藥物過敏反應

藥物經口服、注射、灌腸其他或途徑進入機體，引起一種特殊的全身性反應，有的在皮膚表現有各種皮疹，叫做藥物性皮炎或葯疹；有的僅表現為內臟損害；也有的除皮疹外還合併有內臟損害。本文只討論部分典型的葯疹和少數特殊類型的藥物反應。

徠1.過敏性葯疹

根據其潛伏期、發生髮展情況、皮疹表現及轉歸等，至少可分為10多個亞型，如固定性紅斑葯疹、猩紅熱樣或麻疹樣葯疹、蕁麻疹及血管水腫型葯疹、多形紅斑型葯疹、結節紅斑型葯疹、紫癜型葯疹、濕疹樣型葯疹、痤瘡樣葯疹、剝脫性皮炎或紅皮病型及大皰性表皮壞死松解型葯疹等多種類型。它們具有下列一些共同點：①有一定潛伏期，一般為4～20日，平均7～8日，如已被致敏，再次用同樣藥物，常在24小時，平均7～8小時內即可發病。最短者僅數分鐘，遲者亦不超過72小時；②多數起病突然，或可先有畏寒、不適、發熱等前驅癥狀；③皮疹發生髮展，除固定紅斑外，照例呈泛發性和對稱性分佈；④常伴輕重不一的全身性反應，輕者可不明顯，重者可頭痛、寒戰、高熱等；⑤病程有一定自限性，輕者在一周左右，重者亦不超過一月；⑥除在大皰性表皮壞死松解型葯疹預后較差外，余均較好。以下分別介紹幾種有代表性的亞型。

（1）蕁麻疹及血管水腫型葯疹 此類葯疹比較常見。其皮疹特點是發生大小不等的風團，持續時間較長。自覺瘙癢，可伴刺痛、觸痛。可伴有風團周圍局部水腫。皮疹可作為惟一的癥狀出現，亦可作為血清病樣綜合征、過敏性休克時的一個癥狀。

（2）固定性紅斑（固定疹）葯疹 是葯疹中最常見的一種，據統計占葯疹的22%～44%。常見的致病藥物為磺胺類（以長效磺胺占首位）、四環素類、解熱鎮痛葯及鎮靜葯，水腫性斑片，圓形或橢圓形，邊緣清楚，重者斑上有一至數個水皰或大皰。紅斑數一至數片不等，分佈不對稱。可發生在任何部位，常好發於口唇及外生殖器等皮膚黏膜交界處，常因摩擦引起糜爛。如複發，通常仍在原處發作，與前一次留下的色素斑完全或部分重疊，且常較前一次擴大、增多。皮損局部可伴瘙癢，皮損廣泛者期間有不同程度的發熱。紅斑消退後常留下紫褐色色素斑，多年不退盡，具有診斷價值。少數不帶紫色的水腫性紅斑，則消退快，且可不留痕迹。個別病例可伴發多形紅斑樣葯疹、蕁麻疹樣葯疹或麻疹樣紅斑。

（3）猩紅熱樣或麻疹樣葯疹 皮疹發生突然，或可伴寒戰、發熱（38℃以上）、頭痛、全身不適等。皮疹開始為瀰漫性紅色斑或半米粒大至豆大紅色斑丘疹，從面頸、軀幹、上肢向下肢發展，24小時即可遍布全身，分佈對稱，呈水腫性、鮮紅色，壓之可退色。以後皮疹增多擴大，相互融合，可累及整個皮膚，酷似猩紅熱。但患者一般情況良好，而無猩紅熱的其他表現。皮疹發展至高潮后，紅腫漸消，繼以大片脫屑，體溫正常之後鱗屑即逐漸變薄變細變少，似糠秕狀，皮膚恢復正常，全病程不超過一個月，一般無內臟損害。若皮疹象麻疹，則稱玫瑰糠疹形葯疹，有時上述兩種皮疹可在同一患者身上同時表現。

（4）重症多形紅斑葯疹 此系嚴重的大皰性多形紅斑，除皮膚損害外，眼、口、外生殖器等出現嚴重的黏膜損害，有明顯糜爛、滲出、疼痛，常伴寒戰、高熱，亦可併發支氣管炎、肺炎、胸腔積液及腎臟損害。眼損害可導致失明。罹患該型葯疹者兒童多見。

（5）剝脫性皮炎或紅皮病型葯疹 其表現為全身皮膚鮮紅腫脹，伴以滲液、結痂，繼而大片葉狀鱗屑剝脫。滲液有臭味。粘膜亦可充血、水腫、糜爛等。此類皮疹可在開始時就全身發生，或在上述猩紅熱樣或麻疹樣皮疹的基礎上發展而來。伴有明顯的全身癥狀，如發熱、噁心、嘔吐、淋巴結腫大、蛋白尿、肝大、黃疸等。是葯疹中比較嚴重的類型之一，其嚴重性僅次於大皰性表皮壞死松解型葯疹，在未用皮質類固醇年代，其病死率很高。由於引起此型葯疹的用藥劑量較大或療程較長，故可能在變應性反應基礎上合併有一定的毒性反應。

本症的特點是潛伏期長，常在20日左右；病程長，一般至少在一個月。

整個病程發展可分為4個階段：①前驅期：表現為短暫性皮疹，如局限於胸、腹或股部的對稱性紅斑，自覺瘙癢，或伴發熱，此為警告癥狀，若此時即停葯可能避免發病。②發疹期：可緩慢地逐漸從面部向下發展，或開始為急性發作，以後皮疹或快或慢地波及全身。在皮疹發作處於高潮時，全身皮膚鮮紅腫脹，面部水腫顯著，常有溢液結痂，伴畏寒與發熱。部分患者可出現肝、腎、心等內臟損害。周圍血象白細胞總數多增高，一般在15×10 ～20×10 /L之間。③剝脫期：這是本症的特徵性表現。皮疹紅腫開始消退，繼而呈魚鱗狀至大片形脫屑，鱗屑晨可布滿床單，並且反覆脫落，持續可達1至數月之久。頭髮、指（趾）甲亦常同時脫落。④恢復期：魚鱗狀脫屑變或糠秕狀，繼而逐漸消失，皮膚恢復正常。自應用皮質類固醇后，病程可以顯著縮短，預后亦大大改觀。

（6）大皰性表皮壞死松解型葯疹 臨床上比較少見，是葯疹中最嚴重的一型。起病急，皮疹於2～3日內遍及全身。初為鮮紅或紫紅色斑。有時起病時呈多形紅斑樣，以後增多擴大，融合成棕紅色大片。嚴重者黏膜同時累及，可謂體無完膚。斑上上出現鬆弛性大皰，形成很多平行的3～10cm長的皺褶，可以從一處推動到另一處。表皮極細薄，稍擦即破，顯示明顯的棘層松解現象。全身常伴40℃左右的高熱。重者可同時或先後累及胃腸道、肝、腎、心、腦等臟器。病程有一定自限性，皮疹常於2～4周后開始消退。如發生嚴重併發症或某些重要臟器的嚴重受累，或因處理不當可於2周左右死亡。

2.幾種特殊類型的藥物反應

（1）短程銻劑皮炎型 這是50年代我國採用酒古酸銻鉀靜脈注射短程治療日本血吸蟲病時所見的一種輕型毒性皮炎。其特點為：①患病率高，一般在30%～40%，有的可高達60%～70%。②潛伏期短，均在開始治療后2～3日內發病。③均在銻劑用量達到0.3克后發疹。④夏季多見。⑤皮疹對稱分佈於面、頸、手背和手指伸面，偶見於胸腹部，酷似痱子，密集而不融合，炎症反應輕微，自覺微癢或燒灼感，個別有發熱等全身癥狀。⑥病程有自限性，即使不停葯，皮疹亦大多於3～5日內自行消失，伴以糠秕樣脫屑。⑦再治偶有複發。未見任何併發症和後遺症。組織化學檢查發現皮疹與正常皮膚含銻量無甚差異（均約2.5μg/dl）。組織病理似接觸性皮炎，無特異性。

（2）乳頭狀增生型 多由於長期服用左碘、溴劑等引起，潛伏期常為一月左右，對症治療后逐漸消退，全程約3周。

（3）紅斑狼瘡樣反應 自60年代初期發現肼屈嗪（肼苯噠嗪）可以引起紅斑狼瘡樣反應后，迄今已知道有50多種藥物諸如青霉素、普魯卡因胺、異煙肼、對氨基水楊酸、保泰松、甲基硫氧嘧啶、利血平、滅滴靈及口服避孕藥物等可引起這類反應。臨床上主要表現為多關節痛、肌痛、多漿膜炎、肺部癥狀、發熱、肝脾和淋巴結腫大、肢端發紺和皮疹等。但實驗室檢查抗雙鏈DNA抗體陰性、補體值正常；臨床癥狀較輕；腎和中樞神經系統侵犯甚少發生；停葯后癥狀消退，這些和特發性紅斑狼瘡表現不同。

（4）真菌病型反應 由於大量抗生素、皮質類固醇和免疫抑製劑的應用，常引起體內環境平衡擾亂和菌群失調，出現真菌病例反應，表現為白念珠菌、麴菌或皮膚癬菌感染，前兩者可有胃腸道、肺或其他內臟感染，可同時累及多個臟器。生前應用免疫抑製劑者屍解中發現嚴重的全身性真菌感染並非少見。值得注意的是一部分患皮膚癬菌病者，由於上述藥物的應用，癬病皮損範圍變得更加廣泛，且不易治療，即使治癒亦易複發，造成癬病防治上的困難。

（5）皮質類固醇型反應 若激素應用的劑量較大，時間較久，常可引起多種不良反應，甚至導致死亡。它引起的副作用主要有：①繼發性細菌或真菌感染：最多見。②胃腸道：類固醇潰瘍，甚至併發出血、穿孔。③中樞神經系統：欣快、易激動、頭暈、頭痛、失眠等。④心血管系統：心悸、血壓升高、血栓形成、心律不齊等。⑤內分泌系統：庫欣樣症候群、骨質疏鬆、糖尿病、皮質功能減退及兒童生長發育抑制等。⑥皮膚：痤瘡、多毛、毛細血管擴張、瘀斑、皮膚萎縮等。⑦眼：視力模糊、眼壓增高、白內障及青光眼等。

實驗室檢查方面，皮膚划痕、皮內試驗常用以檢測患者對青霉素或碘化物有無敏感性，對防止過敏性休克反應有一定價值，但對預防葯疹發生的意義不大。體外試驗，淋巴細胞轉化試驗及放射變應原吸附試驗等已用於臨床致敏原的檢測，但僅對部分藥物可靠，在有條件的情況下可採用，有一定參考價值。

鑒於藥物反應範圍廣泛，表現複雜，且多具特異性，要確定診斷有時比較困難。對於葯疹的診斷，目前仍以臨床病史為主要依據，再結合皮疹表現和皮膚划痕、皮內試驗等，併除外其他疾病的可能性，進行綜合分析判斷。

1.去除病因

停用一切可疑的致病藥物是首先採取的措施，切忌在已經出現藥物反應的先兆表現時繼續用藥。

2.支持療法

給患者以有利的條件，避免不利因素，以期順利地度過其自限性的病程，如卧床休息、飲食富含營養，保持適宜冷暖環境，預防繼發感染等。

3.加強排泄

酌情採用瀉劑、利尿劑，以期促進體內藥物的排出。

4.藥物治療

（1）輕症病例：①抗組胺藥物1～2種口服。②維生素C靜注。③10%葡萄糖酸鈣或10%硫代硫酸鈉靜注。④局部外搽含有樟腦或薄荷的爐甘石洗劑，一日多次，可止癢、散熱、消炎，一般一周左右可痊癒。

（2）病情稍重的病例：①卧床休息。②塗上述藥物。③強的鬆口服，一般2周左右可完全恢復。

（3）嚴重病例：

1）皮質類固醇：氫化可的松、維生素C、10%氯化鉀加入5%～10%葡萄糖液緩慢滴注，宜保持24小時連續滴注。待體溫恢復正常，皮疹大部分消退及血象正常時，可逐漸遞減激素用量，直至改用相當量的強的松或地塞米松口服。如皮疹消退，全身情況進一步好轉，再逐步減少激素口服量，原則是每次減量為當日用量的1/6～1/10，每減一次，需觀察3～5日，隨時注意減量中的反跳現象。在處理重症葯疹中存在的問題往往是出在激素的用量或用法不當方面，如開始劑量太小或以後減量太快。

2）抗組胺藥物：選用二種同時口服。

3）輸新鮮血液和血漿。

4）抗生素：選用適當抗生素以預防感染，但必須慎重，因嚴重葯疹患者，常處於高度過敏狀態，不但容易發生藥物的交叉過敏，而且可能出現多原性敏感，即對與原來致敏藥物在結構上完全無關的藥物產生過敏，引起新的葯疹。

5）局部治療：重症葯疹患者對皮膚及黏膜損害的局部治療和護理非常重要，往往成為治療成敗的關鍵。早期急性階段，皮損可用大量撲粉或爐甘石洗劑，以保護皮膚和消炎、消腫。如有滲液，可用生理鹽水或3%硼酸溶液濕敷，每日更換4～6次，待乾燥后改用0.5%新黴素和3%糖餾油糊劑，每日1～2次。

眼結膜及角膜常受累，必須及時處理。可用生理鹽水或3%硼酸水沖洗，清除分泌物，滴醋酸去炎松或氫化可的松眼液，每3～4小時一次。每晚擦硼酸或氫化可的松眼膏，以防角膜剝脫導致失明及結膜粘連。口腔及唇部黏膜損害常妨礙進食，可用復方硼砂液含漱，外搽黏膜潰瘍膏或珠黃散、錫類散等。對無法進食者可用鼻飼。

6）如伴發心、肺、肝、腎及腦等臟器損害，以及造血機能障礙等需及時作相應處理。

7）密切注意水與電解質的平衡，並酌情給予三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷及維生素B等藥物。