脊柱融合術

目前用以少數椎間盤突出或椎管狹窄不伴有脊椎滑脫性脊柱退變引起的功能紊亂所使用的融合術。就是讓原先的脊柱活動節段不能再活動，長成一個整體。通常是在脊柱穩定性遭到破壞或需要矯形時才應用，需配合內固定。

脊柱融合術的發展有近百年的歷史,1911年Albee等採用脊柱融合術治療脊柱結核，以達到阻止結核感染播散的目的，同年，Hibbs等採用脊柱融合術控制脊柱側凸患者畸形的發展，1959年Boucher等做了第一例椎弓根螺釘腰椎關節固定。自20世紀80年代以來，椎弓根螺釘技術得到廣泛應用，1996~2001年美國脊柱融合人數增加了77%,髖關節、膝關節替代人數同期增加了13%~14%,融合手術費用昂貴，不包括醫生手術費用，全美醫院平均每人年費用不少於34000美元

脊柱融合術中外科植入一直呈比例增加，腰椎融合臨床研究報告顯示1980~1990年內固定放置率幾乎增長了2倍，大多數植入物是椎弓根螺釘，自1996年以來，椎體間融合支架較常用。採用單純骨移植融合和椎弓根螺釘融合進行主觀比較研究，雖然均有良好的融合率，但實驗結果認為用椎弓根螺釘沒有臨床優勢。一項隨機實驗提示，為取得較好的手術效果，術中預計內固定會因嚴重的骨吸收發生鬆動影響療效，從內固定組改為骨移植組。另一些隨機實驗研究的結果提示不用椎弓根螺釘固定臨床效果較好，是否用椎弓根螺釘固定融合比較研究結果表明，椎弓根螺釘固定的患者再次手術發生率、併發症和神經根損傷發生率高，失血也多，手術時間長並且手術複雜程度增加。植入物價格昂貴，每個手術成本成倍增加，且有潛在的風險。因此，手術適應證的掌握對手術的成功至關重要。目前，還沒有標準的手術適應證標準指征，要防止手術適應證過寬。對於單純椎間盤突出者無需融合，融合術臨床治療結果不僅依靠醫療技術也依靠社會、心理和環境因素，對每一例患者都要充分評估，選擇患者必須有嚴格的標準。手術成功和堅固的融合併不一定獲得滿意的臨床效果，反之，手術后的假關節形成也不一定就表明手術失敗。最近新增加一種所謂適應證稱做“椎間盤源性痛”或是沒有椎間盤退行性變引起坐骨神經痛的下腰痛，這些疾病的診斷存在爭議，向髓核內注射一種可能損傷椎間盤的顯影劑，會加重患者的疼痛，椎間盤源性痛不同於椎間盤突出引起的神經根性痛，椎間盤突出通常採用簡單的椎間盤摘除術。假如椎間盤源性痛採用外科治療通常的方法就是做脊柱融合。因為腰背痛和椎間盤退變兩種疾病發病年齡範圍寬，結果是做這種手術的候選患者數量就會增加。

柱融合術在世界範圍內廣泛應用，然而實踐表明，只有少數椎間盤突出或椎管狹窄不伴有脊椎滑脫性脊柱退變引起的功能紊亂保留使用融合術，退行性椎間盤疾病是否需要融合還需要更多進行臨床研究，現有資料還不足以判定應用的外科植入器就能有效改善臨床癥狀。因脊柱融合術併發症多，二次手術發生率頻發和高昂的費用，患者術前應被告知椎弓根螺釘只有在脊椎發生滑脫、骨折、功能紊亂、變形、脊柱腫瘤和假關節時使用。新興的內植入物，如人工椎間盤應謹慎使用，這些裝置安全和有效性還未得到證實。只有做更多更好的臨床試驗，脊柱融合手術的指征和最佳治療方案才能明確。

脊柱融合術的發展有近百年的歷史,1911年Albee等採用脊柱融合術治療脊柱結核，以達到阻止結核感染播散的目的，同年，Hibbs等採用脊柱融合術控制脊柱側凸患者畸形的發展，1959年Boucher等做了第一例椎弓根螺釘腰椎關節固定。自20世紀80年代以來，椎弓根螺釘技術得到廣泛應用，1996~2001年美國脊柱融合人數增加了77%,髖關節、膝關節替代人數同期增加了13%~14%,融合手術費用昂貴，不包括醫生手術費用，全美醫院平均每人年費用不少於34000美元。融合術應用增加最多的是因為椎管狹窄而實施椎板切除術的老年患者，麻醉技術和圍繞脊柱成像技術的進步也促使這種手術在老年人群中迅速增加。同時融合術適應證的擴大增加了脊柱融合術的適用範圍，本文對融合術的研究進展作如下綜述。

脊柱退變與融合術

涉及腰椎滑脫的椎管狹窄是一種退行性變，行脊柱融合術患者病情可以獲得不同程度地改善，隨機實驗表明選擇椎板切除加融合治療比單純椎板切除效果要好。Moller等研究表明一組峽部滑脫伴有間歇腰痛至少1年的患者行融合術比非手術治療同樣的患者效果要好。Katz等研究表明不使用融合器效果好，但對於僅有脊椎管狹窄而不伴有滑脫的患者，臨床隨機實驗單行椎板切除術效果和椎板切除加融合效果相同。雖然臨床實驗表明頸椎椎間盤摘除術是否加融合療效相同，但頸椎融合手術比率還是有所增加。瑞典學者進行一項研究，對有1或2個節段椎間盤退變患者隨機行融合術和非手術治療，結果表明此類患者可以做融合術，非手術組按照個人對治療方式選擇包括理療、神經電刺激、針灸、藥物注射和主觀認知訓練等多種治療，外科治療效果比非手術治療效果癥狀明顯改善，疼痛緩解，壓迫癥狀減輕，功能恢復，63%接受手術的患者表示“很滿意”和“比較滿意”。瑞典的這項研究表明融合的療效並不理想，疼痛和功能改善大約是30%，只有1/6的患者完全解除了疼痛，而且手術后改善的人數在1~2年的隨訪中有所減少，說明手術療效可能是暫時的。最近一項比較大的隨機實驗是對椎間盤源性疼痛的患者行融合術，與進行標準康復訓練的非手術患者進行比較，結果表明手術對疼痛緩解和功能改善沒有明顯作用，因此對於椎間盤源性的疼痛行融合術的療效是有限的。1999年Gilbson等系統性回顧分析結果表明，沒有證據說明任何形式的融合術對退行性腰椎滑脫、椎體不穩和背痛有效，因頸部疼痛被認為頸椎體退變而行融合術的患者也有類似的結果。脊柱融合還缺少可靠的確實堅固的融合方法，堅固的融合與疼痛緩解缺乏必然聯繫。儘管堅固的融合可使疼痛得到某種程度的緩解，但沒能進行堅固融合（假關節）的許多患者後來疼痛得到了極大緩解，而另一些融合較好的患者效果卻很差。在預見臨床結果方面不能忽視心理因素，相關因素有收入的多少、年齡、是否涉及法律賠償和抑鬱症等。

脊柱融合術與適應證

脊柱融合術中外科植入一直呈比例增加，腰椎融合臨床研究報告顯示1980~1990年內固定放置率幾乎增長了2倍，大多數植入物是椎弓根螺釘，自1996年以來，椎體間融合支架較常用。採用單純骨移植融合和椎弓根螺釘融合進行主觀比較研究，雖然均有良好的融合率，但實驗結果認為用椎弓根螺釘沒有臨床優勢。一項隨機實驗提示，為取得較好的手術效果，術中預計內固定會因嚴重的骨吸收發生鬆動影響療效，從內固定組改為骨移植組。另一些隨機實驗研究的結果提示不用椎弓根螺釘固定臨床效果較好，是否用椎弓根螺釘固定融合比較研究結果表明，椎弓根螺釘固定的患者再次手術發生率、併發症和神經根損傷發生率高，失血也多，手術時間長並且手術複雜程度增加。植入物價格昂貴，每個手術成本成倍增加，且有潛在的風險。因此，手術適應證的掌握對手術的成功至關重要。目前，還沒有標準的手術適應證標準指征，要防止手術適應證過寬。對於單純椎間盤突出者無需融合，融合術臨床治療結果不僅依靠醫療技術也依靠社會、心理和環境因素，對每一例患者都要充分評估，選擇患者必須有嚴格的標準。手術成功和堅固的融合併不一定獲得滿意的臨床效果，反之，手術后的假關節形成也不一定就表明手術失敗。最近新增加一種所謂適應證稱做“椎間盤源性痛”或是沒有椎間盤退行性變引起坐骨神經痛的下腰痛，這些疾病的診斷存在爭議，向髓核內注射一種可能損傷椎間盤的顯影劑，會加重患者的疼痛，椎間盤源性痛不同於椎間盤突出引起的神經根性痛，椎間盤突出通常採用簡單的椎間盤摘除術。假如椎間盤源性痛採用外科治療通常的方法就是做脊柱融合。因為腰背痛和椎間盤退變兩種疾病發病年齡範圍寬，結果是做這種手術的候選患者數量就會增加。

脊柱融合術的併發症和再手術

與簡單的椎間盤摘除術和椎板切除術相比，脊柱融合常在植骨處削除骨皮質，暴露範圍更大，手術時間延長。因此，融合術比其它脊柱手術有更多的併發症。然而，即使是成功的手術，癥狀複發也可能在幾年後出現。Deyo等報道接受融合術的患者比那些沒有做融合的患者年齡輕，病情也不同，但結果是融合術併發症危險性、輸血者的比例和術后6周內死亡率增加了2倍。常見的併發症包括融合器械失敗，發生率大約7%，供骨處慢性疼痛、感染率約11%，神經根損傷發生率大約是3%，肺氣腫2%，手術感染率3%。血管損傷的併發症報道較少，但潛在危險性極大，未形成牢固的融合或發生假關節大約佔15%。手術后失明較罕見，可能是由於血容量不足形成缺血損傷同時和患者在術中的體位有關。

Kuslich等對196例腰椎融合術後患者隨訪4年結果表明，後期併發症發生率為13.8%（27/196），行二次手術者佔8.7%（17/196），涉及內固定者佔3.1%（6/196）。Gehrehen等報道112例融合術后隨訪4年，總滿意率是70%，再次手術者佔18%。陳亮等報道118例椎間融合手術中發生併發症13例(11%)，術后發生併發症9例(7.6%)，併發症包括硬脊膜撕裂、神經根損傷、融合器位置不佳、術后發生融合器移動和下沉、繼發性粘連性蛛網膜炎等。張紹東等報道156例行腰椎後路椎體間融合術后，其中15例（9.7%）因併發症接受再手術。融合術再手術率稍高於不做融合的椎板切除和椎間盤摘除術，採用內固定器械融合與單純骨融合的再手術率差不多。

脊柱融合術的應用前景

脊柱融合術在世界範圍內廣泛應用，然而實踐表明，只有少數椎間盤突出或椎管狹窄不伴有脊椎滑脫性脊柱退變引起的功能紊亂保留使用融合術，退行性椎間盤疾病是否需要融合還需要更多進行臨床研究，現有資料還不足以判定應用的外科植入器就能有效改善臨床癥狀。因脊柱融合術併發症多，二次手術發生率頻發和高昂的費用，患者術前應被告知椎弓根螺釘只有在脊椎發生滑脫、骨折、功能紊亂、變形、脊柱腫瘤和假關節時使用。新興的內植入物，如人工椎間盤應謹慎使用，這些裝置安全和有效性還未得到證實。只有做更多更好的臨床試驗，脊柱融合手術的指征和最佳治療方案才能明確。