腹診

在《素問》、《靈樞》、《難經》三部經典著作有關篇章中，可以看到腹診理論形成的基本雛形，它提出了腹診機理、腹診分位、切腹定病、辨別虛實寒熱、預測預后、針刺療法等內容，為中醫腹診的發展奠定了理論基礎。張仲景運用秦漢以前《內經》、《難經》認識疾病的唯物思想創立的望、聞、問、切四診中，尤其重視腹診，探究腹證，使腹診的證和治合為一體，形成診療體系。分為心下、胸脅、臍上、臍下、小腹等腹診部位，將診療所得腹證而創立專名，如心下痞、心下滿、心下悸、心下支結、少腹滿、少腹腫痞、少腹急結、胸脅苦滿、脅下硬滿等。每一腹證，都有對應的方劑治療。如《傷寒論》：“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。”又如《傷寒論》：“心下痞，按之濡，其脈上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”再如痞證，用瀉心諸劑；胸脅苦滿，用柴胡諸劑；腹滿痞堅，用承氣類方。又根據腹證程度不同，兼證不一，又可具體到類方中的某一方劑。以痞證而言，心下痞硬，實者兼胃中不和，用生薑瀉心湯；兼心煩、下利，用甘草瀉心湯；兼吐利交作用半夏瀉心湯；兼噫氣不除，用旋覆代赭湯。這樣證治相應，方證相合，簡化了臨床思維過程，節省了診療時間。證有客觀標準，劑有對應之方，療效有桴鼓之應。

腹部在人體屬陰，內藏脾、胃、腎、膀胱、大腸、小腸、女子胞等臟腑。腹部一般分為心下、胃脘、大腹、小腹、少腹五部分。劍突下方為心下，上腹部相當於胃脘，臍周為大腹，下腹部為小腹，小腹兩側為少腹。心下、胃脘、大腹部位，又名中焦，內居脾、胃；小腹、少腹部位又名下焦，內居腎、膀胱、大腸、小腸、女子胞等。由於各臟腑之氣都聚於腹，並通過經絡溝通、氣血運行充養腹部內外，因此加強了腹部肌膚和內髒的聯繫。各臟腑在腹內的分佈與腹外相對應，加上經絡內外循行聯絡，所以若臟腑經絡發生病變，必然反映於腹外一定部位，並因病因病機的不同，而表現出不同的體征。故腹診可以判斷臟腑病變和全身狀況。

腹診時，讓患者排空二便後仰卧於床上，兩手放在身體兩側，頭部墊起，大致與身體呈一平面，袒露胸腹，全身放鬆，體態自然。待情緒安定后，先觀察患者腹外有無異常變化，然後，用觸、摸、按(見切診)三種方法，自上而下，先左後右，由輕到重按切腹部。

腹診主要了解涼熱、軟硬度、脹滿、腫塊、壓痛等情況。①診腹部皮膚涼熱。觸摸腹部皮膚涼熱，可辨別病證的寒熱虛實。按之不溫或冷，為寒證，喜暖手按撫，為虛寒證；按之熱甚而灼手，為熱證，喜冷物按放，為實熱證。按之灼熱，為里熱內伏；按之不熱而脈數，是表證。熱退後，腹部按之仍熱，為熱邪未盡。少腹冰冷，為陽氣欲絕的危重病；治療后臍下轉溫，是陽氣來複的佳兆。②診腹壁肌肉軟硬度。輕按腹壁柔軟，而重按臍腹有力，為正常狀態。腹壁瘦薄，臍腹按之柔軟無力，多為虛證；腹壁按之堅硬，為實證。外感病，按腹未硬者為表證，按腹硬而疼痛者為里證。③診腹部脹滿。按之有充實感，有壓痛，叩擊聲音重濁，為脹滿實證；按之不充實，無壓痛，叩擊聞空聲者，為脹滿虛證。腹部高度膨脹，狀如鼓，稱鼓脹。鼓脹分為水鼓和氣鼓。以手分置腹部兩側，一手輕拍，另一手可觸到波動感，按之如囊裹水，腹壁有凹痕，為水鼓；無波動感，按之無凹痕者，為氣鼓。④診腹部壓痛。按腹疼痛，甚而拒按，為實證。若局部腫脹拒按，為內癰。按之疼痛，痛處固定不移，刺痛不止，為瘀血；按之疼痛，痛無定處，脹痛時發時止，為氣滯。腹痛喜按，無明顯壓痛，為虛證。⑤診腹部腫塊。腹診發現腫塊，須注意其大小、形狀、硬度、有無壓痛、表面是否光滑等。腹部腫塊疼痛為積聚。腫塊固定不移，按之有形，疼痛有定處，為積病，病屬血分；腫塊聚散不定，按之無形，疼痛無定處，為聚證，病屬氣分。婦女小腹有腫塊為血瘕，男子小腹有腫塊多為疝病。左少腹作痛，按之累累有硬塊，為宿糞；右少腹作痛，按之疼痛而有腫塊，為腸癰。若形如筋結，久按轉移，覺指下如蚯蚓蠕動狀，腹壁凹凸不平，按之起伏聚散不定，為蟲積所致。⑥診臍間動氣。又稱診沖任。

是了解腎氣充盛與否、診察全身狀況的重要方法。診察時，應密布三指(食、中、無名三指)，按切臍之上下左右動脈搏動情況。凡動氣和緩有力，一息四至，繞臍充實，為腎氣充盛。按之躁動而細數，上及中脘(臍上4寸處)，為陰虛氣逆。按之分散，一息一至，為腎氣虛敗。按之搏動明顯，為內有積熱。按之搏動微弱，且空虛無力而局部冷，是腎陽不足。按之搏動明顯，局部灼手，症雖寒顫、肢冷、下利，是真熱假寒；按腹兩旁熱，臍旁四周久按卻無熱而冷，症雖面紅、口渴，是真寒假熱。

腹診證治作為一種有效的診療手段，理應得到繼承和發揚。宋·張杲在《醫說》中云：“今豪足之家，居奧室之中，處帷幔之內，復以帛幪手臂，既不能行望色之神，又不能殫切脈之巧。”可見，當時患者亦不願脫衣露體，醫者不便檢查患者腹部。直至晚清《通俗傷寒論》有“胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發源。若欲知其臟腑，則莫如按胸腹，名曰腹診”的論述。書中詳細論述了腹診的方法。

臨床應用腹診

筆者研讀《傷寒論》、《金匱》，參閱日本·湯本求真之《皇漢醫學》，結合臨床應用腹診，為眾多患者解除了痛苦。

案例 患者張某，女，1961年出生，家住河南省葉縣常村鄉。2009年6月19日在田間勞動，被毒蛇咬傷右手食指。在家誤治，致使昏迷。7月21日送進解放軍某醫院搶救，通過透析治療，挽回了生命。但仍無尿、不能進食。8月7日，求筆者前往醫院看望；查面色無華，少神，無尿，每日進300毫升左右流食，脈沉數無力。腹診見腹部軟弱，腹直肌拘急，心下悸而有振水聲，認為此乃命門火熄矣，用真武湯加味。

處方：以附子30g，白朮10g，白芍10g，雲苓10g，藿香6g，砂仁6g，生薑三片，每日一服，水煎服。

患者服一服藥後排尿液20毫升，上方共服15服，附子量由每服30g逐漸增至500g。食量增加，尿量由每日20毫升增至1200毫升左右，透析由每周6次減為3次，至當月19日再沒透析並出院。出院后仍用真武湯加味，附子用量由每服500g減至每服30g，共連續服藥72服，現已痊癒。

再如乙肝及肝硬化腹水患者，多見桂枝茯苓丸、大黃附子細辛湯及參苓白朮散之腹證；前列腺患者多見桂附地黃湯之腹證；癲癇患者多見心下痞、腹直肌拘急；牛皮癬患者多見薏苡附子敗醬散之腹證等。