淋證

淋證

淋證,中醫病名。是指以小便頻數、淋瀝澀痛、小腹拘急引痛為主症的疾病。根據病因和癥狀特點可分為熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋六證。基本病機為濕熱蘊結下焦,腎與膀胱氣化不利。病理因素為濕熱。病位在腎與膀胱。多見於已婚女性。辨證時首辨淋證類別,再審證候虛實,三別標本緩急。本病相當於西醫學的急、慢性尿路感染,泌尿道結核,尿路結石,急、慢性前列腺炎,化學性膀胱炎,乳糜尿以及尿道綜合征等。

名詞解釋


淋證是指以小便頻數短澀,淋瀝刺痛,小腹拘急引痛為癥狀的病證。

歷史沿革


1、淋之名稱,始見於《內經》,《素問·六元正紀大論》稱本病為“淋”、“淋閟”。
2、《金匱要略》稱其為“淋秘”,將其病機歸為“熱在下焦”,並對本病的癥狀作了描述:“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中。”
3、漢代華佗《中藏經》根據淋證臨床表現不同,提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種。
4、《諸病源候論》將淋證的病機進行了高度概括:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也。”
5、《千金要方》、《外台秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋。
6、宋代《濟生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。明清時期,其辨證淪治又得到了很大的提高。
7、《景岳全書》提出:淋證初起,雖多因於熱,但由於治療及病情變化各異,又可轉為寒、熱、虛等不同證型,從而倡導“凡熱者宜清,澀者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補,陽氣不固者宜溫補命門”的原則。
8、清·尤在涇在《金匱翼·諸淋》中說:“初則熱淋、血淋,久則煎熬水液,稠濁如膏如砂如石也。”說明各種淋證可相互轉化,或同時存在。同時他提出“開郁行氣,破血滋陰”治療石淋的原則。

與西醫病名的關係


根據本病的臨床表現,類似於西醫學所指的急、慢性尿路感染,泌尿道結核,尿路結石,急、慢性前列腺炎,化學性膀胱炎,乳糜尿以及尿道綜合征等病,凡是具有淋證特徵者,均可參照本節內容辯證論治。

病因


1、外感濕熱 因下陰不潔,穢濁之邪從下侵入機體,上犯膀胱,或由小腸邪熱、心經火熱、下肢丹毒等它臟外感之熱邪傳入膀胱,發為淋證。
2、飲食不節 多食辛熱肥甘,或嗜酒太過,脾胃運化失常,積濕生熱。下注膀胱,發為淋證。
3、情志失調 情志不遂,肝氣鬱結,膀胱氣滯,或氣鬱化火,氣火郁於膀胱,導致淋證。
4、稟賦不足或勞傷久病 稟賦不足,腎與膀胱先天畸形,或久病纏身,勞傷過度,房事不節,多產多育,或久淋不愈,耗傷正氣,或妊娠、產後脾腎氣虛,膀胱容易感受外邪,而致本病。

病機


淋證的病位在膀胱與腎,與肝脾相關。基本病機為濕熱蘊結下焦,腎與膀胱氣化不利。若濕熱客於下焦,膀胱氣化不利,小便灼熱刺痛,則為熱淋;若膀胱濕熱,灼傷血絡,迫血妄行,血隨尿出,以至小便澀痛有血,乃成血淋;若濕熱久蘊,熬尿成石,遂致石淋若濕熱蘊久,阻滯經脈,脂液不循常道,小便渾濁不清,而為膏淋;若肝氣失於疏泄,氣火郁於膀胱,則為氣淋;若久淋不愈,濕熱留戀膀胱,由腑及臟,繼則由腎及脾,脾腎受損,正虛邪弱,遂成勞淋;若腎陰不足,虛火擾動陰血,亦為血淋;若腎虛下元不固,不能攝納精微脂液,亦為膏淋;若中氣不足,氣虛下陷,膀胱氣化無權,亦成氣淋◦
病理性質有實、有虛,且每見虛實夾雜之證。初起多屬實證。淋久濕熱傷正,每致脾腎兩虛,由實轉虛。如邪氣未盡,正氣漸傷,或虛體受邪,則成虛實夾雜之證。

診斷依據


1、小便頻數,淋瀝澀痛,小腹拘急引痛,為各種淋證的癥狀,是診斷淋證的主要依據。但還需根據各種淋證的不同臨床特徵,以確定不同的淋證類型。
2、病久或反覆發作后,常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、疲勞等。
3、多見於已婚女性,每因疲勞、情志變化、不潔房事而誘發。

病證鑒別


1、六種淋證
六種淋證均有小便頻澀,滴瀝刺痛,小腹拘急引痛。此外各種淋證又有不同的特殊表現。熱淋起病多急驟,小便赤熱,溲時灼痛,或伴有發熱,腰痛拒按。石淋以小便排出砂石為癥狀,或排尿時突然中斷,尿道窘迫疼痛,或腰腹絞痛難忍。氣淋小腹脹滿較明顯,小便艱澀疼痛,尿后餘瀝不盡。血淋為溺血而痛。膏淋症見小便混濁如米泔水或滑膩如膏脂。勞淋小便不甚赤澀,溺痛不甚,但淋瀝不已,時作時止,遇勞即發。
2、淋證與癃閉
二者都有小便量少、排尿困難之症,但淋證尿頻而尿痛,且每日排尿總量多為正常;癃閉則無尿痛,每日排尿量少於正常,嚴重時甚至無尿。但癃閉復感濕熱,常可併發淋證,而淋證日久不愈,亦可發展為癃閉。
3、血淋與尿血
血淋與尿血都有小便出血,尿色紅赤,甚至溺出純血等癥狀。其鑒別的要點是有無尿痛。尿血多無疼痛之感,雖亦間有輕微的脹痛或熱痛,但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍,故一般以痛者為血淋,不痛者為尿血。
4、膏淋與尿濁
膏淋與尿濁在小便渾濁癥狀上相似,但後者在排尿時無疼痛滯澀感,可資鑒別。

相關檢查(實驗室檢查)


1、查尿常規
如尿中白細胞增多為主,多考慮泌尿道感染及炎症,可作中段尿細菌培養、尿亞硝酸鹽試驗等。
2、結核菌素試驗
查尿沉渣找結核桿菌。
3、肛門指檢前列腺及前列腺液常規檢查
考慮為前列腺炎可能。
4、膀胱鏡
疑考慮非感染性膀胱炎的可能。
5、其他檢查
尿中紅細胞增多為主者,多見於泌尿道結石、膀胱癌,應查泌尿道B超,靜脈腎盂造影,腹部平片,尿中找脫落細胞,做膀胱鏡等。尿混濁懷疑乳糜尿者應查尿乙醚試驗,必要時淋巴管造影攝片檢查。各項檢查無異常者,多為尿道綜合征。

辯證要點


臨床辨證首先應辨別六淋之類別。其次,須辨證候之虛實,虛實夾雜者,須分清標本虛實之主次,證情之緩急,最後須辨明各淋證的轉化與兼夾。

治療原則(要點)


實則清利、虛則補益為淋證的基本治則。實證以膀胱濕熱為主者,治宜清熱利濕;以熱灼血絡為主者,治以涼血止血;以砂石結聚為主者,治以通淋排石;以氣滯不利為主者,治以利氣疏導。虛證以脾虛為主者,治以健脾益氣;以腎虛為主者,治宜補虛益腎。同時正確掌握標本緩急,在淋證治療中尤為重要。對虛實夾雜者,又當通補兼施,審其主次緩急,兼顧治療。

症治分類


證名:熱淋證
癥狀:小便頻數短澀,灼熱刺痛,溺色黃赤,少腹拘急脹痛,或有寒熱、口苦、嘔惡,或有腰痛拒按,或有大便秘結,苔黃膩,脈滑數。
治法:清熱利濕通淋。
代表方:八正散加減。
常用中藥:瞿麥、扁蓄、車前子、滑石、萆薢、大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁。
加減:伴寒熱、口苦、嘔惡者,可加黃芩、柴胡以和解少陽;若大便秘結、腹脹者,可重用生大黃、枳實以通腑泄熱;若陽明熱證,加知母、石膏清氣分之熱;若熱毒瀰漫三焦,用黃連解毒湯合五味消毒飲以清熱瀉火解毒;若氣滯者,加青皮、烏葯;若濕熱傷陰者去大黃,加生地黃、知母、白茅根以養陰清熱。
證名:石淋證
癥狀:尿中夾砂石,排尿澀痛,或排尿時突然中斷,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,往往突發一側腰腹絞痛難忍,甚則牽及外陰,尿中帶血,舌紅,苔薄黃,脈弦或帶數。若病久砂石不去,可伴見面色少華,精神萎頓,少氣乏力,舌淡邊有齒印,脈細而弱;或腰腹隱痛,手足心熱,舌紅少苔,脈細帶數。
治法:清熱利濕,排石通淋。
代表方:石葦散加減。
常用中藥:瞿麥、扁蓄、通草、滑石、金錢草、海金砂、雞內金、石葦、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、烏葯、沉香。
加減:腰腹絞痛者,加芍藥、甘草以緩急止痛;若尿中帶血,可加小薊草、生地黃、藕節以涼血止血,去山甲、王不留行;小腹脹痛加木香、烏藥行氣通淋;伴有瘀滯,舌質紫者,加桃仁、紅花、炮山甲、皂角刺,加強破氣活血,化瘀散結作用。石淋日久,證見神疲乏力,少腹墜脹者,為虛實夾雜,當標本兼顧,補中益氣湯加金錢草、海金沙、冬葵子益氣通淋;腰膝酸軟,腰部隱痛者,加杜仲、續斷、補骨脂補腎益氣;形寒肢冷,夜尿清長,加巴戟肉、肉蓯蓉、肉桂以溫腎化氣;舌紅,口乾,腎陰虧耗者,配生熟地黃、麥冬、鱉甲滋養腎陰。
證名:血淋證
癥狀:小便熱澀刺痛,尿色深紅,或夾有血塊,疼痛滿急加劇,或見心煩,舌尖紅,苔黃,脈滑數。
治法:清熱通淋,涼血止血。
代表方:小薊飲子加減。
常用中藥:小薊、生地黃、白茅根、旱蓮草、生草梢、山梔、滑石、當歸、蒲黃、土大黃、三七、馬鞭草。
加減:有瘀血徵象,加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血;若出血不止,可加仙鶴草、琥珀粉以收斂止血;若久病腎陰不足,虛火擾動陰血,症見尿色淡紅,尿痛澀滯不顯著,腰膝酸軟,神疲乏力者,宜滋陰清熱,補虛止血,用知柏地黃丸加減;腎陰虧耗嚴重者,加熟地黃、麥冬、鱉甲、旱蓮草滋養腎陰;若久病脾虛氣不攝血,症見神疲乏力,面色少華者,用歸脾湯加仙鶴草、澤瀉、滑石益氣養血通淋。
證名:氣淋證
癥狀:郁怒之後,小便澀滯,淋瀝不宣,少腹脹滿疼痛,苔薄白,脈弦。
治法:理氣疏導,通淋利尿。
代表方:沉香散加減。
常用中藥:沉香、青皮、烏葯、香附、石韋、滑石、冬葵子、車前子。
加減:少腹脹滿,上及於脅者,加川楝子、小茴香、廣鬱金以疏肝理氣;兼有瘀滯者,加紅花、赤芍、益母草活血化瘀行水。
證名:膏淋證
癥狀:小便混濁乳白或如米泔水,上有浮油,置之沉澱,或伴有絮狀凝塊物,或混有血液、血塊。尿道熱澀疼痛,尿時阻塞不暢;口乾,苔黃膩,舌質紅,脈濡數。
治法:清熱利濕,分清泄濁。
代表方:程氏萆薢分清飲加減。
常用中藥:萆薢、石菖蒲、黃柏、車前子、飛廉、水蜈蚣、向日葵心、蓮子心、連翹心、丹皮、燈芯。
加減:膏淋病久不已,反覆發作,淋出如脂,澀痛不甚,形體日見消痩,頭昏無力,腰膝酸軟,舌淡,苔膩,脈細無力,此為脾腎兩虛,氣不固攝,用膏淋湯補脾益腎固淫。偏於脾虛中氣下陷者,配用補中益氣湯。偏於腎陰虛者,配用七味都氣丸。偏於腎陽虛者,用金匱腎氣丸加減。伴有血尿者加仙鶴草、阿膠補氣攝血。夾瘀者,加參三七、當歸活血通絡。
證名:勞淋證
癥狀:小便不甚赤澀,溺痛不甚,但淋瀝不已,時作時止,遇勞即發,腰膝酸軟,神疲乏力,病程纏綿,舌質淡,脈細弱。
治法:補脾益腎。
代表方:無比山藥丸加減。
常用中藥:黨參、黃芪、淮山藥、蓮子肉、茯苓、薏苡仁、澤瀉、扁豆衣、山茱萸、菟絲子、芡實、金櫻子、煅牡蠣。
加減:中氣下陷,症見少腹墜脹,尿頻澀滯,餘瀝難盡,不耐勞累,面色㿠白,少氣懶言,舌淡,脈細無力,可用補中益氣湯加減。若腎陰虛,舌紅苔少,加生熟地黃、龜板滋養腎陰;陰虛火旺,面紅煩熱,尿黃赤伴有灼熱不適者,可用知柏地黃丸滋陰降火;低熱者,加青蒿、鱉甲清虛熱養腎陰;腎陽虛,加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等溫補腎陽。

其他療法


針灸治療
主穴:中極、膀胱俞、陰陵泉。
配穴:熱淋加委中、行間;石淋加秩邊、委陽;氣淋實證加肝俞、太沖、期門;氣淋虛證取陰陵泉加氣海、足三里、脾俞;血淋實證加委中、三陰交、血海、膈俞;血淋虛證去陰陵泉加太溪、復溜、三陰交、膈俞、腎俞;膏淋實證加委中、三陰交;膏淋虛證去陰陵泉加氣海、腎俞、三陰交;勞淋去陰陵泉加關元、腎俞、脾俞、足三里、三陰交。
操作:實證針用瀉法;虛證針用補法;氣海、腎俞、關元加灸。

轉歸預后


各種淋證間存在著一定的聯繫。表現在轉歸上,首先是虛實之間的轉化,如實證的熱淋、血淋、氣淋、可轉化為虛證的勞淋。反之,虛證的勞淋,亦可能兼夾實證的熱淋、血淋、氣淋。而當濕熱未盡,正氣已傷,處於實證向虛證的移行階段,則表現為虛實夾雜證候。其次是某些淋證間的相互轉換或同時並見。前者如熱淋轉為血淋,熱淋也可誘發石淋。後者如在石淋的基礎上,再發生熱淋、血淋,或膏淋併發熱淋、血淋等。在虛證淋證的各種證型之間,則可表現為彼此參差互見,損及多髒的現象。淋證的預后往往與其類型及病情輕重有關。初起者,病情尚輕,治療的當,多易治癒。但熱淋、血淋有時可發生熱毒入血,出現高熱神昏等重篤證候。若病久不愈,或反覆發作,不但可轉為勞淋,甚則轉變成水腫、癃閉。關格等證,或腎虛肝旺,成為頭痛、眩暈。石淋因結石過大,阻塞水道亦可成水腫、、癃閉。關格等證。膏淋日久不愈,精微外泄,可致消瘦乏力,氣血大虧,終成虛勞病證。

預防調護


1、注意外陰清潔,不憋尿,多飲水,每2-3小時排尿一次,房事後即行排尿,防止穢濁之邪從下陰上犯膀胱。婦女在月經期、妊娠期,產後更應注意外陰衛生,以免虛體受邪。
2、養成良好的飲食起居習慣,飲食宜清淡,忌肥膩辛辣酒醇之品。
3、避免縱慾過度,保持心情舒暢,以提高機體抗病能力。

臨證備要


1、掌握複雜病證的辨證論治:淋證是內科常見病證,臨床病人病情複雜多樣。同一患者常可發生數種淋證並存,虛實夾雜,甚或兼夾消渴、水腫、癃閉等證。辨證時,既要掌握淋證共性,又要熟悉各淋證的特徵,通過病因分析,虛實判別,正確分辨各種淋證兼夾、轉化。應用實驗室檢查作為輔助,明確病因、病機、病位、虛實以及標本緩急。
2、正確採用急則治標、緩則治本的治療原則:如勞淋兼夾熱淋,勞淋為本,熱淋為標,正虛為本,濕熱為標,考慮濕熱已上升為主要矛盾,診療時應以治熱淋為急務,採用清熱解毒、利尿通淋之治則,待濕熱已清,轉以扶正為主。另一方面,如有對本證影響不大的兼證存在時,還應抓住主要矛盾。以石淋兼夾血淋而言,石淋是病因,屬本證,血淋是石淋的兼證,屬標證,如若血淋不嚴重,不上升為主要矛盾時,治療仍應以排石通淋為主,止血為輔。只有做到本證除,才能達到標證愈。但出血量多時又當治血為先。因此臨證抓住主要矛盾是治療的關鍵。
3、正確認識淋證“忌汗”、“忌補”之說:淋證的治法,古有忌汗、忌補之說,如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治》說:“淋家不可發汗。”《丹溪心法·淋》說:“最不可用補氣之葯,氣得補而愈脹,血得補而愈澀,熱得補而愈盛◦”驗之臨床實際,未必都是如此。淋證往往有畏寒發熱,此並非外邪襲表,而是濕熱熏蒸,邪正相搏,或因濕熱郁於少陽所致,發汗解表,自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱,陰液常感不足,而辛散發表,用之不當,不僅不能退熱,反有劫傷營陰之弊。若淋證確由外感誘發,或淋家新感外邪,症見惡寒發熱、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者,仍可適當配合運用辛涼解表之劑。因淋家膀胱有熱,陰液不足,即使感受寒邪,亦容易化熱,宜避免辛溫之品。至於淋家忌補之說,是指實熱之證而言,諸如脾虛中氣下陷,腎虛下元不固,自當運用健脾益氣、補腎固澀等法治之,不必有所禁忌。
4、治療當博採古今有效方葯:在淋證治療中,應博採古今有效之方法。對熱淋,其主要病理因素是濕熱,但在臨床,還可見肝經火旺及心火偏盛者,治療上以八正散為基礎方外,還可配合龍膽瀉肝湯或導赤散加減用藥。對石淋的治療,使用利水通淋、排石消堅的中藥外,加用行氣活血、化瘀軟堅中藥,療效更佳。實驗研究表明:穿山甲片、王不留行、當歸、桃仁等中藥具有使結石變脆的藥理作用;大黃、川芎、牛膝可增強輸尿管蠕動,促進結石排出。因此對於石淋日久不愈者,或石淋兼有瘀象者,可在石韋散的基礎上配以理氣活血化瘀之品。

文獻摘要


1、《傷寒論·辨太陽病脈證並治》:“淋家不可發汗,汗出必便血。”
2、《諸病源候論·淋病諸候》:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也。……腎虛則小便數,膀胱熱則水下澀,數而且澀,則淋瀝不宣,故謂之淋。”“石淋者,淋而出石也。腎主水,水結則化為石,故腎客沙石。腎虛為熱所乘,熱則成淋,其病之狀,小便則莖里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,沙石從小便道出,甚者塞痛令悶絕。”“膏淋者,淋而有肥,狀似膏,故謂之膏淋,亦曰肉淋。此腎虛不能制於肥液,故與小便俱出也。”“勞淋者,謂勞傷腎氣而生熱成淋也。腎氣通於陰,其狀尿留莖內,數起不出,引小腹痛,小便不利,勞倦即發也。”“熱淋者,三焦有熱,氣搏於腎,流人於胞而成淋也,其狀小便赤澀。”“血淋者,是熱淋之甚者,則尿血,謂之血淋。心主血,血之行身,通遍經絡,循環府藏,勞甚者則散失其常經,溢滲入胞,而成血淋也。”“寒淋者,其病狀先寒戰然後尿是也,由腎氣虛弱,下焦受於冷氣,人胞與正氣交爭,寒氣勝則戰寒而成淋,正氣勝戰寒解,故得小便也。”
3、《丹溪心法·淋》:“痛者為血淋,不痛者為尿血。……血淋一證,須看血色分冷熱,色鮮者,心、小腸實熱;色瘀者,腎、膀胱虛冷。……若熱極成淋,服藥不效者,宜減桂枝五苓散加木通、滑石、燈芯、瞿麥各少許,蜜水調下。”
4、《醫宗必讀·淋證》:“氣淋有虛實之分。”
5、《金匱翼·諸淋》:“初則熱淋、血淋,久則煎熬水液,稠濁如膏如沙如石也。夫散劑利小便,只能治熱淋、血淋而已。其膏、沙、石淋,必須開郁行氣,破血滋陰方可也。”
6、《景岳全書·淋濁》:“淋之初,病則無不由乎熱劇,無容辨矣。但有久服寒涼而不愈者,又有淋久不止及痛澀皆去,而膏淋不已,淋如白濁者,此惟中氣下陷及命門不固之證也。故必以脈以證,而察其為寒為熱為虛,庶乎治不致誤。……治淋之法,大都與治濁相同。凡熱者宜清,澀者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補,陽氣不固者宜溫補命門。”

醫案選讀


病案一
朱某,女,32歲,工人。
1983年7月因左腎結石,於某院切開取石。1988年以來自覺腰腹部疼痛並出現血尿,經腹部平片檢查診為左腎複發結石1. 1cm x 1. 5cm。同年10月住某院行碎石治療2次,拍片複查,結石已碎解,呈顆粒狀,但未排出。當月轉中醫結石專科門診治療。閱片見左腎區散在的結石並腎盂積水。近月來腎絞痛發作,腰腹脹痛,時有刺痛,小便澀滯不暢,膿血尿,有時尿痛,舌質稍紫,有瘀點,脈弦澀。證屬氣滯血瘀,以理氣化瘀,通淋排石治之。
金錢草30g,海金沙30g,三棱12g,莪術12g,琥珀末6g,乳香6g,沒藥6g,懷牛膝15g,蜂房30g,青陳皮各10g,桃杏仁各10g,穿山甲12g,石韋30g,白芷2g。
服8劑后,諸症消失,經複查平片結石陰影消失。囑其飲淡茶水,並服用防石湯。
(田元祥等編。內科疾病名家驗案評析。腎石病。中國中醫藥出版社. 2000)
病案二
陳某,女,28歲,門診號:72/109008。初診:1973年4月24日。
患乳糜尿已7月余,尿渾,赤白相雜,甚則如膏,頭暈,腰酸乏力,脈虛弦,舌淡紅。尿檢:蛋白( + +),紅細胞( + + + +),找到脂肪滴。脾腎兩虛,濕熱下注,膀胱氣化失司,脂液制約無權,下流則成膏淋。擬調補脾腎而化濕熱。
黨參12g,黃芪12g,炒白朮9g,粉萆薢12g,炒知柏各6g,制熟地15g,小薊草30g,茜草12g,墨旱蓮12g,威喜丸(分吞)9g。15劑。
二診:5月10日。小便渾濁已減,有不爽感,頭暈、腰酸較輕,脈沉細,舌紅潤。濕熱漸化未清,仍應前法出入。
黨參12g,黃芪12g,炒白朮9g,制熟地15g,懷山藥12g,粉萆蘚12g,小薊草30g,墨旱蓮15g,澤瀉12g,益母草15g,威喜丸(分吞)9g。14劑。
三診:5月19日。尿清,頭暈腰酸亦減,脈弦細苔薄,膏淋已瘥,尿檢:蛋白陰性,紅細胞未見,脂肪滴未見。仍宜培補脾腎以善後。
黨參15g,黃芪12g,炒白朮9g,制熟地15g,懷山藥12g,山萸肉9g,枸杞子9g,潼白蒺藜各9g,菟絲子12g,威喜丸(分吞)9g。7劑。
(張小萍等編。中醫內科醫案精選。腎膀胱病證。上海中醫藥大學出版社.2001)