腹膜透析置管術
腹膜透析置管術
腹膜透析置管術是選擇最適當的腹膜透析置管點，準確將導管腹腔段末端置於膀胱直腸窩或子宮直腸窩的技術。置管目的是建立腹膜透析液進出腹腔的通路。建立通暢的腹膜透析通路是進行腹透的首要條件，也是關鍵的一步。腹膜透析置管術是選擇最適當的腹膜透析置管點，準確將導管腹腔段末端置於膀胱直腸窩或子宮直腸窩的技術。置管目的是建立腹膜透析液進出腹腔的通路。建立通暢的腹膜透析通路是進行腹透的首要條件，也是關鍵的一步。
● 1.患者評估。了解患者腹部情況，既往手術史，評估手術適應證及手術風險。
● 2.向患者及家屬介紹手術過程及注意事項，取得患者及家屬的理解與配合，並簽署知情同意書。
● 3.檢查患者有無出血傾向。包括血小板計數、凝血酶原時間、凝血酶原時間國際標準化比值、活化部分凝血酶原時間等。
● 4.注意腹部皮膚的清潔衛生，術前按下腹部手術常規備皮。
● 5.根據體表定位方法，用標記筆標記皮膚切口及導管出口位置。
● 6.準備腹膜透析導管。通常根據患者身高、腹腔容積大小選擇不同規格的腹膜透析導管。
● 7.術前囑患者排空大小便，便秘者需做灌腸等通便處理。
● 8.若採用全麻或硬膜外麻醉，術前需禁食8h。
● 8.術前用藥。術前1h預防性使用抗生素；有高血壓者應常規降壓治療；精神過度緊張者可酌情使用鎮靜藥物。
● 1.急、慢性腎衰竭，多發性骨髓瘤、澱粉樣變所致的腎衰竭。
● 2.適用於有嚴重高血壓及冠心病患者、老年人、血管通道建立困難者、小兒家庭透析。
● 3.急性藥物或毒物中毒。
● 4.自身免疫性疾病所致的腎衰竭。
● 5.其他疾病，如頑固性充血性心力衰竭。
● 1.絕對禁忌證
● （1）腹壁廣泛感染、嚴重燒傷無法插管及其他皮膚病。
● （2）腹腔感染或腫瘤等所致腹膜廣泛粘連或纖維化。
● 2.相對禁忌證
● （1）腹腔有局限性炎性病灶，腹膜透析可使炎症擴散。
● （2）腹部手術3天內，腹腔置有外科引流管。
● （3）晚期妊娠、巨大多囊腎及腹腔內巨大腫瘤的患者。
● （4）腸梗阻、腹部疝未修補和椎間盤疾病。
● （5）橫隔有裂孔的患者。
● （6）精神疾病等不能配合者。
● 目前最常用的手術方法是外科切開法，以下為外科切開法導管置入要點。
● 1.定位：入口的選擇應使患者舒適並便於操作。切口應選旁正中，以恥骨聯合作為標誌，水平向上8~9 cm確定為植管點，用標誌筆在離腹正中線左旁開2 cm處標誌切口位置。
● 2.按腹部手術常規進行消毒、鋪無菌手術單。如估計患者有腹水，可連接吸引器。
● 3.用1％利多卡因或普魯卡因於皮膚切口處行局部浸潤麻醉。部分患者可根據病情選擇硬膜外或全身麻醉。
● 4.在標記的皮膚切口處做長3~5cm的皮膚切口，肥胖患者可略長。鈍性分離皮下組織直至腹直肌前鞘。
● 5.在腹直肌前鞘做縱行小切口，剪開2~4cm，隨後鈍性分離腹直肌直至腹膜。
● 6.術者和助手提起腹膜，確認未鉗夾腸管后，在腹膜上切開0.5 cm小口子，用紋氏鉗夾住小孔邊緣，並用小圓針4號雙線，在距腹膜切口約1 cm處行荷包縫合，暫不結紮，兩針的距離約0.5cm。
● 7.將腹膜透析管浸泡於肝素生理鹽水中數分鐘，擠出袖套內氣泡。先用石蠟油塗抹在導引金屬線上，然後將導引金屬線插入導管中，緊貼腹壁慢慢將導管放在臟層和壁層腹膜間並指向道格拉斯窩。此時操作者感覺有落空感，患者有尿意感，說明導管腹腔部已到膀胱直腸窩或膀胱子宮窩，拔出導管導引金屬線。
● 8.用手固定深滌綸套以免導管脫出。若患者無腹水，嚮導管內注入肝素生理鹽水，如果肝素鹽水從導管內呈線狀流出，且流出量大於流入量的2/3時，說明導管位置較好，可將荷包結紮封閉腹膜。
● 9.觀察腹透液進出是否通暢、無滲漏，清潔傷口后，間斷縫合腹直肌前鞘。深層滌綸置於腹膜外、腹直肌鞘內或下方。
● 10.測量淺滌綸套在皮膚隧道出口處的距離，淺滌綸套應置於深皮下，距出口2cm。沿導管皮下隧道作局部麻醉，用隧道針牽引導管在側腹壁皮下引出腹透管，導管出口方向向下。清洗傷口后縫合皮下組織與皮膚。對合皮膚切口，連接上腹膜透析外管系統。
● 11.用無菌紗布包紮傷口及腹膜透析外管。
● 1.體表置管點應避開腹壁的大血管，避免出血。置管點首選左半腹部，由於右側腹有闌尾，一旦闌尾有炎症，則大網膜包裹的機會多；另外右側有升結腸，其蠕動方向朝上，易引起導管引流不暢。
● 2.導管的第一袖套最好置於腹壁肌肉內，確保導管固定和組織迅速長入袖套內。
● 3.應避免隧道口的方向朝上。
● 4.應將腹透導管末端置於骨盆內。
● 1.術后立即給予腹透液沖洗腹腔，即進即出。若透出液紅色等，由醫生決定是否使用肝素。
● 2.手術后，給予立止血靜脈注射。
● 3.術后第1天囑患者絕對卧床休息，避免用力咳嗽及排大小便。術后第2天可床邊活動，術后3天鼓勵患者下床活動；特殊患者傷口癒合緩慢，可延遲下床活動時間；保持大便通暢。
● 4.手術傷口每日換藥，當出血、滲液較多時需隨時換藥，術后7天可拆線，糖尿病、營養不良的患者延長拆線時間。
● 5.隧道口處理：以隧道口為中心，用無菌生理鹽水清洗隧道口及1cm內的皮膚，用碘伏消毒1 cm以外的皮膚，由中心至四周，然後用清潔敷料覆蓋。隧道口敷料清潔時，盡量不要換藥，可3天後再給予換藥。當敷料有滲血、滲液時應及時更換。發生隧道口紅腫時，可用聚維酮碘紗布濕敷，或以莫匹羅星軟膏塗於隧道口。應用膠布固定外接短管，避免牽拉短管引起隧道口損傷。