感染性動脈瘤
感染性動脈瘤
感染性動脈瘤是一類較為少見的疾病。是血行感染或局部細菌直接侵襲動脈壁，導致動脈擴張或破裂形成的動脈瘤。常見局部疼痛和搏動性包塊，通常伴有寒戰、發熱。主動脈感染性動脈瘤常表現為不明原因發熱，有時會由於感染性栓子脫落造成皮膚淤斑、指(趾）甲開裂出血。治療原則包括控制出血、去除感染、重建血運。除抗感染治療外，感染性動脈瘤尚無標準的治療方案。有動脈瘤破裂或有破裂高風險的患者，可行手術切除或血管內栓塞。應根據患者情況，制定合理的治療方案。感染性動脈瘤易破裂，常累及重要臟器，診斷較難。雖不多見，但致殘率和死亡率很高。
● 普通外科、血管外科、心血管內科
● 創傷后感染性假性動脈瘤
● ● 隨著吸毒成癮者的數目增長和經動脈穿刺下介入操作的增多，創傷導致的感染性動脈瘤成為最常見病因，而股動脈也成為最常見病變部位，另外頸動脈也是常見病變部位。金黃色葡萄球菌為最主要致病菌。
● 細菌性動脈炎
● ● 細菌性動脈炎形成動脈瘤是目前較為常見的一類病因。發病人群往往存在動脈粥樣硬化基礎，由於缺乏健康血管內膜的保護，病變內膜易被血源性細菌附著並停留。主動脈、髂動脈為最常見發病部位。主要致病菌為沙門菌屬，尤其是豬霍亂沙門菌和鼠傷寒沙門菌；而大腸埃希菌、葡萄菌屬、厭氧菌也是引起感染性動脈炎的主要致病菌。
● 動脈瘤繼發感染
● ● 此類病變相對少見但具有破裂傾向。發病部位主要為腎下主動脈。雖然以葡萄球菌屬為最常見致病菌（41％），其中表皮葡萄球菌為主，但革蘭陰性菌感染在致動脈瘤破裂和死亡率卻高許多。
● 感染性動脈栓子
● ● 繼發於感染性動脈栓子的細菌性動脈瘤比較罕見，栓子主要為心源性膿栓，可發生於幾乎所有動脈，主要為革蘭陽性細菌感染。
● 非細菌性病原體
● ● 非細菌性病原體導致的感染性動脈瘤，如梅毒螺旋體感染，動脈瘤病變部位主要出現於主動脈弓部和無名動脈處；HIV感染也可引發動脈瘤，但無典型發病部位；假絲酵母和其他真菌也可引起動脈瘤。
● 發熱、寒戰；若病變位於外周動脈相對淺表位置，可在動脈瘤周圍出現局部紅腫熱痛表現。
● 細菌性動脈炎造成的動脈瘤以及動脈瘤繼發細菌感染者，往往有明顯感染表現。
● 免疫力低下人群、糖尿病、女性、非鈣化動脈瘤、伴腰椎侵蝕者往往癥狀隱匿。還可伴有全身乏力、體重下降等不典型感染消耗表現。
● 特殊致病菌感染，如梅毒等亦存在相應臨床癥狀。
● 可出現動脈瘤相應部位的搏動性疼痛或撕裂樣疼痛，尤其位於外周動脈時，可捫及搏動性腫塊，但主動脈的解剖部位較深，搏動性腫塊往往無法捫及。
● 動脈瘤破裂時，可出現因血容量下降而導致的失血性休克表現（血壓下降、昏迷）；當動脈瘤破入消化道，出現主動脈食管瘺、主動脈腸瘺時則出現上、下消化道出血表現（嘔血、黑便、休克等）。
● 內臟動脈：在感染性動脈瘤中佔一定比例，尤其是腸系膜上動脈。可出現因供應腸道、脾臟等腹腔動脈栓塞而導致的腸壞死、脾梗死等引起的腹痛等相應癥狀。
● 外周動脈：肢體遠端栓塞導致缺血壞死而出現5P癥狀（無脈、疼痛、蒼白、感覺異常和麻痹），以及顱內栓塞引起缺血性腦卒中相關表現。
● 主動脈：根據動脈瘤位於胸部或腎上、腎下腹主動脈，可出現胸痛、腰痛、急性腎功能不全，以及相應栓子脫落導致的遠端靶器官栓塞缺血梗死表現。
● 確診感染性動脈瘤需要進行實驗室檢查和影像學檢查。
● 血培養
● ● 血培養結果陽性是感染性動脈瘤的特異性指標，敏感度較低。既往文獻表明，感染性動脈瘤患者的血培養陽性率僅50％，甚至更低。因而單純血培養陰性不足以排除該疾病。
● 血常規
● ● 白細胞增多，大部分感染性動脈瘤可出現該表現，但可能存在先行抗感染藥物的使用而影響該結果。但在腔內隔絕破裂的非感染性動脈瘤之後也會出現白細胞增多表現，需根據臨床具體情況進行鑒別。
● 其他實驗室檢查
● ● 降鈣素原、CRP、血沉等，均可在感染階段出現增高，且降鈣素原、CRP敏感度高，降鈣素原較CRP特異性高，可輔助判斷感染嚴重程度。
● CT血管成像
● ● 是目前臨床上判別動脈瘤最為準確的影像學方法。CTA可表現為相對正常的血管出現無鈣化動脈瘤、囊性動脈瘤、分葉狀動脈瘤、瘤頸狹窄的偏心性動脈瘤，以及短期內複查發現迅速增大的動脈瘤，且鄰近部位可見軟組織腫塊、軟組織束和（或）氣體液體，鄰近骨質破壞也偶有出現。當然部分感染性動脈瘤的表現，也可與非感染性動脈瘤在形態學上無明顯區別。
● 多普勒超聲
● ● 可清楚顯示動脈瘤的形態及血流的變化。
● 動脈造影或MRI
● ● 表現為囊性、分葉狀、不規則形態的動脈瘤。
● 綜合患者是否存在相關病因：高齡、動脈粥樣硬化、糖尿病、免疫力下降或全身特殊感染（如梅毒、HIV等），醫源性血管操作、藥物成癮注射史、吸煙史；臨床表現、血培養和血象結果，以及CTA表現，可基本判斷是否為感染性動脈瘤。
● 腹痛、菌血症和腹部搏動性腫塊提示感染性腹主動脈瘤。但是這些癥狀並不一定同時存在。對發熱待查患者進行診治時，應注意排除感染性動脈瘤。當發熱患者缺乏系統性感染依據，動脈瘤呈局限性、非鈣化而癥狀明顯，其餘腹主動脈無異常，則高度提示感染性動脈瘤。
● 感染性動脈瘤主要與非感染性動脈瘤、腹主動脈瘤等相鑒別。
● 如果出現局部疼痛和搏動性包塊，伴有寒戰、發熱，應及時到醫院就診，請醫生明確診斷。
● 通過實驗室及影像學檢查，可以進行鑒別診斷。
● 治療方法主要為以下兩部分：充分控制感染；動脈瘤破裂之前儘早重建病變血管。
● 在病原菌未明確前均使用廣譜抗生素，如第三代頭孢（如頭孢他啶）、第四代頭孢（如頭孢吡肟）、碳青黴烯類藥物（如美羅培南）等。
● 當患者存在免疫抑制、真菌塗片陽性時需儘早加入抗真菌藥物，如氟康唑、伊曲康唑等。
● 存在經皮動脈穿刺史時，經驗性考慮病原菌為革蘭陽性菌（葡萄球菌屬），予以萬古黴素、去甲萬古黴素等。
● 若患者為腹主動脈感染性動脈瘤，最主要的病原菌為豬霍亂弧菌，可予以喹諾酮類、多西環素類等。
● 使用抗感染藥物時，均需密切注意肝腎功能情況。
● 當分離出致病菌后，結合葯敏試驗選擇針對性的抗感染藥物。
● 當完成外科手術后，抗感染藥物至少再使用3～6個月，根據有無徹底清創以及隨訪階段有無動脈瘤再發跡象、反覆多次血培養結果，決定是否進行終身口服抗感染藥物抑菌治療。
● 手術時機應為動脈瘤尚未破裂階段；當動脈瘤破裂后，應以儘快控制出血為首要目標，此時再進行開放手術，死亡率極高。
● 開放手術中切除感染的動脈瘤管壁，並結紮至健康動脈，周圍感染組織擴大清創，並用抗感染藥物進行沖洗，放置引流管充分引流。
● 術后積極觀察傷口敷料，並予以及時更換，必要時再次清創。
● 重建病變血管通過外科干預的治療方式（包括介入治療與開放手術），控制血管，重建病變區域靶器官血供。重建血管儘可能選擇自體材料，穿過非感染的組織層，周圍使用網膜等軟組織包裹覆蓋。
● 感染性動脈瘤易破裂，常累及重要臟器，致殘率和死亡率較高。
● 感染性動脈瘤易破裂，常累及重要臟器，致殘率和死亡率較高。經積極治療，可改善預后。
● 患動脈粥樣硬化、糖尿病、免疫力下降或全身特殊感染（如梅毒、HIV等）的人群，應該積極進行治療。
● 遠離毒品，不吸毒。
● [1] 趙玉沛。中華醫學百科全書：普通外科學。北京：中國協和醫科大學出版社,2017.