復張性肺水腫
復張性肺水腫
復張性肺水腫是指繼發於各種原因所致的萎陷性肺迅速復張時或復張后所發生的急性肺水腫，多見於氣胸、胸腔積液、胸腔內巨大腫瘤患者大量排氣、排液或腫瘤手術切除后，是非心源性的肺水腫，其特點是急性間質性肺水腫。復張性肺水腫與肺萎陷的程度、時間長短、肺復張速度、胸腔引流（排氣、排液）速度、單次引流量、或應用負壓吸引有關。復張性肺水腫發病迅速，如果未得到及時診治，可造成不可逆的呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭，病死率高達20%。復張性肺水腫發生機理與肺血管通透性增加、肺表面活性物質減少、肺復張過快等多種因素密切相關。復張性肺水腫患者可咳白色或血性泡沫痰，嚴重呼吸困難和端坐呼吸。可聞及肺部滿布濕啰音。檢查示氧飽和度進行性降低、嚴重低氧血症。復張性肺水腫的診療重點在於維持病人有足夠的氧合和血流動力學的穩定。復張性肺水腫發病急驟，可導致患者呼吸窘迫，進行性呼吸困難；進而導致酸鹼平衡失調、瀰漫性凝血功能障礙等，若不及時診斷和治療可導致患者死亡。所以重點在於對該病有足夠的認識，及時發現、及時診斷、及時治療。
● 呼吸內科或內科、胸外科或外科
● 復張性肺水腫是因氣胸、胸腔積液、胸腔內巨大腫瘤造成病側肺萎陷，經胸腔閉式引流或腫瘤切除術，解除對肺的壓迫，使萎陷肺得以復張，患側肺或雙肺在短時間內（數分鐘至數小時內）發生急性肺水腫。
● 復張性肺水腫是急性間質性肺水腫，病理改變類似成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）或肺移植術后肺水腫。
● 復張性肺水腫常見病因及誘因如下：
● ● 肺萎陷程度過大、時間過長、復張速度過快。
● ● 胸腔引流速度過快、一次引流量太大。
● ● 應用負壓吸引或負壓過大。
● 復張性肺水腫的高發人群如下：
● ● 發生氣胸、胸腔積液而行快速胸腔閉式引流的患者。
● ● 胸腔內巨大腫瘤切除術后的患者。
● 復張性肺水腫的癥狀和體征會隨著時間的延長逐漸加重和明顯。
● 其臨床癥狀主要包括：
● ● 復張性肺水腫發生初期，患者可有咳嗽、胸悶、呼吸困難。
● ● 待肺水腫液體滲入到肺泡后，患者可咳白色或血性泡沫痰，嚴重呼吸困難和端坐呼吸。患者此時面部表情痛苦、情緒激動，咳粉紅色泡沫痰等。
● 體格檢查可見：
● ● 復張性肺水腫發生初期，患者輕度呼吸淺速，聽不到啰音。
● ● 隨著肺水腫進展，可聞及肺部滿布濕啰音，偶有哮鳴音。
● 確診復張性肺水腫主要依靠動脈血氣分析和影像學檢查，具體如下。
● 動脈血氣分析：低氧血症、CO₂瀦留、混合性酸中毒、水電解質紊亂。
● X線檢查：典型復張性肺水腫間質期的表現主要為肺血管紋理模糊、增多，肺門陰影不清，肺透光度降低，肺小葉間隔增寬。
● CT和MRI：可定量甚至區分肺充血和肺間質水腫，尤其是體位變化前後的對比檢查更有意義。
● 其他檢查：血尿常規、肝腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白等。
● 醫生根據病史、癥狀、體檢和X線表現常可對復張性肺水腫作出明確診斷。
● 有以下表現中的3項以上即可做出復張性肺水腫的診斷。
● ● 有胸腔積液、積氣等肺受壓萎陷病史。
● ● 有胸腔引流或手術肺急性復張誘發。
● ● 肺復張后短時間出現呼吸困難的臨床表現，如劇烈咳嗽、咳出或吸出大量白色或粉紅色泡沫樣痰或液體，呼吸急促淺表。
● ● 患者單側或雙側肺有細小水泡音、心率增快。
● ● 若麻醉恢復期則表現自主呼吸淺快，氣管導管咳出或吸出泡沫樣痰或粉紅色液體。
● ● 動脈血氧飽和度早期不穩定，繼而持續下降。
● ● 影像學檢查患肺遍布點狀、片狀模糊陰影。
● ● 特殊檢查有血液濃縮，肺內分流，低氧血症，代謝性酸中毒等。
● 復張性肺水腫常需要和以下疾病鑒別：
● 心源性肺水腫：突發嚴重呼吸困難、強迫坐位、發紺、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕羅音和哮鳴音，胸片有肺淤血征。患者多有高血壓、冠心病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。
● 創傷性濕肺：胸外傷后出現呼吸困難、紫紺、肺部聞及濕羅音，胸片可見肺內斑點狀、片狀陰影及瀰漫性浸潤表現，病程呈漸進式發展。
● 復張性肺水腫的診療重點在於維持病人有足夠的氧合和血流動力學的穩定。具體措施如下。
● 保持呼吸道通暢，採用患側向上側卧位，以利於排痰，對病情不同者分別採用吸引器吸痰、纖維支氣管鏡吸痰、氣管插管或氣管切開吸痰等方法。
● 給氧及呼吸支持治療，對輕度低氧血症者可用鼻導管及面罩給氧，已行氣管插管和氣管切開者，選用呼氣末正壓機械通氣。
● 維持血容量，深靜脈置管，監測中心靜脈壓，有效控制輸液量和輸液速度。
● 應用腎上腺皮質激素，同時應用利尿劑（速尿、雙氫克尿噻）、強心藥（西地蘭）、氨茶鹼等藥物，並糾正水電解質和酸鹼失衡。
● 酌情應用糖皮質激素，控制液體入量，嚴格監測病情與酸鹼平衡。
● 復張性肺水腫發病急驟，可導致患者呼吸窘迫，進行性呼吸困難；進而導致酸鹼平衡失調、瀰漫性凝血功能障礙等。
● 若不及時診斷和治療可導致患者死亡。
● 復張性肺水腫癥狀出現之後如果及時發現、及時診斷、及時治療，預后往往比較良好，癥狀常在治療后的數小時到數天內消失，不遺留後遺症。
● 如果未能得到及時的診治，復張性肺水腫所導致的低氧血症可加重肺水腫的損傷，甚至造成不可逆的呼吸窘迫綜合征以及多器官功能衰竭。
● 復張性肺水腫應以預防為主，並做到早發現、早診斷、早治療。
● 降低復張性肺水腫的發病率和死亡率，關鍵在於正確認識本病。尤其一些年老體弱，惡性腫瘤，慢性重症膿腫等病人，多有低蛋白血症和低氧血症，一旦發生復張性肺水腫易導致多器官功能衰竭造成死亡。
● 預防復張性肺水腫的方法有：
● ● 對於胸腔積液、積氣，尤其大量積液、積氣，肺長時間受壓萎陷者，抽積液、積氣和胸腔閉式引流的速度要慢，並間斷夾閉引流管或用輸液夾調控引流量，首日排液量≤1000ml。
● ● 嚴格掌握胸腔閉式引流負壓吸引的適應證，若需負壓吸引，其壓力不超過20cmH₂O（1.96kPa）。
● ● 開胸手術雙腔管麻醉時，要間歇性雙肺通氣，避免術側肺長時間萎陷。
● ● 大量排氣、排液、引流氣體、液體時或術后，要密切觀察病人，凡短時間內發生胸悶、氣短、心悸、持續或頻繁咳嗽，要高度警惕復張性肺水腫的發生，立即停止有關操作，並可向胸內注入200ml左右的氣體或液體。
● ● 控制輸液量和輸液速度，密切觀察尿量，必要時做中心靜脈壓監測及床頭X線胸片。
● [1] 高天敏，李程旭，尤寧。氣胸患者胸腔閉式引流術后併發症發生原因分析及對策[J].現代醫藥衛生,2017,33(10):1551-1570.
● [2] 李盈，張中軍。復張性肺水腫的臨床診治進展[J].中華臨床醫師雜誌(電子版),2016,10(07):1025-1028.
● [3] 孟憲鵬，劉戰國，孫毅，孫洪軍。胸腔閉式引流術后復張性肺水腫的診斷和治療[J].黑龍江醫藥,2013,26(05):882-884.
● [4] 王忠鎖。急性復張性肺水腫15例分析[J].基礎醫學與臨床,2015, 35(01):103.
