小兒泄瀉

小兒泄瀉

小兒泄瀉,中醫病名。泄瀉是以大便次數增多,糞質稀薄或如水樣為特徵的一種小兒常見病。西醫稱泄瀉為腹瀉,發於嬰幼兒者稱嬰幼兒腹瀉。本病以2歲以下的小兒最為多見。雖一年四季均可發生,但以夏秋季節發病率為高,秋冬季節發生的泄瀉,容易引起流行。小兒脾常不足,感受外邪,內傷乳食,或脾腎陽虛,均可導致脾胃運化功能失調而發生泄瀉。輕者治療得當,預后良好。重者泄下過度,易見氣陰兩傷,甚至陰竭陽脫。久瀉遷延不愈者,則易轉為疳證或出現慢驚風。

名詞解釋


泄瀉是以大便次數增多,糞質稀薄或如水樣為特徵的一種小兒常見病。西醫稱泄瀉為腹瀉,發於嬰幼兒者稱嬰幼兒腹瀉。本病以2歲以下的小兒最為多見。雖一年四季均可發生,但以夏秋季節發病率為高,秋冬季節發生的泄瀉,容易引起流行。

與西醫病名的關係


泄瀉是以大便次數增多,糞質稀薄或如水樣為特徵的一種小兒常見病。西醫稱泄瀉為腹瀉,發於嬰幼兒者稱嬰幼兒腹瀉。

病因


小兒泄瀉發生的原因,以感受外邪,內傷飲食,脾胃虛弱為多見。其主要病變在脾胃,因胃主受納腐熟水谷,脾主運化水谷精微,若脾胃受病,則飲食入胃,水谷不化,精微不布,清濁不分,合污而下,致成泄瀉。

病機


1.感受外邪 小兒臟腑嬌嫩,肌膚薄弱,冷暖不知自調,易為外邪侵襲而發病。外感風、寒、暑、濕、熱邪均可致瀉,唯無燥邪致瀉之說,蓋因脾喜燥而惡濕。其他外邪則常與濕邪相合而致瀉,故前人有“無濕不成瀉”、“濕多成五瀉”之說。由於氣候的因素,一般冬春多為風寒(濕)致瀉,夏秋多暑濕(熱)致瀉。小兒暴瀉以濕熱瀉最為多見。
2.內傷飲食 小兒脾常不足,運化力弱,飲食不知自節,若調護失宜,乳哺不當,飲食失節或不潔,過食生冷瓜果或不消化食物,皆能損傷脾胃,而發生泄瀉。故《素問。痹論》說:“飲食自倍,腸胃乃傷。”傷食瀉既可單獨發生,更多於其他泄瀉證候中兼見”。
3.脾胃虛弱 先天稟賦不足,後天調護失宜,或久病遷延不愈,皆可導致脾胃虛弱。胃弱則腐熟失職,脾虛則運化失常,因而水反為濕,谷反為滯,清濁不分,合污而下,而成脾虛瀉。亦有暴瀉實證,失治誤治,遷延不愈,損傷脾胃,而由實證轉為虛證泄瀉者。
4.脾腎陽虛 脾虛致瀉者,一般先耗脾氣,繼傷脾陽,日久則脾損及腎,造成脾腎陽虛。腎陽不足,火不暖土,陰寒內盛,水谷不化,並走腸間,而致澄徹清冷,洞泄而下的脾腎陽虛瀉。

臨床診斷


診斷要點

1.大便次數增多,每日超過3-5次,多者達10次以上,呈淡黃色,如蛋花湯樣,或黃綠稀溏,或色褐而臭,可有少量粘液。或伴有噁心,嘔吐,腹痛,發熱,口渴等症。
2.有乳食不節,飲食不潔或感受時邪病史。
3.重症腹瀉及嘔吐嚴重者,可見小便短少,體溫升高,煩渴神疲,皮膚乾癟,囟門凹陷,目眶下陷,啼哭無淚等脫水征,以及口唇櫻紅,呼吸深長,腹脹等酸鹼平衡失調和電解質紊亂的表現。
4.大便鏡檢可有脂肪球或少量白細胞、紅細胞。
5.大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌或病毒檢查陽性等。

鑒別診斷

痢疾大便稀,有粘凍或膿血,便次增多於里急后重,腹痛明顯。大便常規檢查紅細胞、白細胞均多,可找到吞噬細胞;大便培養有痢疾桿菌生長。

辯證論治


辨證要點

1.辨虛實 泄瀉病程短,瀉下急暴,量多腹痛,多屬實證。泄瀉日久,瀉下緩慢,腹脹喜按,多為虛證。遷延日久難愈,泄瀉或急或緩,腹脹痛拒按者,多為虛中夾實。
2.辨病因 不同的病因可導致不同的證型,以及不同的大便性狀。一般大便稀溏夾乳凝塊或食物殘渣,氣味酸臭,或如敗卵,多由傷乳傷食所致。大便清稀多泡沫,色淡黃,臭氣不甚,多由風寒引起。水樣或蛋花湯樣便,量多,色黃褐,氣穢臭,或見少許粘液,腹痛時作,多是濕熱所致。大便稀薄或爛糊。色淡不臭,多食後作瀉,是為脾虛所致。大便清稀,完谷不化,色淡無臭,多屬脾腎陷虛。
3.辨輕重 大便次數一般不超過10次,精神尚好,無嘔吐,小便量可,屬於輕證。瀉下急暴,次頻量多,神萎或煩躁,或有嘔吐,小便短少,屬於重證。若見皮膚乾枯,囟門凹陷,啼哭無淚,尿少或無,面色發灰,精神萎靡等,則為泄瀉的危重變證。

治療原則

泄瀉治療,以運脾化濕為基本法則。實證以祛邪為主,根據不同的證型分別治以消食導滯,祛風散寒,清熱利濕。虛證以扶正為主,分別治以健脾益氣,補脾溫腎。泄瀉變證,分別治以益氣養陰、酸甘斂陰、護陰回陽、救逆固脫。本病除內服藥外,還常使用外治、推拿、針灸等法治療。

分證論治

(一)常證
1.濕熱瀉
證候:大便水樣,或如蛋花湯樣,瀉下急迫,量多次頻,氣味穢臭,或見少許粘液,腹痛時作,食欲不振,或伴嘔惡,神疲乏力,或發熱煩鬧,口渴,小便短黃,舌紅,苔黃膩,脈滑數。
分析:濕熱之邪,蘊結脾胃,下注腸道,傳化失司,故瀉下稀薄如水樣,量多次頻。濕性粘膩,熱性急迫,濕熱交蒸,壅阻胃腸氣機,故瀉下急迫,色黃而臭,或見少許粘液,腹痛時作,煩鬧不安;濕困脾胃,故食欲不振,甚或嘔惡,神疲之力。若伴外感,則發熱;熱重於濕,則口渴;濕熱下注,故小便短黃;舌紅,苔黃膩,脈滑數,均為濕熱之徵。
治法:清熱利濕。
方葯:葛根黃芩黃連湯加減。
常用藥:葛根解表退熱、生津昇陽,黃芩、黃連清解胃腸之濕熱,甘草調和諸葯,共具解表清腸、表裡雙解之功。
2.傷食瀉
證候:大便稀溏,夾有乳凝塊或食物殘渣,氣味酸臭,或如敗卵,脘腹脹滿,便前腹痛,瀉后痛減,腹痛拒按,噯氣酸餿,或有嘔吐,不思乳食,夜卧不安,舌苔厚膩,或微黃。
分析:本證常有乳食不節史。乳食不節,損傷脾胃,運化失常,故瀉下稀便夾有不消化的乳凝塊或食物殘渣。食滯中焦,氣機不利則腹脹腹痛;瀉后積滯見減,氣機一時得暢,故見瀉后腹痛暫時減緩。乳食內腐,濁氣上沖,胃失和降,噯氣酸餿,或有嘔吐。舌苔厚膩或微黃,大便酸臭,或如敗卵,不思乳食,夜卧不安,皆為乳食積滯之證。
治法:消食導滯。
方葯:保和丸加減。
常用藥:山楂、神曲、萊菔子消食化積導滯;陳皮、半夏理氣降逆,茯苓健脾滲濕,連翹清解鬱熱;腹脹腹痛加木香、厚朴、檳榔理氣消脹止痛;嘔吐加藿香、生薑和胃止嘔。
2.風寒瀉
證候:大便清稀,中多泡沫,臭氣不甚,腸鳴腹痛,或伴惡寒發熱,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白。
分析:調護失宜,感受風寒,寒邪客於腸胃,寒凝氣滯,中陽被困,運化失職,故見大便清稀,糞多泡沫,臭氣不甚。風寒郁阻,氣機不得暢通,故見腸鳴腹痛。惡寒發熱,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白,均為風寒外襲之象。
治法:疏風散寒,化濕和中。
方葯:藿香正氣散加減。
常用藥:藿香、蘇葉、白芷、生薑疏風散寒、理氣化濕,大腹皮、厚朴、陳皮、半夏溫燥寒濕、調理氣機,蒼朮、茯苓、甘草、大棗健脾和胃。
4.脾虛瀉
證候:大便稀溏,色淡不臭,多於食後作瀉,時輕時重,面色萎黃,形體消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白,脈緩弱。
分析:脾胃虛弱,清陽不升,運化失職,故大便稀溏,色淡不臭,時輕時重。脾胃虛弱,運納無權,故多於食後作瀉。泄瀉較久,脾虛不運,精微不布,生化乏源,氣血不足,故面色萎黃、形體消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脈緩弱。
治法:健脾益氣,助運止瀉。
方葯:參苓白朮散加減。
常用藥:黨參、白朮、茯苓、甘草益氣補脾,山藥、蓮肉、扁豆、薏仁健脾化濕,砂仁、桔梗理氣和胃。
5.脾腎陽虛瀉
證候:久瀉不止,大便清稀,完谷不化,或見脫肛,形寒肢冷,面色光白,精神萎靡,睡時露睛,舌淡苔白,脈細弱。
分析:久瀉不止,脾腎陽虛,命門火衰,不能溫煦脾土,故大便清稀,完谷不化。脾虛氣陷,則見脫肛。腎陽不足,陰寒內生,故形寒肢冷,面色觥白,精神萎靡,睡時露睛,舌淡苔白,脈細弱。
治法:補脾溫腎,固澀止瀉。
方葯:附子理中湯合四神丸加減。
常用藥:黨參、白朮、甘草健脾益氣,乾薑、吳茱萸溫中散寒,附子、補骨脂、肉豆蔻、五味子溫腎暖脾、固澀止瀉。脫肛加炙黃芪、升麻升提中氣;久瀉不止加訶子、石榴皮、赤石脂收斂固澀止瀉。
(二)變證
1.氣陰兩傷
證候:瀉下無度,質稀如水,精神萎靡或心煩不安,目眶及前囟凹陷,皮膚乾燥或枯癟,啼哭無淚,口渴引飲,小便短少,甚至無尿,唇紅而干,舌紅少津,苔少或無苔,脈細數。
分析:本證多起於濕熱泄瀉,由於瀉下無度,水液耗失,陰津受劫,液虧氣虛,肌膚失養,故目眶及前囟凹陷,皮膚乾燥或枯癟,啼哭無淚,唇紅而干,精神萎靡。水液不足,故小便短少,甚或無尿。胃陰傷,無津上承,故口乾、口渴引飲。氣陰不足,心失所養,故心煩不安。舌紅少津,苔少或無苔,脈細數,均為氣陰損傷之象。
治法:益氣養陰,酸甘斂陰。
方葯:人蔘烏梅湯加減。
常用藥:人蔘、炙甘草補氣扶脾,烏梅澀腸止瀉,木瓜祛濕和胃,四葯合用且能酸甘化陰,蓮子、山藥健脾止瀉。
2.陰竭陽脫
證候:瀉下不止,次頻量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或蒼白,哭聲微弱,啼哭無淚,尿少或無,四肢厥冷,舌淡無津,脈沉細欲絕。
分析:本證多見於暴瀉或久瀉不止,耗傷津液,陰損及陽,氣隨液脫。陰傷於內,故見啼哭無淚,尿少或無;陽脫於外,則精神萎靡,表情淡漠,哭聲微弱,面色青灰或蒼白,四肢厥冷。舌淡無津,脈沉細欲絕,為陰津耗竭、陽氣欲脫之象。
治法:挽陰回陽,救逆固脫。
方葯:生脈散合參附龍牡救逆湯加減。
常用藥:人蔘大補元氣,麥冬、五味子、白芍、炙甘草益氣養陰、酸甘化陰,附子回陽固脫,龍骨、牡蠣潛陽救逆。

其他療法


中成藥劑

1.藿香正氣膠囊每服2-3粒,1-4次。用於風寒瀉泄。
2.純陽正氣丸每服2-3g,1日-4次。用於中寒泄瀉,腹冷嘔吐者。
3.甘露消毒丹每服2-3g,1日—4次。用於暑濕泄瀉。
4.葛根苓連丸,每服1二2g,1日-4次。用於濕熱瀉。
5.附子理中丸每服2-3g,1日—4次。用於脾腎陽虛瀉。

單方驗方

1.蒼朮、山楂各等份,炒炭存性,研末。每次—2g,1日—4次,開水調服。有運脾止瀉之功,用於濕濁瀉、傷食瀉。久瀉脾陽傷者加等份炮姜炭粉,用於脾虛瀉。
2.杏仁滑石湯杏仁、滑石、半夏各10g,黃芩、厚朴、鬱金各6g,橘紅4g,黃連、甘草各3g。水煎服,每日一劑。有宣暢氣機,清利濕熱之功,用於濕熱瀉。

藥物外治

1.丁香2g,吳茱萸30g,胡椒30粒,共研細末。每次—3g,醋調成糊狀,敷貼臍部,每日1次。用於風寒瀉、脾虛瀉。
2.鬼針草30g,加水適量。煎沸后倒入盆內,先熏后浸泡雙足,每日1—5次,連用3-5日。用於小兒各種泄瀉。

針灸療法

1.針刺法取足三里、中脘、天樞、脾俞。發熱加曲池,嘔吐加內關、上脘,腹脹加下脘,傷食加刺四縫,水樣便多加水分。實證用瀉法,虛證用補法,每日1-2次。
2.灸法取足三里、中脘、神闕。隔姜灸或艾條溫和灸,每日1—2次。用於脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。

推拿療法

運脾土、推大腸、清小腸各100次,摩腹3分鐘,揉天樞、揉龜尾、推七節骨各100次,捏脊3-5遍。發熱加退六腑、清天河水,偏寒濕加揉外勞宮100次,偏濕熱加清大腸100次,偏傷食加推板門100次,偏脾虛加揉足三里。

轉歸預后


輕者治療得當,預后良好。重者泄下過度,易見氣陰兩傷,甚至陰竭陽脫。久瀉遷延不愈者,則易轉為疳證或出現慢驚風。

預防調護


一、預防.
1.注意飲食衛生,食品應新鮮、清潔,不吃變質食品,不要暴飲暴食。飯前、便后要洗手,餐具要衛生。
2.提倡母乳餵養,不宜在夏季及小兒有病時斷奶,遵守添加輔食的原則,注意科學餵養。
3.加強戶外活動,注意氣候變化,及時增減衣服,防止腹部受涼。
二、護理
1.適當控制飲食,減輕胃腸負擔,吐瀉嚴重及傷食泄瀉患兒可暫時禁食6-8小時,以後隨著病情好轉,逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷及不易消化的食物。
2.保持皮膚清潔乾燥,勤換尿布。每次大便后,宜用溫水清洗臀部,並撲上爽身粉。防止發生紅臀。
3.密切觀察病情變化,防止發生泄瀉變證。

文獻摘要


《小兒衛生總微論方·吐瀉論》:“小兒吐瀉者,皆由脾胃虛弱,乳哺不調,風寒暑濕,邪干於正所致也。”
《幼科全書·泄瀉》:“凡泄瀉皆屬濕。其證有五,治法以分利升提為主,不可一例混施。”
《古今醫統·幼幼彙集·泄瀉門》:“泄瀉乃脾胃專病,凡飲食、寒、熱三者不調此為內因,必致泄瀉,又《內經》所論,春傷風,夏飧泄;夏傷暑,秋傷濕,皆為外因,亦致泄瀉。醫者當於各類求之,毋徒用一止瀉之方,而雲概可治,此則誤兒,豈淺雲耳?若不治本,則瀉雖暫止而復瀉,耽誤既久,脾胃益虛,變生他證,良醫莫救。”