自體造血幹細胞移植

● 1.腫瘤性疾病

● 找不到合適供者的患者可藉此方法殺滅腫瘤細胞，延續生命。此類腫瘤有：非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、急性白血病、多發性骨髓瘤、乳腺癌、神經母細胞瘤、睾丸癌、卵巢癌、腦瘤等。

● 2.自身免疫疾病

● 使病情易於控制，癥狀改善的疾病：多發性硬化、系統性硬皮病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、特發性血小板減少性紫癜、純紅再障等。

● 年齡＞65歲；心、肺、肝、腎功能不全；不可控制的感染；患其他致命危險疾病者；不能耐受預處理方案；無獨立生活能力的精神病患者；無移植適應證者。

● 1.自體骨髓採集

● 即應選擇白血病已完全緩解，且再經3～4個療程鞏固治療后，以保證患者骨髓內白血病細胞降至最低負荷，避免移植后白血病複發。抽取的骨髓所含有粒細胞數有嚴格的要求：①置4℃冰箱保存，72小時內回輸，有核細胞數應達到（1～1.5）×10⁸/kg（患者每公斤體重所要求的數量）；②如先冷凍保存，擇期再回輸，則有核細胞數應達到2×10⁸/kg；③如先進行體外凈化，則有核細胞數則應達到3×10⁸/kg。採集骨髓通常是十分安全的，國外3萬餘例取髓發生嚴重併發症者僅佔0.27%，且大多與麻醉有關，均能恢復，無致死、致殘的報告。

● 2.外周血幹細胞採集

● 近10餘年90%的自體移植已從採集骨髓轉移至採集外周血中的造血幹細胞，因為外周血採集過程安全、簡便、減少患者多部位骨髓穿刺的痛苦，也省去了麻醉，避免了麻醉的風險。同時外周血白血病細胞含量遠少於骨髓，回輸后造血恢復相對較快。但外周血所含造血幹細胞僅為骨髓的1%～10%，因此，採集前必須經有效的動員。

● （1）外周血幹細胞動員 大多採用大劑量化療，繼之以粒細胞集落刺激因子（G-CSF）動員的方案。急性白血病使用較多的化療為中劑量阿糖胞苷（總量為每平方米體表面積3～4克）或大劑量依託泊苷（總量為每平方米體表面積1.5克）。當外周血白細胞降至最低點，或＜1×10⁹/L時連續應用G-CSF，在G-CSF應用4～6天時為大多數病例的最好採集時間。

● （2）外周血造血幹細胞的採集 均通過血細胞分離機採集，每天分離一次，分離血容量8～10升（人體血容量4～5升）。究竟分離幾次，依收集到的造血幹細胞數而定，最低要求單個核細胞數≥2×10⁸/kg，CD34陽性細胞（相當於造血幹細胞）≥2×10⁶/kg。採集過程一般較為安全，僅少數患者可能出現口唇、四肢麻木、肌肉抽搐等癥狀，為採集中使用的抗凝劑過量所致，通常程度輕，對症處理即可緩解。

● 3.自體造血幹細胞採集物的體外凈化

● 由於移植物中殘留的白血病細胞是造成移植后白血病複發的根源，也是自體造血幹細胞移植療效差於異體造血幹細胞移植的最重要的原因。因此，近20年來移植專家一直在嘗試各種體外凈化的方法，以最大限度地減少移植物中殘存的白血病細胞，同時又儘可能完好保留正常的造血幹細胞。

● （1）藥物清除 國外應用最多的是4-氫過氧化環磷醯胺（4-HC），效果肯定，但國內無此藥物，尚無實際經驗。

● （2）單克隆抗體 目前使用最多的是造血幹細胞（CD34陽性細胞）體外分選，由於CD34抗原選擇性地表達於正常的造血幹細胞，而白血病細胞不表達或表達甚少，故可通過免疫磁珠分離法將正常的造血幹細胞分離。即將CD34單抗和磁珠結合，當已採集的外周血造血幹細胞移植物經過一種特殊的分離機時，和上述CD34單抗磁珠結合。國內很多地方的血液科醫生已採用此種方法，證明能顯著減少移植物中的白血病細胞含量，而回輸后造血重建時間僅較未分選者略延遲，即對正常造血幹細胞的影響不大。

● 4.自體造血幹細胞的保存

● 由於採集自體造血幹細胞后，患者需接受一定時間的預處理，即超強劑量的化、放療，以殺滅體內殘存的白血病細胞。這段時間如不超過72小時，所採集的造血幹細胞保存在4℃冰箱即可，但大多數情況下，72小時完成預處理有一定困難，故常需低溫冷凍保存。通過將採集的骨髓或外周血分離出其所含的單個核細胞，和等體積的細胞冷凍保護劑（由二甲基亞碸、羥乙基澱粉及人血白蛋白）混合后直接安放至零下80℃冰箱凍存。凍存時間可長達數周至數月，仍能保證冷凍物的質量。

● 5.自體造血幹細胞的回輸

● 回輸前將冷凍物立即放入40℃水浴中快速融化，然後直接從靜脈儘快輸注。回輸過程中患者可出現噁心、嘔吐、咳嗽、呼吸困難、面紅及心動過緩，有時血壓升高，此主要和輸入的冷凍保護劑有關，尤其是二甲基亞碸有一股大蒜臭味令人不快。回輸時應有心電監護，原有心肺功能損害者偶可發生致死性心律失常及呼吸驟停，應做好相應的搶救準備。4℃保存的造血幹細胞則可直接回輸，反應少。