白細胞減少和粒細胞缺乏症
白細胞減少和粒細胞缺乏症
徠白細胞減少指外周血白細胞總數持續低於4.0×10⁹/L。中性粒細胞減少是指中性粒細胞絕對計數，在成人低於2.0×10⁹/L，在兒童10歲低於1.8×10⁹/L或＜10歲低於1.5×10⁹/L，嚴重者低於0.5×10⁹/L時，稱為粒細胞缺乏症。骨髓是產生中性粒細胞的唯一場所。成人每天產生的中性粒細胞中90%貯存於骨髓，約10%釋放入外周血液，後者約一半附於小血管壁，稱為邊緣池；另一半在血液中循環，稱為循環池，兩者之間可以自由交換，構成動態平衡。根據病因和發病機制大致分為三大類：中性粒細胞生成減少、破壞或消耗過多，分佈異常。根據中性粒細胞減少的程度可分為輕度≥1.0×10⁹/L、中度（0.5～1.0）×10⁹/L和重度＜0.5×10⁹/L（粒細胞缺乏症）。輕度減少的患者不出現特殊癥狀，多表現為原發病癥狀。中度和重度減少者易出現疲乏、無力、頭暈、感染等非特異性癥狀。白細胞減少和粒細胞缺乏症主要的治療首先是查找原因，針對病因治療，其他包括感染的防治、促進粒細胞生成、免疫抑製劑等。粒細胞缺乏症患者極易發生嚴重感染，病死率較高。預后與粒細胞減少的病因、程度、持續時間、能否及時控制感染、恢復中性粒細胞數量等有關。
● 血液科
● 結合中性粒細胞的發展過程，根據病因和發病機制大致分為三類：
● 骨髓損傷：藥物包括細胞毒和非細胞毒藥物、長時間接觸電離輻射或化學毒物如苯等，血液病如再生障礙性貧血等。
● 骨髓浸潤：骨髓造血組織被白血病、骨髓瘤及轉移瘤細胞等浸潤，可影響骨髓正常造血細胞增殖。
● 成熟障礙：維生素B₁₂、葉酸缺乏或代謝障礙，嚴重的缺鐵性貧血；骨髓增生異常綜合征等可引起造血細胞分化成熟障礙，出現無效造血。
● 感染：可見於病毒感染、細菌感染，如傷寒、敗血症、肝炎等。
● 先天性中性粒細胞減少。
● 免疫性因素：自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等。
● 消耗過多：如嚴重的細菌、真菌、病毒或立克次體感染等，中性粒細胞在血液或炎症部位消耗增多。
● 破壞增多：脾大導致脾功能亢進，中性粒細胞在脾內破壞增多。
● 中性粒細胞轉移至邊緣池導致循環池中的粒細胞相對減少，但粒細胞總數並不減少（假性中性粒細胞減少），見於遺傳性良性假性中性粒細胞減少症、嚴重的細菌感染、內毒素血症和瘧疾等。
● 血管內扣留：粒細胞滯留於循環池其他部位，如由補體介導的白細胞凝集素所致的肺內扣留以及脾功能亢進所致的脾內扣留。
● 細胞毒類抗腫瘤藥物（烷化劑、抗代謝葯等）；
● 解熱鎮痛葯（吲哚美辛、布洛芬等）；
● 抗生素（氯黴素、青霉素、磺胺類藥物等）；
● 抗甲狀腺藥物（甲基/丙基硫氧嘧啶、甲巰咪唑等）；
● 降糖藥物（甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等）；
● 抗瘧葯（氯喹、伯氨喹等）；
● 降壓藥（卡托普利、甲基多巴等）；
● 抗驚厥/癲癇葯（苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平等）；
● 抗結核藥物（異煙肼、對氨基水楊酸、利福平、乙胺丁醇等）；
● 免疫調節葯（硫唑嘌呤、左旋咪唑、嗎替麥考酚酯等）：
● 抗精神病葯（氯丙嗪、三環類抗抑鬱葯等）。
● 輕度減少的患者不出現特殊癥狀，多表現為原發病癥狀，一部分患者因體檢發現。
● 中度和重度減少者易出現疲乏、無力、頭暈、食慾減退、感染等非特異性癥狀。
● 粒細胞缺乏者，尤其是急性，起病急驟，病情兇險，可伴有畏寒、高熱，常伴有咽峽炎、扁桃體膿腫和肛周潰瘍等，甚至引起感染性休克。
● 確診白細胞減少和粒細胞缺乏症依靠簡單的血常規檢查就能明確。
● 其他檢查（主要用於鑒別病因）
● 骨髓檢查：骨髓常規、骨髓活檢、骨髓培養等。
● 中性粒細胞特異性抗體測定：用以判斷是否存在抗粒細胞自身抗體。
● 腎上腺素試驗：腎上腺素促使邊緣池中性粒細胞進入循環池，從而鑒別假性粒細胞減少。
● 其他免疫學檢查：抗ANA譜、免疫球蛋白測定等。
● 根據血常規檢查結果即可作出白細胞減少、中性粒細胞減少或粒細胞缺乏症的診斷，為排除檢查方法上的誤差以及正常生理因素（運動、妊娠、季節）、年齡種族、采血部位等影響，必要時要反覆檢查。
● 中性粒細胞減少可以作為很多疾病的徵象出現，需進行病因診斷。
● 病史及家族史：是否有藥物、化學毒物或放射線接觸史，有無放化療史；有無感染性疾病；有無自身免疫系統疾病、腫瘤性疾病等；有無多次粒細胞減少的發作，其規律性，以便考慮有無周期性粒細胞減少症；發作年齡及家族史，以除外遺傳方面的中性粒細胞減少症。
● 查體：脾大，骨髓粒系增生者有脾功能亢進的可能；淋巴結、肝脾腫大、胸骨壓痛者要注意外周血象和骨髓象有無白血病、骨髓轉移瘤等。
● 實驗室檢查：如伴有紅細胞及血小板減少，考慮各種全血細胞減少疾病可能；腎上腺素試驗陽性者提示有粒細胞分佈異常的假性粒細胞減少可能；中性粒細胞特異性抗體測定陽性，應考慮自身免疫性疾病等。
● 白細胞減少症需要和低增生性白血病、再生障礙性貧血、傳染性單核細胞增多症等疾病相鑒別。
● 粒細胞缺乏症恢復期應與急性白血病鑒別。
● 白細胞減少和粒細胞缺乏症治療主要是病因治療，預防和控制感染，促進粒細胞恢復。
● 停用可疑藥物，停止接觸可疑毒物，針對導致中性粒細胞減少的各種原發性疾病的治療等。
● 輕度減少者一般不需特殊的預防措施，平時注意休息，勞逸結合，適當鍛煉增強體質，不做重體力和高空、水下工作，以免發生意外；
● 中度減少者感染率增加，應注意預防，減少公共場所出入，保持衛生，去除慢性感染灶；
● 粒細胞缺乏者極易發生嚴重感染，應採取無菌隔離，餐后漱口，清潔口腔，保持肛周、會陰清潔乾燥，嚴防感染。
● 感染者積極抗感染治療，在致病菌尚未明確之前，可經驗性應用廣譜抗生素治療，之後根據病原學及葯敏檢查調整用藥；若3～5天無效，可加用抗真菌治療。病毒感染可加用抗病毒藥物。靜脈用免疫球蛋白有助於重症感染的治療。
● 促白細胞生成藥：目前在臨床上應用的很多，如維生素B6、維生素B4，鯊肝醇、利血生、雄激素等，但療效不確切。
● 集落刺激因子治療：主要有重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）和重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（rhGM-CSF），療效明確，可縮短粒細胞缺乏的病程，促進中性粒細胞增殖和釋放，並增強其吞噬殺菌及趨化作用。
● 免疫抑製劑治療：如自身免疫性粒細胞減少和免疫機制所致的粒細胞缺乏可用糖皮質激素、環磷醯胺等免疫抑製劑治療。
● 骨髓移植、脾功能亢進考慮切脾。
● 粒細胞輸注。
● 粒細胞是血液中白細胞的重要組成部分，在機體的免疫中起著十分重要的作用，幫助機體抵抗各種感染。白細胞減少時抵抗力下降，特別是對於重度白細胞減少和粒細胞缺乏患者，最主要的危害是感染幾率增加，包括各種病原體感染（細菌、真菌、病毒等），且感染不易控制。
● 與粒細胞減少的病因、程度、持續時間、進展情況、治療措施相關。輕、中度者，若不進展則預后較好。粒細胞缺乏者病死率高。
● 白細胞減少和粒細胞缺乏症的病因多種多樣，對於有明確的血液系統疾病及自身免疫性疾病等原發病患者沒有良好的預防措施，建議積極治療原發病，注意環境衛生，保持身體清潔，預防感染。對於其他原因引起的白細胞減少，注意以下幾點：
● 避免長時間的電離輻射和長時間接觸化學毒物；
● 服用容易引起白細胞減少的藥物時，建議遵醫囑服用，監測血常規，根據白細胞情況在醫生指導下調整劑量；
● 加強營養，均衡飲食，避免營養不良；
● 注意休息，勞逸結合，適當鍛煉增強體質，提高自身抵抗力，積極預防感染。
● [1] 葛均波，徐永健，王辰。內科學。第9版。北京：人民衛生出版社,2018.
● [2] 張之南，郝玉書，趙永強。血液病學：上冊。第2版。北京：人民衛生出版社,2017.