頑固性高血壓

● 心血管內科

● 高齡、女性、非洲裔美國人、左心室肥厚、基線收縮壓水平高以及頑固性高血壓家族史都是頑固性高血壓的易患因素，此外，多種因素都可以促進頑固性高血壓的發生，一般從以下幾個方面尋找原因。

● 如肥胖、糖尿病、過量飲酒、吸煙、鹽攝入量過多導致容量負荷增加、持續精神緊張和活動量不足等。

● 非甾體抗炎葯、腎上腺類固醇類激素、擬交感神經藥物、口服避孕藥、治療感冒的藥物、促紅細胞生成素以及中藥甘草、麻黃等。

● 慢性疼痛或長期焦慮等疾病。

● 排除上述因素后需啟動繼發性高血壓的篩查，如主動脈縮窄、腎實質疾病、腎動脈疾病、腎上腺皮質腫瘤、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多症和阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等。

● 頑固性高血壓患者在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯合的3種降壓藥物（包括利尿葯）后，血壓仍然在目標水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達標。高血壓發作時可出現頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等。

● 確診頑固性高血壓需要進行診室血壓、24小時動態血壓及其他相關檢查，如腎臟和腎血管檢查、腦部磁共振成像檢查等。

● 需排除假性頑固性高血壓后診斷本病。

● 診斷頑固性高血壓必須首先排除假性頑固性高血壓，如血壓測量技術誤差（如測量時姿勢不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）、單純性診室（白大衣）高血壓、患者對處方降壓藥物依從性不佳等因素所致血壓不達標為假性頑固性高血壓。

● 依據高血壓癥狀，結合體檢的血壓值及磁共振成像檢查進行診斷。

● 本病需要與假性頑固性高血壓等疾病進行鑒別。

● 如果在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯合的3種降壓藥物（包括利尿葯）后，血壓仍然在目標水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達標，應及時到醫院就診。

● 醫生通過測量診室血壓、體格檢查等可以做出診斷和鑒別診斷。

● 需積極查找病因，予以擴血管、利尿等藥物聯合治療。

● 減少鈉鹽攝入：每天＜5g鹽。具體措施包括：

● ● 儘可能減少烹調用鹽，建議使用可定量的鹽勺；

● ● 減少味精、醬油等含鈉鹽的調味品用量；

● ● 少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如鹹菜、火腿、香腸以及各類炒貨；

● ● 增加蔬菜和水果的攝入量；

● ● 腎功能良好者，使用含鉀的烹調用鹽。

● 控制體重：衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是BMI［計算公式為體質量（kg）/身高²（m²）］和腰圍。BMI通常反映全身肥胖程度，腰圍主要反映中心性肥胖的程度。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。在飲食方面要遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物（高脂肪食物、含糖飲料及酒類等）的攝入，適當控制主食（糖類）用量。提倡規律的、中等強度的有氧運動是控制體重的有效方法。減重的速度因人而異，通常以每周減重0.5～1.0kg為宜。對於非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應在醫生指導下，使用減肥藥物控制體重。

● 合理膳食，營養均衡：

● ● 食用油，包括植物油（素油）每人＜25g/d；

● ● 少吃或不吃肥肉和動物內臟；

● ● 其他動物性食品也不應超過50～100g/d；

● ● 多吃蔬菜，400～500g/d，水果100g/d；

● ● 每人每周可吃蛋類5個；

● ● 適量豆製品或魚類，奶類250g/d。

● 戒煙：吸煙是一種不健康生活方式，是心血管病和癌症的主要危險因素之一。被動吸煙也會增加心血管疾病危險。吸煙可導致血管內皮損害，明顯增加高血壓患者發生動脈粥樣硬化性疾病的風險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。

● 限制飲酒：長期大量飲酒可導致血壓升高，限制飲酒量則可明顯降低高血壓的發病風險。

● 體育運動：一般的體力活動可增加能量消耗，對健康十分有益。定期的體育鍛煉可降低血壓、改善糖代謝。因此，建議每天進行適當的體力活動（每天30分鐘左右）；每周應有3次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性划船等。

● 減輕精神壓力，保持心理平衡：心理或精神壓力引起心理應激（反應），即人體對環境中心理和生理因素的刺激作出的反應。長期、過度的心理反應，尤其是負性的心理反應會明顯增加心血管風險。精神壓力增加主要包括工作過度勞累和生活壓力太大以及神經心理疾病，包括抑鬱症、焦慮症、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特徵的性格）、社會孤立和缺乏社會支持等。應採取各種措施，幫助患者預防和緩解精神壓力、糾正和治療神經心理疾病，必要時尋求專業心理輔導或治療。

● 採用多學科團隊合作改善治療效果：包括醫生、護士、藥劑師、營養師、心理學家等，掌握正確的血壓測量方法以及要熟悉各種降壓藥的性質、用法、副作用、種類、價格以及治療的個體化等。藥物用量與療程要足夠，不要輕易下“頑固性高血壓”的結論。

● 健康教育：做好健康教育，提高患者的服藥依從性，進而改善降壓療效。

● 聯合方案：選用恰當、合理的聯合用藥方案。

● ● 採用3種葯的方案例如：

● ● 血管緊張素轉化酶抑製藥（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）＋鈣拮抗藥＋噻嗪類利尿葯。

● ● 擴血管葯、減慢心率葯和利尿葯組成的3葯聯合方案，能夠針對血壓升高的多種機制，體現均衡、有效的降壓特點，往往可以奏效。慢性腎病患者選用袢利尿葯。

● ● 降壓仍不能達標者可加用醛固酮受體拮抗藥螺內酯、β受體阻滯葯（包括α受體和β受體雙阻滯的藥物）、中樞作用的α受體阻滯葯或交感神經抑製藥、血管擴張葯。

● ● 調整服藥時間應降低夜間高血壓。

● ● 調整聯合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴密觀察下停用現有降壓藥，重啟另一套治療方案。

● 去除病因：是最根本的治療。即使某些患者通過系統檢查已排除了繼發性高血壓，但當發生頑固性高血壓時，也應重新檢查及評估。

● 特殊情況的處理：一些特殊情況應做針對性處理，比如合併阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征時，降壓藥物的使用應按24小時動態血壓監測結果來調整用藥時間，一般在黃昏時服用中長效降壓藥較好。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃體腫大患者可手術治療，原因暫不明者夜間入睡后持續氣道正壓通氣治療會有一定療效。如合併原發性醛固酮增多症，腎上腺瘤引起者，多單側發病，手術切除有效。

● 導致心、腦、腎等靶器官損害，出現心力衰竭、腦卒中、腎功能不全，嚴重者危及生命。

● 頑固性高血壓的預后較差，易導致心臟、腦、腎等靶器官損害，心腦血管事件發生率高。合理聯合、足劑量用藥，實現降壓達標將會改善預后。

● 保持良好的心理狀態，消除緊張和壓抑。

● 適當休息，保證睡眠，安排合適的運動，如癥狀較多或有併發症時應卧床休息。

● 對情緒易激動的患者，減少不良刺激，盡量保證在安靜舒適的環境中生活。

● 遵醫囑堅持服藥，學會自我觀察及護理，出現不適癥狀立即就診。

● 合理飲食，注意營養搭配，保證低脂、低鈉、高維生素飲食攝入，戒煙、限酒。