腎絞痛

● 腎絞痛大都是由結石所致，而且大部分發生於輸尿管結石，因而所謂的腎絞痛其實大都是輸尿管絞痛。

● 急性腎絞痛是由於上尿路結石引起的反應性肌肉收縮所致，發生機制有二：①結石在腎盂、輸尿管內急促移動或突發嵌頓，導致上尿路急性梗阻，由於管腔內壁張力增加，這些部位的疼痛感受器受到牽拉后引起劇烈疼痛；②輸尿管或腎盞壁水腫和平滑肌缺血使炎症遞質增加，激活了更多的疼痛感受器，進一步加重了痛感。

● 急性腎絞痛的典型臨床表現為腰部或上腹部疼痛，劇烈難忍，陣發性發作，同時有鏡下血尿、噁心、嘔吐，查體時患者肋脊角壓痛明顯。典型的絞痛常始發於肋脊角處腰背部和上腹部，偶爾起始於肋骨下緣，並沿輸尿管行徑放射至同側腹股溝、大腿內側、男性陰囊或女性大陰唇。疼痛程度取決於患者的痛閾、感受力、梗阻近側輸尿管和腎盂壓力變化的速度和程度等。輸尿管蠕動、結石移動、間斷性梗阻均可加重腎絞痛。疼痛最明顯的地方往往是梗阻發生的部位。結石在輸尿管內向下移動僅引起間歇性梗阻。

● 腎絞痛表現為三個臨床階段：

● 1.急性期

● 典型的發作多發生於早間和晚上，能使患者從睡眠中痛醒。當發生在白天時，疼痛發作具有一定的緩慢性和隱匿性，常為持續性，平穩且逐漸加重。有些患者疼痛在發病後30分鐘或更長時間內達到高峰。

● 2.持續期

● 典型的病例一般在發病後1～2個小時達到高峰。一旦疼痛達到高峰，疼痛就趨向持續狀態，直至治療或自行緩解，最痛的這個時期稱為腎絞痛的持續期，該時期持續1～4小時，但也有些病例長達12小時。

● 3.緩解期

● 在最終階段，疼痛迅速減輕，患者感覺疼痛緩解。

● 必要的影像學檢查包括B超檢查、腹部平片、靜脈尿路造影（IVU）、非增強螺旋CT等。B超檢查已成為診斷腎絞痛首選的篩查方法。它的主要優點是不受結石性質的影響，無論是X線透光或不透光結石，而且還可用來鑒別其他一些急腹症。對於患有腎絞痛的孕婦來說，超聲檢查可以作為首選檢查。腹部平片（KUB）是一種便宜、快捷、有效的診斷方法，能準確了解結石的大小、形態、位置和X線通透性。靜脈尿路造影（IVU）曾是診斷腎絞痛的金標準，但其敏感性只有64%，如今已不再是首選診斷方法。螺旋CT可進行無漏層連續掃描，非常精確，是診斷上尿路結石最可靠的影像學方法。絞痛發作后，螺旋CT常可顯示腎包膜下積液，這是診斷急性腎絞痛的有力佐證。

● 根據臨床表現，一般可以判斷腎絞痛原因。為了進一步治療，需要進行必要的檢查，從而明確結石部位、大小和數量。對於懷疑腎絞痛的患者，尿液分析是非常重要的檢查。約85%的病例出現肉眼或鏡下血尿，但缺少鏡下血尿者並不能排除腎絞痛的可能。腎絞痛的發作常伴隨血白細胞計數增高。

● 本病應與急腹症鑒別：腎絞痛患者頻繁地改變體位以緩解疼痛，而急腹症患者常試圖處於固定體位。

● 腎絞痛患者首要的任務是鎮痛和解除腎盂和輸尿管平滑肌痙攣。對於因噁心、嘔吐導致脫水的患者，可以建立靜脈通道，補充水、電解質，同時給以鎮痛、鎮吐治療。常用的解痙藥物有鹽酸消旋山莨菪鹼、阿托品、心痛定、鹽酸坦洛新；常用的鎮痛藥物有非甾體抗炎（NSAIDs）葯和麻醉性鎮痛葯，如嗎啡、哌替啶、布桂嗪、吲哚美辛栓等，多用甲氧氯普胺作為止吐藥物。同時針對結石採取“除石”治療。如果腎臟有基礎病變的患者使用可能會誘發急性腎衰。 

● 1.衝擊波碎石（SWL）

● SWL問世之時就用來治療急性腎絞痛，但存有爭議。目前認為，用SWL治療結石併發腎絞痛有其合理性。輸尿管結石SWL的最佳適應證是小於1cm的結石。治療過程中要注意仔細觀察，結石粉碎即可，避免過量衝擊。

● 2.輸尿管鏡取石

● 對於大於1cm的輸尿管結石，在治療遠端輸尿管結石時（髂血管以下水平）有時也被作為首選療法。在輸尿管取石之後，均應放置輸尿管導管，即使取石失敗。

● 3.對於尿石症合併其他病變者

● 如先天性泌尿系統畸形（如馬蹄腎、腎盂輸尿管連接部梗阻）、腎結核、輸尿管狹窄、結石引起癌變等，宜行開放手術治療。

● 4.祛除病因

● 在清除結石的同時，應該積極治療尿石症病因。