發作性睡病

患病率在眾多不同種族和國家進行的調查研究中報道均不同。一項在芬蘭進行的隊列研究中，13888名同卵和異卵雙生個體接受了問卷調查，對所有回答可能有發作性睡病​的75人進行臨床訪視和實驗室檢查，其中5人進行多導睡眠監測。睡眠監測最後發現三名伴猝倒的發作性睡病，得出患病率0．026%。另一項對4972名英國人群進行電話調查，得出患病率為0．04%。在歐洲五國（英國、德國、義大利、西班牙和葡萄牙）對18980名個體進行一項目前最大範圍的調查研究得出發作性睡病的患病率為0．047%，其中病情程度嚴重的佔0．026%，中度的0．021%。中國香港的一項研究報道患病率為0．034%。就目前數據來說，發作性睡病可能在日本較常見，一項基於日本的人群的研究得出患病率0．16%。而在以色列較少見，患病率只有0．02%。但是這兩項研究都只使用了問卷和訪視形式，而沒有使用多導睡眠監測等現代手段來確診。一項在美國尼蘇達州進行的調查研究報道發作性睡病的發病率為1．37/10000/年(男性1．72，女性1．05)，其發病率在20多歲時最高，隨後遞減。

發病機制尚未清楚，可能與腦幹網狀結構上行激活系統功能降低或橋腦尾側網狀核功能亢進有關。

病因目前未明，但可發現此病跟基因、環境因素及某些中樞神經疾病有關。對可能誘發發作性睡病的環境因素現在知之甚少，文獻報道有包括頭部外傷、睡眠習慣改變、精神刺激及病毒感染等。而發作性睡病與遺傳基因的關係是近年來的研究熱點，大約8%-10%的發作性睡病患者具有家族史，患者直系親屬患病的幾率為對照組的10-40倍；25%-31%的單卵雙生子共患發作性睡病，提示遺傳因素在其起病中有重要作用。HLA等位基因DQB1*0602在發作性睡病患者中有很高的陽性率，達88%-100%。

近年來，食慾素（orexin）與發作性睡病的關係令人矚目，orexin是下丘腦神經元細胞產生的神經肽，在協調睡眠-覺醒周期方面有重要作用，已知有orexin-A和orexin-B兩種，以orexin-B與本病的關係密切。有實驗表明，orexin基因缺失小鼠出現發作性睡病樣睡眠障礙。Nishino等證實，發作性睡病患者腦脊液orexin含量顯著偏低，為腦內orexin缺乏發生髮作性睡病因果關係提供了證據。在發作性睡病患者死後腦組織內，發現產生orexin的神經元效量明顯減少，提示產生orexin的神經元數量的減少與發作性睡病密切相關。

發作性睡病​的嗜睡是因orexin 神經元傳人中腦背側縫際核和藍斑的激活信號減少．使腦橋被蓋背外側部和腳核區（LDT / PPT ）內促覺醒神經元活動減弱，促發異常快速眼動睡眠的神經元抑制減輕，使異常快速眼動期提早或在不適當的狀況下出現。另一方面，由於orexin 神經元傳至單胺能神經元的激活信號減少，使後者對下丘腦腹外側視前區（VLPO）神經元的抑制減輕，在不該出現的情況下出現非快速眼動睡眠，伴覺醒度降低。

Peyron 等發現，產生黑色素聚集素（MCH ）的神經元分佈於下丘腦外側部中，與產生orexin的神經元緊密混合在一起，兩者之間無重疊。結合發作性睡病與特定的人類白細胞抗原等位基因強烈關聯性，Siebold 等推測發作性睡病的發生與下丘腦orexin 神經元受到與DQBI * 0602 限制性T 細胞介導的免疫攻擊有關。

綜上所述，發作性睡病是一種具有遺傳易感性、受到環境因素影響或觸發的疾病。發病機制與睡眠結構的功能改變和神經遞質功能異常有關。還與DQBI * 0602 限制性T細胞介導的自身免疫反應對下丘腦產生orexin 的神經元的破壞有關。繼發性或癥狀仁發作性睡病多見於腦外傷后、腦幹的其他腫瘤、下丘腦的肉芽腫等。

睡眠障礙國際分類第二版（ICSD-2）中將發作性睡病分為4種亞型：

(1)發作性睡病，伴猝倒症；

(2)發作性睡病，不伴猝倒症；

(3)發作性睡病，醫學狀況所致；

(4)發作性睡病（待分類）。

男女患病率無明顯差異，多數病例始發於10歲以後,10歲以前發病者約佔5%。發病年齡可以從幼童時期到五十多歲各異，期間存在兩個高峰，較大的一個是在15歲左右，而另一個則在36歲左右。

主要表現為白天有不可抗拒的短暫睡眠發作，常在起床后3-4小時發生，發作時雖力求保持清醒，但不能自制，很快即進入睡眠狀態，睡眠一般持續數分鐘，每日可發作多次。發作不擇時間、地點及活動情況。雖然睡眠發作常在環境單調令正常人也會入睡的情況下發生，但也可以發生在具有危險性的情況下（例如駕車、橫穿馬路、高空危險作業等進行的途中）。醒后感到精力充沛、頭腦清楚，如果阻止其入睡則煩躁易怒。可以醒后數分鐘重又突然入睡。

雖然白天有頻繁的睡眠發作，但患者一天總的睡眠時間通常未見增加，在腦電圖記錄中可以觀察到發病一開始就立即進入快眼動睡眠期（REM），而正常的快眼動睡眠出現之前先有非快眼動睡眠，且通常持續60-90分鐘。而患者的夜間睡眠往往不能令人滿意，可被生動而可怕的夢境打斷。

表現為突然出現的不自主低頭或突然倒地，但意識始終清楚，通常只持續幾秒鐘，一般每天只發作一次。猝倒是由於一過性部分或全身肌張力完全喪失引起的。

在65%-70%發作性睡病患者中可見到猝倒現象，猝倒是發作性睡病的特徵性表現之一。通常因有情緒上的刺激，如大笑、憤怒、興奮等所誘發。病人會突然膝蓋無力而跌倒; 或頭部突然失去肌肉張力而向後仰或向前低頭; 或突然面部肌肉張力喪失而導致面無表情，講話模糊不清。這三種臨床表現，是最常見到的猝倒癥狀。發作時間通常少於一分鐘，而且意識清醒，無記憶障礙、呼吸完好，恢復完全。這些發作癥狀與快眼動睡眠中發生的肌張力喪失，或在較輕的程度上與正常人在“笑得混身無力”時的情況相似。

表現為入睡前或覺醒前的生動的夢樣體驗，以幻聽最為常見，亦可見幻視和幻觸。

入睡前幻覺和醒后幻覺見於12%-50%的發作性睡病患者，患者可在入睡前或覺醒時出現生動的、常常是不愉快的感覺性體驗，包括視覺、觸覺、運動或聽覺等。可表現為像做夢一樣的經歷，如看見體育場上運動員、走動的人等，常見的幻覺性體驗為身處火災現場、被人襲擊或在空中飛行等。這些幻覺非常生動，多是覺醒和睡眠轉換時出現的噩夢，偶伴有全身麻痹、壓迫感和恐懼感。患者常常敘述這些幻覺比一般的夢更可怕，因為這種夢境是從真實的（醒著的）環境中而來，區分現實狀態與夢境十分困難。

睡眠癱瘓又叫睡眠麻痹，見於15%-34%的發作性睡病患者。睡眠癱瘓是發作性睡病患者從睡夢中醒來時發生的一過性的全身不能活動或不能講話，僅呼吸和眼球運動不受影響的恐怖體驗。睡眠癱瘓可以持續數秒到數分鐘，常與睡前幻覺和醒后幻覺同時發生，因此這種恐懼的感覺體驗得到了強化。絕大部分患者他人呼喚和推搖可中止發作，個別患者不能喚醒。睡眠癱瘓與快眼動睡眠中伴發的運動抑制很相似，在正常兒童及某些其他各方面都正常的成人中也屬常見。

約半數病人有自動癥狀，患者在貌似清醒的情況下出現同時存在或迅速轉換的覺醒和睡眠現象，如出現一些不合時宜的言談舉止、無目的長途駕駛，甚至進商店行竊等，持續數秒、1小時或更長，事後對發生的事情完全遺忘。

很多患者伴有失眠​，可能因頻繁的入眠期幻覺或睡眠癱瘓所導致晚上睡眠斷斷續續，無法一覺到天亮；也可能是因為白天嗜睡的時間過長，而干擾到晚上的睡眠。發作性睡病患者一天24小時的總睡眠時數，並不比正常人長。

記憶力減退，心悸，全身無力，抑鬱，焦慮等。

1、有嗜睡主訴或突發肌無力；

2、幾乎每日反覆發生白天小睡或進入睡眠，至少3個月；

3、情緒誘發的突然雙側姿勢性肌張力喪失(cataplexy)；

4、伴隨特徵：睡眠麻痹、睡前幻覺、自動行為、夜間頻繁覺醒；

5、多導睡眠圖（PSG）顯示下面1個或多個特徵：睡眠潛伏期<10min；REM睡眠潛伏期<20min；多次睡眠潛伏期試驗（MSLT）平均潛伏期<5min；出現≥2次的睡眠始發的REM睡眠；

6、HLA分型顯示DQBI*0602或DR2陽性；

7、臨床癥狀不能用其它軀體、精神疾病解釋；

8、可能存在其它睡眠障礙，如PLMD或中樞性睡眠呼吸暫停，但不是癥狀的主要原因。

上述8項中符合第2、3項或符合1、4、5、7項，均可診斷。

本病與發作性睡病​癥狀相似，但日間睡眠發作並非難以抗拒，無其他伴發癥狀，入睡后持續時間較長，日夜睡眠時間均明顯增加，睡眠程度深，覺醒困難，本病PSG 為正常REM 睡眠潛伏期，而發作性睡病REM 睡眠潛伏期縮短，MSLT 中本病睡眠潛伏期少於10 分鐘，睡眠初始REM 周期少於2 次，而發作性睡病睡眠潛伏期少於5 分鐘，睡眠初始REM 周期在2 次以上。

Kleine 一Levin 綜合征​或稱青少年周期性嗜睡貪食症，為一種原因不明少見的發作性疾病，表現為周期性發作性睡眠過多，可持續數天至1 周，少數可達數周。伴有善飢多食，食量5 倍於正常人，常在醒后出現興奮、躁動、衝動行為等精神癥狀，每年可發作3-4 次。起病多在10 -20 歲，男性較多，成人後可自愈。目前此病病因及發病機制尚不清楚，可能為間腦特別是丘腦下部功能異常或局灶性腦炎所致。

由於50%左右的發作性睡病患者可出現自動行為和遺忘，容易被誤診為癲癇。癲癇沒有不可控制的睡眠和猝倒發作，多導睡眠圖有利於鑒別。

由於腦血液循環障礙所致短暫的一過性意識喪失。多有頭昏、無力、噁心、眼前發黑等短暫先兆，繼之意識喪失而昏倒。常伴有植物神經癥狀，如面色蒼白、出冷汗、脈快微弱、血壓降低，多持續幾分鐘。

（一）過度嗜睡的治療

1、中樞興奮劑：對網狀激活系統產生激活作用，發揮很強的興奮效果．是治療睡眠發作的有效藥物。興奮劑有6 -12 個月的耐受期，因此，在治療過程由需要周期性的停葯，才能達到預期的療效。此類藥物能促進突觸前單胺類神經遞質（NE、5 -HT 、DA ) 的釋放，抑制其再攝取，增強食慾素對腦幹上行網狀激動系統的興奮作用．可提高覺醒度。

(1)苯丙胺：常用劑量為每日20mg ，口服。初始劑量5mg ，每日2 次，能有效減輕日間睡眠。本葯不良反應較多，出現頭痛、興奮、焦慮、靜坐不能、夜間睡眠障礙、心動過速、高血壓、噁心和嘔吐等。心腦血管病、高血壓、癲癇、肝腎功能障礙者禁用。

(2)哌甲酯：半衰期短，常用劑量為每日口服10-30mg ，分2-3 次服用。不良反應為頭痛、口乾、胃部不適、多汗和排尿困難。高血壓、癲癇者慎用。

（3）馬吲哚：療效弱於苯丙胺，可減少日間睡眠發作。口服劑量為1 次0.5mg ，每日1 次，飯前服用。每日最大劑量不超過1.5mg。該葯成癮性較小，不良反應為胃腸道反應和擬交感神經癥狀。

（4）匹莫林：結構與哌甲酯相似，半衰期較長（12-17 小時），起效慢，耐受性好，藥效弱於鹽酸哌甲酯。劑量為每日60-200mg ，對多數患者有中度的覺醒作用。不良反應包括食慾減退、頭痛、口乾和胃部不適，少數病例出現嚴重的肝臟損害，應慎用。

2 ．新型中樞興奮劑--莫達非尼：莫達非尼是一種新型催醒藥物，美國FDA 批准用於治療發作性睡病。本葯不直接促進NE 或DA 等的釋放，可能通過激活下丘腦覺醒中樞、興奮下丘腦食慾素能神經元，達到催醒作用。每日有效劑量為200 -400mg ，口服2 -3 小時達峰值濃度，半衰期約10-12 小時。長期使用仍能保持療效。莫達非尼能對抗睡眠剝奪所致的精神運動障礙，改善認知功能，對夜間睡眠的開始、維持、覺醒及睡眠構成等均無影響，也不影響凌晨的行為和白天的小憩，是目前首選藥物之一。

3 ．其他藥物：因發作性睡病與DA 的代謝有關，可通過提高突觸前的DA 水平來治療發作性睡病。

（1）司來吉蘭：一種不可逆性單胺氧化酶B ( MAO-B ）抑製劑，通過降低DA 的代謝而增強其功能。當日劑量扶20-30mg時可顯著抑制REM 睡眠，提高覺醒水平。不良反應為興奮、頭痛、失眠、口乾、出汗和震顫。該葯具有提高覺醒程度和抗猝倒的雙重作用。

（2）安非他酮：阻斷突觸前DA 再攝取的作用，能提高神經末梢DA 的含量，治療發作性睡病效果良好。劑量每日l00mg ，分3 次服用。不良反應為偶爾出現癲癇發作。

（二）猝倒的治療

1 ．去甲腎上腺能藥物：可逆轉猝倒發作，如地昔帕明、維洛沙秦和文拉法辛等，均能有效地對抗猝倒。文拉法辛為首選藥物，劑量每日25 -50mg ，分2 次口服。

2 ．三環類抗抑鬱葯：能增加血液中NE 等單胺類的含量，是常用的抗猝倒藥物，如丙米嗪（25-200mg ）、氯丙米嗪（每日10-200mg ）和普羅替林（每日5-60mg ）等。SSRI類藥物，如氟西汀對猝倒發作也有效。

3．羥丁酸鈉：是GABA 的衍生物，達峰時間為40 分鐘，半衰期為53 分鐘，用藥1周后猝倒發作即減少53 %， 4 周后減少69 % ，對日間思睡、睡癱症和人睡前幻覺等癥狀也有一定程度的改善。

（三）失眠的治療

患者如在白天使用興奮劑后，夜間可出現失眠或睡中不寧等，此時宜選用短半衰期催眠葯，如唑吡坦等睡前口服，盡量避免給予半衰期長的催眠葯，以防白天睡意加重。

（一）心脾兩虛

1. 癥狀 嗜睡，睡前多眼花幻影，神疲心悸，面色不華，苔薄白，脈細弱。

2 ．治法 補益心脾。

3 ．方葯 歸脾湯加減。

若腹脹、脘悶、納差、舌苔膩者，加茯苓、藿香、厚朴以芳香化濕，健脾行氣；睡前眼花幻影較多因心陰不足者，加麥冬、玉竹、北沙參。

（二）脾氣虛弱

1 ．癥狀 整日昏昏欲睡，面色萎黃，神倦肢怠，失眠多夢，心悸氣短，健忘易驚，舌質淡，舌苔薄白，脈細弱。

2 ．治法 補益氣血，榮腦醒神。

3 ．方葯 養心湯加減

如水飲內停，心悸怔忡者，加豬苓、檳榔、澤瀉；整日昏睡不醒者，加蘇合香、石菖蒲、益智仁以開竅醒神。

（三）腎陽不足

1 ．癥狀 嗜睡發作，或昏昏欲寐，腰膝酸軟，畏寒肢冷，陽痿，小便清長，夜尿頻數，舌質淡，舌苔薄白，脈沉細微弱。

2 ．治法 溫補腎陽。

3 ．方葯 右歸飲加減。

若氣虛血脫等，加人蔘重用並加白朮、黃芪。

（四）髓海不足

1 ．癥狀 怠惰嗜睡，腰膝酸軟，頭昏腦鳴，或耳鳴耳聾，神情獃滯，思維遲鈍，精神不濟，記憶力減退，舌質淡紅，舌苔薄白，脈細弱或細數。

2 ．治法 填精補髓，健腦利竅。

3 ．方葯 左歸丸加減。

遺精，夢交者，加生牡蠣、金櫻子、芡實、蓮須固腎澀精；潮熱，盜汗，口乾者去山茱萸、鹿甲膠，加知母、黃柏滋陰瀉火。

（五）心陽不足

1 ．癥狀 嗜卧倦怠，精神萎靡，畏寒肢冷，面色晄白，舌質淡，苔薄白，脈沉細。

2 ．治法 溫補心陽，補益心氣。

3 ．方葯 桂枝甘草湯合人蔘益氣湯加減。

畏寒肢冷甚者，去桂枝加肉桂、乾薑以補火助陽，溫通經脈；面色蒼白血虛甚者，加阿膠、熟地、枸杞子、何首烏補血。

（六）膽熱痰阻

1 ．癥狀 昏困嗜睡，頭暈目眩，口苦口乾，嘔惡，胸脅滿悶，舌紅苔黃，脈弦數。

2 ．治法 清膽化痰。

3 ．方葯 蒿芩清膽湯加減。

因痰濁內阻，氣逆不降見心下痞硬、噫氣不除者，加旋覆代赭湯以益氣和胃，化痰降氣；若昏睡不醒者可加安宮牛黃丸醒腦開竅。

（七）暑濕傷氣

1 ．癥狀 昏困嗜睡，四肢睏倦，納呆胸滿，身熱自汗，頭痛，口渴，大便溏泄，小便短赤，舌苔膩，脈虛。

2 ．治法 清暑益氣。

3 ．方葯 清暑益氣湯加減。

若暑熱較甚者，加石膏；濕濁甚者見舌苔白膩，去麥冬、知母，加廣藿香、草豆寇。

（八）脾濕肝鬱

1 ．癥狀 嗜睡頻作，頭腦昏蒙，精神委頓，肢體沉重，倦怠乏力，月經量多，色紫有塊，腰重痛，白帶多，咳吐濁痰，頭暈頭痛，或胃脘嘈雜，神疲面晦，記憶力差，便干溲黃，舌淡紅，苔白厚而膩，脈沉弦。

2 ．治法 健脾疏肝，除濕醒腦。

3 ．方葯 完帶湯加減。

白帶多者加烏賊骨、芡實、煅牡蠣收澀止帶；咳吐痰濁較多者加法半夏、天南星；頭暈、頭痛重者加菊花、川芎、天麻等。

（九）濕濁困脾

1 ．癥狀 嗜睡頻作，頭腦昏蒙，精神委頓；肢體沉重，倦怠乏力，胸悶痞滿，口膩納呆，舌質淡，舌苔白厚而膩，脈濡緩或滑。

2 ．治法 健脾祛濕，開竅醒神。

3 ．方葯 半夏白朮天麻湯加減。

若濕痰偏盛，舌苔白滑者，加澤瀉、桂枝利濕化飲；若肝陽偏亢者，加鉤藤、珍珠母、代赭石息風潛陽。

（十）瘀血阻滯

1 ．癥狀 嗜睡發作，遷延日久，神疲乏力，頭腦昏沉，記憶力減退，時有頭痛，失眠多夢，舌質紫暗，常有瘀點或瘀斑，脈細澀無力。

2 ．治法 行氣活血，開竅利腦。

3 ．方葯 通竅活血湯加減。

若頭痛甚者加葛根、延胡索等；夾瘀血抽搐者加僵蠶、全蠍、蜈蚣。

1 ．體針

( 1 )方法1

主穴：鼻交。

配穴：神門、三陰交、太沖。

操作：取鼻交穴，向鼻尖方向刺人0 .6--0 .9cm ，出現針感后留針，再取雙側神門、三陰交、太沖穴，施以捻轉提插手法，留針1 小時，每間隔20 分鐘對雙側神門、三陰交、太沖穴再重複一次捻轉提插手法，刺激強度依次減弱。每日1 次，5 次為1 個療程。

( 2 )方法2

主穴：申脈、照海。

配穴：百會、三陰交。

操作：按“陽氣不足，陰氣有餘，當先補陽，而後瀉陰”的治療原則，取申脈穴，進針深度3 cm 后，小幅度捻轉補法，有酸脹感，用震顫手法施治1 分鐘。再針刺百會、照海、三陰交穴，大幅度提插瀉法，留針30 分鐘，每日1 次。

2 ．頭針

主穴：國標頭針頂中線、額中線。

配穴：濕濁困脾者加額旁二線（雙）、額頂帶；心脾兩虛者，加額旁一線（右）、額旁二線；腎陽不足者，加額旁三線（雙）、枕上正中線、枕上旁線（雙）；髓海不足者，加額旁三線（雙）。

操作：平刺法。濕濁困脾者，頂中線、額旁二線用抽氣法（瀉法），額中線用進氣法（補法）；心脾兩虛，腎陽不足、髓海不足者，頂中線用抽氣法，其餘用進氣法：行針留針時要求做適當全身活動以振奮陽氣。對濕濁困脾、心脾兩虛者行針時需按摩腹部並做深呼吸。對腎陽不足、髓海不足者行針時可溫灸少腹部，留針一時可溫灸頂中線。

3 ．溫針灸

取穴：通里、大鐘、心俞、脾俞。

操作：此法配合體針進行。將普通艾卷剪成約20cm 的艾段，進針得氣后，范剪好的中有小孔的圓形紙片套在針身上，並覆蓋皮膚，再將艾段套在針柄上，艾段距皮膚約2 cm ，將艾段頂端點燃，待其燃盡后如法再灸，每穴2-3 壯，每日1 次，7 次為1 個療程。

4 ．耳穴貼壓 取神門、腦幹、皮質下、枕小神經點、肝、脾、心穴。令患者輕揉一側耳廓4 分鐘，用75 %酒精棉球擦拭耳廓，將王不留行子1 粒置於0.5cm x 0.5cm 膠布上，分別貼在上述穴位，每次只貼一側，左右耳交替進行。囑患者每日自行按壓穴位3-4 次，每次5 分鐘。其按壓程度以患者耐受為度，每隔2 日壓丸1 次。

採用循經推運松解療法。令患者取俯卧位，身體放鬆，平穩呼吸。術者位於患者右側，用雙手的拇、食、中和無名指在患者體表操作。

方法：由骶部尾骨處長強穴開始捏起皮膚及皮下組織，循督脈緩緩推運至百會穴，再由秩邊穴循膀朧經推運至天柱穴（雙側）；另由陽白穴開始循膽經達肩井穴，再依次沿兩側肩胛骨，側腰部、骶部用提肌、搖晃分離的重手法松解軟組織。整個手法要連貫完成，手法的輕重緩急要根據患者的耐受程度運用得當。治療后以患者自覺頭、肩及背部有麻、熱舒適感為佳。每日1 次，10 次為1 個療程。

1 ．發作性睡病​部分患者出現反應性抑鬱癥狀，應給患者以心理支持，增強其治療信心，並取得家人、同事的理解與支持。

2 ．行為治療：改變原有的生活方式。

3 ．合理安排作息時間，強調有規律的工作和休息，盡量保證夜間獲得充足的睡眠。避免情緒激動和過度緊張。白天加強體力活動以改善白天過度嗜睡。

1、日常生活中採取一系列防治措施減少發作是十分必要的，病人應有意識地把生活安排得豐富多彩，多參加文體活動，幹些有興趣的工作，盡量避免從事單調的活動。白天可適當飲點茶或咖啡以增加大腦興奮性。

2、保持樂觀的情緒，樹立戰勝疾病的信心，避免憂鬱、悲傷，但也不宜過於興奮。因為興奮失度可誘發猝倒發作。

3、最好不要獨自遠行，不要從事高空、水下作業，更不能從事駕駛車輛，管理各種信號及其他責任重大的工作，以免發生意外事故。

4, 發作性嗜睡患者應盡量避免服用鎮靜類的藥物，以免增加發病。

部分青少年期發病的患者也可以隨年齡增長而逐漸痊癒或癥狀減輕，成年發病者多數持續終生。