食管胃底靜脈曲張
食管胃底靜脈曲張
食管胃底靜脈曲張是常見的消化系統併發症。食管胃底靜脈曲張是肝硬化患者最常見的併發症，也是最嚴重的併發症之一，約50%的肝硬化門靜脈高壓患者會出現食管胃底靜脈曲張。當肝靜脈壓力梯度＞10mmHg時，門靜脈會形成側支循環來降低門脈壓力，，食管胃底靜脈曲張是主要的側支循環，由於食管和胃底靜脈叢管壁薄，周圍支撐組織少，該靜脈距門靜脈主幹最近，因此容易形成靜脈曲張。食管胃底靜脈曲張本身沒有癥狀，但容易發生破裂出血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者的主要癥狀是嘔血、黑便、頭暈、心率加快、黑矇、暈厥等。食管胃底靜脈曲張的治療主要是降低門靜脈壓力、預防出血和出血的治療。食管胃底靜脈曲張破裂出血是食管胃底靜脈曲張最嚴重的併發症，每年會有5%～15%食管胃底靜脈曲張者發生嚴重的食管胃底靜脈曲張破裂出血，一旦發生破裂出血，患者會因大量失血導致休克，危及生命。食管胃底靜脈曲張的預后與病因、肝臟儲備功能及出血次數等密切相關。病情較輕、積極接受出血預防治療者，預后一般良好。一旦出現食管胃底靜脈曲張破裂大出血，未接受預防治療者，病死率60%以上，預后差。
● 消化內科、普通外科、急診科
● 肝硬化所致門靜脈高壓是導致食管胃底靜脈曲張的主要原因。
● 主要原因
● ● 約50%的肝硬化門靜脈高壓者會出現食管胃底靜脈曲張。
● 其他原因
● ● 肝纖維化。
● ● 非肝性脾大，如戈謝病、熱帶性脾大、Banti綜合征。
● ● 肝動脈-門靜脈瘺。
● ● 門靜脈閉塞。
● ● 脾靜脈閉塞。
● ● 腫瘤壓迫。
● ● 縮窄性心包炎。
● 食管胃底靜脈曲張者本身沒有癥狀。一旦食管胃底靜脈曲張發生破裂出血，主要癥狀是嘔血、黑便、頭暈、心率加快、黑矇、暈厥。
● 破裂出血者的主要癥狀
● ● 嘔血
● ● 黑便
● ● 頭暈
● ● 心率加快
● ● 黑矇
● ● 暈厥
● 確診食管胃底靜脈曲張的檢查主要是內鏡檢查、超聲內鏡檢查和腹部增強CT。
● 內鏡檢查
● ● 內鏡檢查是診斷食管胃底靜脈曲張最可靠的方法。內鏡檢查可以清晰地觀察是否存在食管胃底靜脈曲張及嚴重程度。
● 超聲內鏡檢查
● ● 能根據食管、胃底黏膜或黏膜下層出現低回聲血管腔影的影像學特徵作出準確的靜脈曲張診斷，尤其適用於食管胃底靜脈曲張的診斷。
● 腹部增強CT檢查
● ● 腹部增強CT的門脈血管成像，不僅能顯示食管胃底靜脈曲張，也能顯示食管胃壁外的曲張血管，對門靜脈高壓的病因診斷也有一定幫助。
● 結合患者病史、癥狀、內鏡檢查、超聲內鏡檢查，醫生可以確診食管胃底靜脈曲張。
● 患者存在肝硬化、肝纖維化等肝臟疾病或非肝性脾大、心臟及血管病史。
● 食管胃底靜脈曲張者本身沒有癥狀。一旦發生破裂出血者，出現主要癥狀：
● ● 嘔血、黑便、頭暈、心率加快、黑朦、暈厥。
● 內鏡檢查符合2008年中國杭州《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》提出的中國食管胃底靜脈曲張分級標準：
● ● 輕度(G1)：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。
● ● 中度(G2)：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。
● ● 重度(G3)：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結節狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。
● 超聲內鏡檢查顯示特徵的低回聲血管腔影。
● 腹部增強CT檢查顯示食管胃底靜脈曲張，門靜脈增寬。
● 其他疾病如門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化併發上消化道潰瘍出血，以及口腔、鼻、呼吸道出血等會出現與食管胃底靜脈曲張破裂出血類似的癥狀。
● 醫生一般通過患者病史、體格檢查、內鏡檢查、超聲內鏡檢查、腹部增強CT檢查等排除其他疾病。
● 食管胃底靜脈曲張的主要治療方法是降低門靜脈壓力、預防出血和出血的治療。
● 輕度靜脈曲張
● ● 給予非選擇性β受體阻斷劑。1～2年複查1次胃鏡。
● 中、重度靜脈曲張。
● ● 出血風險不大者，可用非選擇性β受體阻斷劑。對有β受體阻斷劑禁忌證或不能耐受者，可行內鏡下套扎術。
● ● 出血風險較大者，可用非選擇性β受體阻斷劑或行內鏡下曲張靜脈套扎術預防首次靜脈曲張出血，也可行內鏡下硬化術注射治療。
● 液體復甦，主要是補液、輸血、止血、監測生命體征和尿量。
● 藥物治療
● ● 降低門靜脈壓力藥物是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選治療手段，包括血管升壓素和生長抑素，如垂體後葉素、血管升壓素、施他寧、奧曲肽等。
● ● H2受體阻斷劑和質子泵抑製劑可提高胃內pH值，有利於止血和預防再出血，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑、蘭索拉唑等。
● ● 抗生素可以減少再出血風險並降低感染率，提高生存率。
● 止血和防止再出血
● ● 藥物治療無效者可給予三腔雙囊管壓迫止血，挽救生命。
● ● 內鏡下曲張靜脈套扎術、內鏡下硬化劑注射治療可控制急性出血，防止再出血。
● ● 經頸靜脈肝內門-體分流術，適用於保守治療效果不佳，外科手術后再發靜脈曲張破裂出血，終末期肝病等待肝移植術期間靜脈曲張破裂出血等待處理者。
● ● 手術治療適用於藥物或內鏡不能控制出血或出血停止后24小時內複發出血時，手術治療可能挽救Child-Pugh A級患者的生命。
● 急性出血停止后，需給予患者二級預防，可減少再次出血和死亡風險。
● 非選擇性β受體阻斷劑。
● 內鏡下曲張靜脈套扎術。
● 內鏡下硬化劑或組織膠注射治療。
● 藥物聯合內鏡治療。
● 經頸靜脈肝內門-體分流術。
● 食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓者嚴重的併發症，每年會有5%～15%食管胃底靜脈曲張者發生嚴重的食管胃底靜脈曲張破裂出血。
● 一旦發生破裂出血，患者會因大量失血導致休克，危及生命。
● 食管胃底靜脈曲張的治療效果與病因、肝臟儲備功能及出血次數等密切相關。病情較輕、積極接受預防出血治療者，預后一般良好。一旦出現食管胃底靜脈曲張破裂大出血，病死率達60%以上，預后差。
● 食管胃底靜脈曲張的預防是以積極治療原發病為主，如積極治療病毒性肝炎、戒酒、控制肝硬化病情進展等。
● 一旦發現肝硬化，立即進行胃鏡篩查。
● 調整飲食結構，需清淡飲食，避免辛辣刺激生硬食物，切忌飲酒。
● 對於已患有食管胃底靜脈曲張者，需根據食管胃底靜脈曲張分級標準，積極接受一級預防和二級預防。
● [1] 潘國宗。中華醫學百科全書臨床醫學消化病學。北京：中國協和醫科大學出版社,2015.
● [2] 林果為，王吉耀，葛均波。實用內科學 第15版 下冊。第15版。北京：人民衛生出版社,2017.