些癥狀常在勞累時出現，經休息后緩解。體征不明顯，肝臟常腫大，部分患者有脾大，可出現蜘蛛痣和肝掌。
● 肝功能失代償期：食慾減退是常見癥狀，有時伴噁心、嘔吐、體重減輕、疲倦乏力，上腹部疼痛或腹脹，牙齦、鼻出血或有嘔血與黑糞。體格檢查可發現面色黝黑、消瘦枯萎、皮膚黏膜有紫斑或出血點、腹壁靜脈怒張、腹水、肝臟中等硬度、表面光滑，晚期病人肝臟縮小、堅硬，表面呈結節，脾大。
● 確診妊娠合併肝硬化需要相關輔助檢查。
● 血常規：程度不等的貧血，脾功能亢進時可伴有白細胞和血小板降低。
● 尿常規：代償期一般無變化，有黃疸時尿膽原和膽紅素增加，出現肝腎綜合征時有蛋白、管型和血尿等。
● 肝功能：代償期肝功能正常；失代償期肝功能異常，轉氨酶升高明顯，膽固醇降低，膽酸和鵝脫氧膽酸比例失調；血清白蛋白降低，球蛋白升高，白球比例失調；黃疸時血清總膽紅素和直接膽紅素均升高；晚期凝血功能障礙。
● 免疫學檢查：
● ● 細胞免疫降低，多數患者的CD3、CD4和CD8細胞降低；
● ● 體液免疫增加，IgG和IgA濃度均升高，一般以IgG升高為主；
● ● 有時可出現非特異性自身抗體；
● ● 病因為病毒性肝炎者，肝炎病毒的抗原和抗體陽性。
● B超：早期可見肝臟腫大，肝實質緻密，回聲增強、增粗。晚期肝臟縮小，表面結節狀，凹凸不平，常伴有腹水。
● 食管鋇餐X檢查：可以檢查因肝硬化引起靜脈曲張時的食管表現。
● CT和MRI：早期肝臟腫大，晚期肝左右比例失調，肝表面不規則；脾臟增大，腹水。
● 內鏡檢查：可直接見靜脈曲張，了解曲張程度和部位，若有出血可見出血點，並予以止血。
● 肝活組織檢查：肝穿刺活組織檢查不僅有確診價值，也可了解肝硬化的組織類型、肝細胞損害和結締組織形成的程度，有助於決定治療和判斷預后。
● 肝硬化病情隱匿，潛伏期3～5年或更長。因此及早診斷肝硬化十分重要。肝硬化的診斷主要依靠病史、臨床表現以及輔助檢查。
● 病史：肝硬化病人多有慢性病毒性肝炎感染，尤其是有過活動性肝損害、慢性酒精中毒。
● 臨床表現：開始肝功能代償期癥狀較輕，可有乏力、食慾減退、腹脹不適等，這些癥狀常在勞累時出現，經休息后緩解。如果為肝功能失代償期：食慾減退是常見癥狀，有時伴噁心、嘔吐、體重減輕、疲倦乏力，上腹部疼痛或腹脹，牙齦、鼻出血或有嘔血與黑糞。
● 輔助檢查：進行肝腎功、血常規、尿常規以及影像學等檢查。
● 肝臟腫大者應與慢性肝炎、原發性肝癌、華支睾吸蟲病等鑒別。
● 出現腹水者應與結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、營養不良性水腫、慢性腎炎等鑒別。
● 對膽汁性肝硬化應區別是肝內或肝外梗阻。
● 此外出現併發症時應與消化性潰瘍出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鑒別。
● 早期妊娠時是否繼續妊娠的原則：妊娠早期有肝功能不全、凝血酶原時間延長或食管靜脈曲張的孕婦，應及早終止妊娠。如單有食管靜脈曲張，患者又迫切希望妊娠，則先做門腔靜脈分流術后再妊娠，大多數能平穩地分娩。
● 決定繼續妊娠：
● 妊娠中晚期處理：產科、內科、外科共同管理。
● ● 飲食治療：應給予高維生素、適量蛋白和碳水化合物、低鹽、低脂肪、易消化的飲食。
● ● 注意休息，儘可能減少體能消耗。
● ● 保肝治療：主要為補充多種維生素及肌苷等，也可用丹參、黃芪等中藥以達活血化淤理氣功效。
● ● 腹水治療：大部分肝硬化合併妊娠孕婦，孕期都出現了程度不同的腹水，在給予限制水鈉、利尿及補充血漿白蛋白治療后，均可取得良好療效。
● ● 預防食管靜脈破裂：飯後不要立即仰卧，避免胃內容物反流。食物不應粗糙，服藥片應研碎。儘可能避免增加腹壓的動作，如咳嗽、屏氣等。妊娠期一旦發生食管靜脈破裂出血，應與內外科醫師一起，根據出血情況選用藥物止血、三腔管氣囊填塞術、食管鏡下局部靜脈注入硬化劑或緊急手術止血。
● 分娩方式
● ● 肝功能處於代償期無併發症的肝硬化孕婦，估計產程順利，可陰道試產，並做好輸血、補充凝血因子等改善凝血功能的治療。產前、產時、產後禁用止痛、鎮靜葯。產後繼續注意子宮收縮情況，使用對肝臟無損害的抗生素防感染。
● 有食管靜脈曲張的肝硬化孕婦，或有產科指征的應剖宮產終止妊娠。手術者應由有操作熟練和有經驗者擔任，儘可能減少出血及縮短手術時間。
● 產褥期注意休息及營養，隨訪肝功能，不要哺乳。
● 孕婦的併發症包括貧血、妊高征、產後出血、產後感染等。國外報道妊娠合併肝硬化患者孕婦併發症的發生率高達40%以上。
● 妊娠合併肝硬化患者妊高征的發病率增加。
● 由於肝硬化患者的凝血因子缺乏和宮縮乏力，產後出血的發生率升高。
● 肝硬化患者的抵抗力降低，以及低蛋白血症、貧血、以及產時疲勞等因素，產後感染的發生率升高。
● 病情輕、併發症少的患者預后較好，反之預后不良。
● 妊娠合併肝硬化的預防措施主要是針對原發疾病的預防，早期診斷與治療。
● 發現妊娠合併肝硬化應給予高維生素、適量蛋白和碳水化合物、低鹽低脂肪、易消化的飲食。
● 妊娠合併肝硬化盡量少吃或不吃油炸食品，勿食過熱及含粗纖維過多的食物，如芹菜、黃豆芽等。禁吃帶骨、刺及一切堅硬的食物，防止刺破食道血管而引起急性大出血。
