左心衰竭
左心衰竭
左心衰竭由左心室代償功能不全所致，臨床上極為常見，以肺循環淤血為主要特徵。多發生於老年冠心病人群中。由原發心肌損害和心臟長期容量和（或）壓力負荷過重導致心肌功能由代償最終發展為失代償。慢性左心衰竭表現為呼吸困難，咳嗽、咳痰、咯血，乏力、少尿等；急性左心衰竭表現為突發嚴重呼吸困難，表現為端坐呼吸、面色青紫、頻繁咳嗽、咯粉紅泡沫樣痰。慢性左心衰竭：心力衰竭是心臟終末期疾病，需採取綜合治療措施，首先治療導致心衰的原發心臟疾病，延緩心臟進一步受損，降低死亡率。急性左心衰竭：糾正缺氧和嚴重呼吸困難，穩定血流動力學狀態，保護其它臟器功能。左心衰竭患者活動耐力降低，嚴重影響日常生活，喪失勞動能力。左心衰竭是心血管疾病的終末期表現，預后較差，心力衰竭患者4年死亡率可達50%，嚴重心力衰竭患者1年死亡率高達50%。
● 心血管內科
● 主要由原發心肌損害和心臟長期容量和（或）壓力負荷過重導致心肌功能由代償最終發展為失代償。
● 缺血性心肌損害：最常見原因是冠心病心肌缺血、心肌梗死。
● 心肌炎和心肌病：各種類型的心肌炎和心肌病均可導致心力衰竭，最常見的是病毒性心肌炎和原發性擴張型心肌病。
● 心肌代謝障礙性疾病：最常見的是糖尿病心肌病，其次還有甲亢、甲減心肌病、心肌澱粉樣變性等。
● 壓力負荷（后負荷）過重：見於高血壓、主動脈瓣狹窄等導致左心室收縮期射血阻力增加性疾病。在代償期，心肌為克服增高的阻力，保證有效射血，而逐漸增厚，久之導致心肌結構、功能發生改變，當重塑的心肌不能代償時，則發生心衰。
● 容量負荷（前負荷）過重：心臟瓣膜關閉不全致血液反流，例如二尖瓣、主動脈瓣關閉不全，或全身循環血液增多，慢性貧血、甲狀腺功能亢進、圍生期心肌病等。早期心臟代償性擴大，但心臟結構、功能發生改變超過一定界限后，即出現心衰。
● 突發嚴重的呼吸困難，氣急、氣促，極度的憋悶感、窒息感。
● 只能坐著，不能平躺，患者面色青白、出大汗、情緒煩躁。
● 急促、頻繁的咳嗽，咳出粉紅色泡沫樣痰。
● 可出現意識不清。
● 肺部聽診可聞及水燒開時氣泡破裂的聲音。
● 呼吸困難：因心衰嚴重程度不同，可出現不同程度的呼吸困難。如勞力性呼吸困難，輕度體力勞動后，即感覺到喘不上氣，頭暈、氣短。端坐呼吸，患者夜間不能平躺入睡，一般枕很高的枕頭，或半靠著，甚至坐著才能無憋悶感而順利入睡。夜間陣發性呼吸困難，患者入睡后突然因憋氣而驚醒，坐起來才能緩解憋悶感。
● 咳嗽、咳痰、咯血：常於夜間發生，咳白色漿液性泡沫狀痰。
● 乏力、易疲勞、運動耐力降低、頭暈、心悸等癥狀。
● 可出現尿量減少或無尿。
● 利鈉肽：即BNP，是診斷心衰的重要指標。
● 肌鈣蛋白和其他心肌壞死標記物。
● X線檢查：通過肺淤血情況確診左心衰竭。
● 超聲心動圖：觀察心臟結構和功能，評估心力衰竭程度，LVEF和E/A。
● 放射性核素、心臟磁共振、冠脈造影等檢查。
● CCU、ICU可用右心漂浮導管直接測定左心功能，協助診斷、指導治療。
● 依據典型肺淤血癥狀表現、原發基礎疾病、檢查結果進行診斷。
● 呼吸困難，咳嗽、咳痰、咯血，乏力、少尿等。
● 既往存在冠心病、心肌病、高血壓心臟病、瓣膜疾病等基礎器質性心臟病。
● 實驗室和影像學檢查提示心力衰竭。
● 依據典型癥狀、體征，急查BNP/NT-proBNP，基礎心臟疾病急性加重誘因。
● 突發嚴重呼吸困難、面色青紫、頻繁咳嗽、咯粉紅泡沫樣痰。
● 既往存在冠心病，突發胸痛。
● 實驗室影像學檢查提示心力衰竭。
● 需要與支氣管哮喘相鑒別。
● 醫生通過典型癥狀、實驗室檢查等可以進行診斷和鑒別診斷。
● 心力衰竭是各種心臟病的終末期表現，需採取綜合措施治療，首先治療導致心衰的原發心臟疾病，延緩心臟進一步受損，降低死亡率。
● 一般治療
● ● 心衰患者需嚴格監測體重變化、限制鈉鹽攝入。充足休息，限制體力勞動，但需適宜有氧活動，避免長期卧床繼發血栓、肌肉萎縮、壓瘡等病因治療。對於可能導致心衰的常見疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征和等，應在造成心臟器質性損害之前儘早治療；對於病因不明的可導致心衰的疾病，例如原發性擴張性心肌病，早發現，早干預，延緩進展。消除心衰誘因，例如最常見的感染、心律失常等。
● 藥物治療
● ● 利尿劑：臨床常用呋塞米、氫氯噻嗪、螺內酯等，需警惕電解質代謝異常，如低鉀血症、低鈉血症等。同時記錄尿量、體重變化。
● ● RAAS抑製劑；臨床常見卡托普利、沙庫巴曲纈沙坦、螺內酯等。
● ● β受體拮抗劑：臨床常見美托洛爾、比索洛爾等。
● ● 正性肌力葯：洋地黃類藥物如地高辛等。
● ● 擴血管藥物：減輕心臟的前後負荷。
● 非藥物治療
● ● 心臟再同步化治療：植入三腔心臟起搏器，使心室同步收縮，增強心臟做功有效性，改善心功能。
● ● 植入型心率轉復除顫器：心衰患者近一半因惡性心律失常猝死，植入型心率轉復除顫器實時監測心臟節律，及時轉復致死性心律失常，及時有效搶救患者的生命。
● ● 心臟移植。
● 糾正缺氧和嚴重呼吸困難，穩定血流動力學狀態，保護全身臟器功能。
● 一般處理
● ● 保持半卧位或端坐位體位，持續有效吸氧，持續心電監護，以便及時搶救。
● 藥物治療
● ● 給予嗎啡等鎮靜藥物；給予呋塞米利尿，減輕肺水腫；給予氨茶鹼等解除支氣管痙攣；酌情給予洋地黃類藥物改善心臟功能；密切監測血壓變化，個體化給予血管活性藥物，例如硝普鈉、硝酸酯類、腦利鈉肽；以及給予正性肌力藥物。
● 非藥物治療
● ● 機械通氣。機械輔助循環支持治療，例如主動脈內球囊反搏，體外模式氧合。
● 病因治療
● ● 治療導致心衰的原發心臟疾病。
● 左心衰竭患者活動耐力降低，嚴重影響日常生活，喪失勞動能力。
● 左心衰竭是心血管疾病的終末期表現，預后較差，心力衰竭患者4年死亡率可達50%，嚴重心力衰竭患者1年死亡率高即可達50%。
● 早期積極規範治療能夠延緩心衰進展，挺高心衰患者生活質量，減少住院和心血管死亡風險。
● 急慢性心力衰竭均是心血管疾病的終末期表現，積極治療原發性心臟疾病是預防的關鍵。