冠狀靜脈

冠狀靜脈又稱胃左靜脈，是門靜脈系統中最具有臨床重要性的交通血管，它與食管下段靜脈叢相吻合，並與上腔靜脈屬支奇靜脈和半奇靜脈相交通。正常人 冠狀靜脈分為5型，以胃左靜脈優勢型最為常見，冠狀靜脈開口於門靜脈主幹和脾靜脈分別為47.9%～51.2%和40.1%～42.7%，其餘 冠狀靜脈位於門脾靜脈交匯部〔1〕。然而，在門靜脈高壓症患者，冠狀靜脈的作用有了根本性變化。冠狀靜脈已成為緩解門靜脈高壓的重要側支血管，代償性分流門靜脈瘀滯血流，其血流方向由向肝流動轉為逆肝流動。為了更有效地引流門靜脈血流，冠狀靜脈的解剖結構發生了顯著性變化，通過食管、胃壁穿支血管形成靜脈曲張〔2〕。

直接門靜脈造影顯示門靜脈高壓症患者冠狀靜脈具有以下特徵：

（1）冠狀靜脈於食管賁門連接處分為前支和后支，前支形成食管胃底靜脈曲張，后支與半奇靜脈和奇靜脈相連，兩者之間存在交通血管支；

（2）冠狀靜脈可為單支，亦可是雙支；

（3）冠狀靜脈主要開口於門靜脈主幹，其次為脾靜脈和門脾靜脈交匯部，出血和斷流術后再出血患者位於門靜脈主幹的冠狀靜脈顯著多於無出血頑固性腹水患者。門靜脈高壓症患者冠狀靜脈解剖特點反映了門靜脈與冠狀靜脈開口的相互關係，冠狀靜脈開口於門靜脈主幹且與門靜脈血流方向一致，受門靜脈高壓作用早而顯著。高流量門靜脈血流經粗大麴張的冠狀靜脈進入體循環，一旦門靜脈壓力超過一定閾值，缺乏組織支撐的食管下段曲張靜脈就易發生破裂出血。位於脾靜脈的冠狀靜脈距門靜脈主幹遠，又有脾臟的緩衝作用，對門靜脈壓力承受大，即使出現頑固性腹水，也不一定發生食管靜脈曲張破裂出血。

冠狀靜脈返流是門靜脈高壓症重要的病理現象，間接門靜脈造影顯示 冠狀靜脈或超聲多普勒發現逆肝血流均提示 冠狀靜脈返流存在。門靜脈高壓症患者 冠狀靜脈顯影和逆肝血流發現率為70%～80%。

我們對300例門靜脈高壓症患者間接門靜脈造影顯示冠狀靜脈僅為53.50%。影響冠狀靜脈顯示因素除開口位置外，還與門靜脈血管分級和門靜脈向肝血流速度有關。間接門靜脈造影將門靜脈血流分為4級：

Ⅰ級為正常向肝血流，門靜脈肝內分支顯示清晰，肝實質染色；

Ⅱ級示門靜脈肝內分支顯示，未梢分支末能顯示，肝實質染色；

Ⅲ級示門靜脈1～2級分支顯示，肝實質無染色；

Ⅳ級為離肝血流，門靜脈未能顯示。

門靜脈血流Ⅱ級者向肝血流快，冠狀靜脈顯示率僅為26.19%，Ⅲ級者向肝血流速度慢，冠狀靜脈顯示率為56.64%，門靜脈血栓者冠狀靜脈顯示率高達100%；此外，活動性出血亦對冠狀靜脈顯影有重要的影響，急性大出血患者門靜脈壓力顯著升高，冠狀靜脈顯示率為100%，而出血靜止期門靜脈壓力下降，冠狀靜脈顯示率僅為47.79%。

冠狀靜脈顯影是食管靜脈曲張破裂出血的重要標誌，逆肝血流存在表明肝臟門靜脈血流灌注差，門靜脈壓力高，食管靜脈曲張嚴重，患者發生大出血的危險性極大，應採取積極措施預防出血。

冠狀靜脈是形成食管靜脈曲張出血的解剖基礎，徹底阻斷或完全轉流 冠狀靜脈血流是治療和預防食管靜脈曲張出血的關鍵。斷流術是治療門靜脈高壓症的有效方法，通過阻斷 冠狀靜脈胃支、食管支和高位食管支，同時阻斷胃短靜脈和胃后靜脈，有效地控制出血。然而，斷流術后仍有一定的出血複發率，斷流不徹底和新的側支血管形成是導致出血複發的主要原因。既往認為 冠狀靜脈高位食管支遺漏是斷流不徹底的主要因素。

我們對31例斷流術后再出血患者直接門靜脈造影發現，再出血除遺漏高位食管支外，還與 冠狀靜脈開口位置和多支 冠狀靜脈有關。再出血患者 冠狀靜脈開口主要位於門靜脈主幹，與開口於脾靜脈相比，位於門靜脈的 冠狀靜脈增加了斷流術的難度，常規的手術操作難以阻斷 冠狀靜脈主幹；門靜脈高壓症患者多支 冠狀靜脈發生率為20.54%，可表現為共同位於門靜脈主幹或分別位於門靜脈主幹、脾靜脈和腸系膜上靜脈，遺漏任何一支都會導致出血複發。因此，斷流術前除需熟悉 冠狀靜脈的一般解剖，還需了解 冠狀靜脈的個體差異，根據 冠狀靜脈的解剖特點進行手術，確保斷流的徹底性。

識別 冠狀靜脈的方法有超聲多普勒、CT、MRI等，這些方法難以顯示 冠狀靜脈的走向，更難以辨認 冠狀靜脈開口的位置，對斷流術的實施無指導作用〔6〕；間接門靜脈造影受門靜脈向肝血流的影響，冠狀靜脈顯示率低；直接門靜脈造影是顯示冠狀靜脈的有效方法〔7〕。進行直接門靜脈造影的途徑有經脾、經肝和經頸內靜脈，前二種途徑有腹腔內出血的危險性，慎用於晚期肝硬化患者，經頸內靜脈途徑創傷小、併發症低、安全性高。

在了解冠狀靜脈解剖和指導斷流術的同時，還可在肝內建立小口徑分流道，降低門靜脈壓力，改善門靜脈循環，減少斷流術併發症，預防斷流術后新的側支血管形成，進一步提高治療門靜脈高壓症的臨床療效。術前了解冠狀靜脈解剖還有助於冠狀靜脈栓塞和冠腔分流術的進行，保證栓塞治療的安全性和徹底性，提高冠腔分流術的成功率。

心位於胸腔內，左右兩肺之間。收縮時如本人的拳頭大小。心的前上面鄰胸骨和肋軟骨；後面為食管和胸主動脈；下面緊貼膈肌，上面為進出心臟的上腔靜脈、主動脈和肺動脈。心表面有三條溝，冠狀溝為心房與心室的表面分界，前、后縱溝為左右心室的表面分界。

心是一個中空的器官，其內部分為四個腔。上部兩個為心房，由房中隔分為左心房和右心房；下部兩個為心室，由室中隔分為左心室和右心室。左右心房之間，左右心室之間互不相通，而心房與心室之間有房室口相通。

(一) 右心房占心臟的右部，有三個入口一個出口。右心房的上方有上腔靜脈口，後下方有下腔靜脈口，全身的靜脈血由此兩口入右心房。在下腔靜脈口與右房室口之間有冠狀竇口，口緣有鐮狀的冠狀竇瓣為界。心壁本身的靜脈血由此入右心房。在右心房和右心室相通的地方有一個出口，稱右房室口，右心房的血液經此口流入右心室。

(二) 右心室占心臟的前部。有一個入口，即右房室口。有一個出口，即它上方的肺動脈口。右房室口的上緣上附著三塊三角形的瓣膜稱三尖瓣。當心室收縮時，擠壓室內血液，血液衝擊瓣膜。三尖瓣關閉，血液不倒入右心房。右心室的前上方有肺動脈口，右心室的血液由此送入肺動脈。肺動脈口緣上有三塊半月形的瓣膜稱肺動脈瓣 (半月瓣)，當心室舒張時，肺動脈瓣關閉，血液不倒流入右心室。

(三) 左心房左心房占心臟的後部。在其後壁上有四個入口，即肺靜脈口，每側各兩個。由肺進行氣體交換后的新鮮血液，經肺靜脈流入左心房。有一個出口稱左房室口，血液由左心房經此口流入左心室。

(四) 左心室左心室占心臟的左後部，有一個入口，即左房室口，左心房的血液經左房室口入左心室。左房室口有二尖瓣，防止左心室的血液倒流回左心房。在左心室上方有一個出口，即主動脈口，左心室的血液經此口流入主動脈。左心室承擔著全身血液輸送的功能，所以左心室的肌層較右心室的肌層發達約為右心室壁厚的三倍，左心室的主動脈口也有三個半月瓣，稱為主動脈瓣。起著防止主動脈內的血液倒流入左心室的作用。

心臟有節律地跳動，是由於心臟本身含有一種特殊的心肌纖維，具有自動節律性興奮的能力。構成心臟的傳導系統，它包括竇房結、房室結、房室束和浦肯野纖維。

竇房結是心臟正常的起搏點，位於右心房壁內，竇房結內的起博細胞發生的興奮通過過渡細胞傳至心房肌，使心房肌收縮。同時興奮可經結間束下傳至房室結。房室結位於房間隔下部，由房室結髮出房室束進入心室。房室結將竇房結髮出的衝動傳至心室引起心室收縮。房室束進入室間隔分成左、右束支，分別沿心室內膜下行，最後以細小分支即為浦肯野纖維分佈於心室肌。