腹腔鏡探查術

腹腔鏡手術就是我們老百姓常說的“打孔”手術。其實腹腔鏡不光是用來手術的。腹腔鏡在外科領域同時具備以下三個特點為：即可以用腹腔鏡來診斷、治療同時還有微創的特點。腹腔鏡幾乎無孔不入，95%以上的腹部及盆腔各臟器的手術幾乎均可以在腹腔鏡下完成。腹腔鏡將外科醫生的視線在不用打開腹腔的情況下延伸至腹腔內，腹腔鏡下可以清晰放大腹腔內各個臟器，其表面發生的各種病變均可以清晰可見，並通過電腦保存所見的影像。下面重點介紹腹腔鏡在腹部外科和婦科領域疾病的診斷作用。

探討腹腔鏡在不明原因急腹症中的臨床應用價值。方法：對16例不明原因急腹症患者採用腹腔鏡探查並進行診治，回顧分析其臨床資料。結果：所有病例全部確診病因，15例在腹腔鏡下完成手術，1例中轉開腹，無手術死亡。術后無傷口感染及其他併發症發生。結論：腹腔鏡技術在急腹症診斷及治療中具有安全、可靠、微創的特點，尤其在鑒別診斷中具有很高的價值。

所有患者均施行靜脈複合全身麻醉，氣管插管。在臍下作一長約10mm觀察孔，建氣腹，壓力為12～14mm Hg。經鞘置入腹腔鏡進行探查，根據病變性質及部位另做2～3孔作為手術操作孔。首先明確診斷，需要手術治療者，採用何種手術方式應根據病變情況和手術者掌握的腹腔鏡技術進行選擇，腹腔鏡下不能完成手術時及中轉為開腹

腹腔鏡下見大網膜包裹膽囊，分離粘連后見膽囊充血水腫明顯，部分膽囊壁壞疽，周圍較多炎性滲出。鈍銳結合分離膽囊三角，鈦夾夾閉膽囊管，應用超聲刀順逆結合切除膽囊，膽囊床電凝后噴塗生物蛋白膠。Winslow′s孔放置硅膠引流管。

於臍部作觀察孔，臍恥中點及麥氏點作操作孔，無損傷鉗提起闌尾尖端，超聲刀遊離闌尾系膜，可吸收夾夾閉闌尾根部后切斷，電灼殘端，不做荷包縫合，沖洗後放置1 根多孔引流管。

腹腔鏡下探查見病因均為小腸系帶壓迫及粘連。根據腸粘連部位選擇2～3個操作孔。以超聲刀或剪刀於遠離腸管側分離粘連，切斷壓迫系帶，並於原粘連處噴塗生物蛋白膠以防再粘連。

常規置胃管引流減壓，找到穿孔部位，1號可吸收線全層縫合2～3針。加蓋大網膜固定，徹底沖洗腹腔，吸凈沖洗液，Winslow′s孔及盆腔置管引流。

盆腔炎處理切口同急性闌尾炎，生理鹽水反覆沖洗並吸盡后，將橡皮引流管置於盆腔。卵巢囊腫破裂請婦科醫師處理，在腹腔鏡下行卵巢囊腫剝出術，徹底沖洗腹腔，吸凈沖洗液，於盆腔置管引流。

在調研結果中，瑞安華東醫院的16例全部術中明確診斷，其中急性膽囊炎3例，急性闌尾炎5例，胃十二指腸潰瘍穿孔3例，粘連性腸梗阻2例，盆腔炎2 例，卵巢囊腫破裂1例。15例（93.75%）在腹腔鏡下完成手術，1例（6.25%）因膽囊三角水腫明顯且與周圍組織粘連嚴重、膽囊三角解剖關係不清，中轉開腹切除膽囊。12例在腹腔鏡下分別行膽囊切除術、闌尾切除術、胃十二指腸潰瘍穿孔修補術。2例盆腔炎在腹腔鏡下予生理鹽水及0.5%滅滴靈沖洗腹腔。1例卵巢囊腫破裂由婦科醫師行腹腔鏡下卵巢囊腫剝出術。4例術后72h內使用抗生素。本組腹腔鏡手術成功15例，手術時間45～170min，平均65min；術中出血量30～150ml，平均67ml；術后住院3～7d，平均4.2d出院。開腹手術1例，手術時間100min，術中出血量180ml，術后住院7d。16 例術后無傷口感染及其他併發症發生。全部病例治癒。

確診率高，診治同時進行 對於急腹症的診斷有時較為複雜困難，一般是對病因、癥狀、體格檢查和實驗室檢查以及特殊檢查如穿刺、造影、超聲等進行綜合分析後作出診斷。而這些檢查多在腹腔外進行，因此部分病例最終還是通過剖腹探查最後確診。自1975年首次用腹腔鏡診斷急腹症以來，將檢查接觸面深入到腹腔內，直達病灶表面，通過電視熒屏清楚看到病灶的外觀，所以確診率大大提高，本組鏡檢確診率100%。腹腔鏡對急腹症的治療也是安全有效的。對急性闌尾炎、膽囊穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸粘連鏡下均可同時進行腹腔鏡治療，併發症發生率低於開腹手術，且腸粘連松解療效滿意。

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,LC）作為膽囊切除的金標準已得到公認，急性膽囊炎曾被認為是相對禁忌證。隨著腹腔鏡技術的成熟及操作者技術的提高，適應證相應放寬，急性膽囊炎同樣可用腹腔鏡治療。膽絞痛發作時間短行急診LC術，膽囊僅輕微充血水腫，膽囊周圍結構清晰，即使粘連亦限於漿液性或反應性組織堆積，特別是Calot三角區內沒有水腫或水腫輕微，解剖容易，但超過3d者，常因Calot三角嚴重充血水腫，不易解剖，稍加分離常導致滲血不止，影響手術野，腹腔鏡下難以處理時，應果斷中轉開腹手術。

腹腔鏡檢查創傷小，除晚期衰竭明顯的患者外，絕大多數均能耐受。檢查時能直視整個腹腔臟器、腹膜、網膜和腸系膜，尤其是能在直視下選擇病灶明顯的部位行活檢是其最大的優點，還可在腹腔鏡下進行適當的外科治療。但我們也發現腹腔鏡下難辨病灶的性質，在胃十二指腸潰瘍穿孔周圍組織取活檢時應多部位和儘可能取大塊組織，提高陽性率。取組織時盡量不用電凝，防止組織碳化影響診斷率。

雖然診斷性腹腔鏡併發症較少，但仍有報道，其中較為嚴重的是腸穿孔及出血。Kirshtein等主張對腹脹明顯的病例，應用開放人工氣腹法，即以開放性入路建立第一孔以防臟器損傷，但我們認為開放入路易造成Trocar孔周邊漏氣，氣腹效果不佳，另外，開放入路也具有盲目性。我們體會，通過術前B超或CT檢查判定腹腔粘連情況，並選好穿刺點，盲穿是很安全的。本組採用上述方法盲穿所有病例，無併發症發生。