急性腎損傷
急性腎損傷
急性腎損傷是一種常見的由多種病因引起的腎功能快速下降的腎臟疾病。可發生於既往無腎臟病者，也可發生在原有慢性腎臟病的基礎上。急性腎損傷病因多樣，常見病因包括有效血容量減少、尿路梗阻、腎臟自身病變等導致腎功能快速下降。典型病程為早期患者在低血壓、缺血、膿毒血症和腎毒素等危險因素的影響下，腎臟可能受到損傷，如早期不干預，疾病可進展至少尿階段，隨著腎功能減退而且還會影響到其它系統，可表現為噁心嘔吐、腹痛腹脹、呼吸困難、意識障礙等。此後疾病進入多尿期，持續1～3周，繼而逐漸恢復。早期診斷，及時干預可最大限度的減輕腎損傷，促進腎功能恢復。預后與病因及併發症的嚴重程度有關。
● 腎內科
● 急性腎損傷病因多樣，根據病因發生的解剖部位不同可分為三大類：腎前性、腎性和腎后性。
● 腎前性
● ● 腎前性急性腎損傷最常見，是因腎臟血流灌注不足所致，引起灌注不足的原因包括有效血容量不足、心排量降低、全身血管擴張、腎動脈收縮、腎自主調節反應受損。
● 腎性
● ● 包括腎實質、腎血管、腎間質疾病，腎小管性急性腎損傷最常見，大多可發生在老年、糖尿病等多種易患因素基礎之上，從而造成腎臟的中毒性損害。
● 腎后性
● ● 大多因尿路梗阻所致。
● 存在低血壓、缺血等使腎血流灌注不足的誘因，如外傷大失血、心臟疾病等，以及具有易患因素的人群包括老年人、糖尿病患者等食用具有腎毒性的藥物或食物。
● 短時間內，出現最典型的臨床表現少尿，隨著腎功能的減退可影響到其它系統，包括消化系統的表現：食慾減退、噁心嘔吐、腹脹腹瀉。呼吸系統：可有呼吸困難、咳嗽、憋氣。以及心律失常，意識障礙，躁動，易出血等其它系統的表現。
● 一般檢查包括血、尿常規用來檢測電解質、蛋白含量等。
● 影像學包括尿路超聲，對排除尿路梗阻很有幫助。CT、核磁或放射性核素檢查對發現血管病變有幫助，但要明確診斷仍需行腎血管造影。
● 腎活檢是重要的診斷手段，在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原時可做活檢。活檢結果可確定包括急性腎小球腎炎、系統性血管炎、急進性腎炎及急性間質性腎炎等腎臟疾病。
● 根據原發病因，腎功能急性進行性減退，結合相應臨床表現和實驗室檢查可確診。
● 原發病因：可有因血容量不足、心排量降低、全身血管擴張等導致腎臟血流灌注不足，或腎臟的中毒性損害及尿路梗阻等。
● 腎功能在48小時內突然減退，可表現為高鉀血症、低鈉血症、代謝性酸中毒、血肌酐尿素氮進行性升高、尿比重降低且固定、尿滲透壓降低、尿鈉增高等。
● 影像學檢查尿路超聲，對排除尿路梗阻很有幫助，以及目前一些新型腎小管上皮細胞損傷標記物有助於急性腎損傷的早期診斷。
● 需要和慢性腎臟病基礎上的急性腎損傷相鑒別，一般存在慢性腎臟病的病史以及存在老年、糖尿病、高血壓等慢性腎損傷的易患因素。
● 去除病因：停用可能具有腎毒性、導致過敏和影響腎臟血流動力學的藥物，控制感染，改善心功能等。
● 維持水、電解質和酸鹼平衡，保證營養，糾正高血壓和心力衰竭。
● 嚴重水、電解質紊亂，酸鹼平衡失調，難治性高血壓及充血性心力衰竭等需要早期透析介入。
● 部分急性腎損傷患者經治療后，腎功能也不能完全恢復。
● 常合併多臟器功能障礙或衰竭，如導致心率衰竭、意識障礙、抽搐、昏迷、急性肺水腫等嚴重併發症。
● 急性腎損傷因其病因、治療時機不同預后不盡相同。部分可痊癒，亦可進展為慢性腎臟疾病，或進展為終末期腎病，醫院內獲得性急性腎損傷仍有較高的病死率。老人、慢性腎臟疾病患者、重症監護室治療患者及糖尿病患者是急性腎損傷進展為終末期腎病的高危群體。
● 積極治療原發病，及時發現導致腎臟損傷的危險因素並加以去除，是防止急性腎損傷的關鍵。
● 在老年、糖尿病、原有慢性腎損傷及危重病患者，尤其注意避免腎毒性藥物、造影劑、腎血管收縮藥物的應用及避免腎缺血和血容量減少。
● [1] 葛均波，徐永健，王辰。內科學。第9版。北京：人民衛生出版社，2018.
