淋證

淋證是指以小便頻數短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為癥狀的病證。

1、淋之名稱，始見於《內經》，《素問·六元正紀大論》稱本病為“淋”、“淋閟”。

2、《金匱要略》稱其為“淋秘”，將其病機歸為“熱在下焦”，並對本病的癥狀作了描述：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”

3、漢代華佗《中藏經》根據淋證臨床表現不同，提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種。

4、《諸病源候論》將淋證的病機進行了高度概括：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”

5、《千金要方》、《外台秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋。

6、宋代《濟生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。明清時期，其辨證淪治又得到了很大的提高。

7、《景岳全書》提出：淋證初起，雖多因於熱，但由於治療及病情變化各異，又可轉為寒、熱、虛等不同證型，從而倡導“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門”的原則。

8、清·尤在涇在《金匱翼·諸淋》中說：“初則熱淋、血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏如砂如石也。”說明各種淋證可相互轉化，或同時存在。同時他提出“開郁行氣，破血滋陰”治療石淋的原則。

根據本病的臨床表現，類似於西醫學所指的急、慢性尿路感染，泌尿道結核，尿路結石，急、慢性前列腺炎，化學性膀胱炎，乳糜尿以及尿道綜合征等病，凡是具有淋證特徵者，均可參照本節內容辯證論治。

1、外感濕熱 因下陰不潔，穢濁之邪從下侵入機體，上犯膀胱，或由小腸邪熱、心經火熱、下肢丹毒等它臟外感之熱邪傳入膀胱，發為淋證。

2、飲食不節 多食辛熱肥甘，或嗜酒太過，脾胃運化失常，積濕生熱。下注膀胱，發為淋證。

3、情志失調 情志不遂，肝氣鬱結，膀胱氣滯，或氣鬱化火，氣火郁於膀胱，導致淋證。

4、稟賦不足或勞傷久病 稟賦不足，腎與膀胱先天畸形，或久病纏身，勞傷過度，房事不節，多產多育，或久淋不愈，耗傷正氣，或妊娠、產後脾腎氣虛，膀胱容易感受外邪，而致本病。

淋證的病位在膀胱與腎，與肝脾相關。基本病機為濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利。若濕熱客於下焦，膀胱氣化不利，小便灼熱刺痛，則為熱淋；若膀胱濕熱，灼傷血絡，迫血妄行，血隨尿出，以至小便澀痛有血，乃成血淋；若濕熱久蘊，熬尿成石，遂致石淋若濕熱蘊久，阻滯經脈，脂液不循常道，小便渾濁不清，而為膏淋；若肝氣失於疏泄，氣火郁於膀胱，則為氣淋；若久淋不愈，濕熱留戀膀胱，由腑及臟，繼則由腎及脾，脾腎受損，正虛邪弱，遂成勞淋；若腎陰不足，虛火擾動陰血，亦為血淋；若腎虛下元不固，不能攝納精微脂液，亦為膏淋；若中氣不足，氣虛下陷，膀胱氣化無權，亦成氣淋◦

病理性質有實、有虛，且每見虛實夾雜之證。初起多屬實證。淋久濕熱傷正，每致脾腎兩虛，由實轉虛。如邪氣未盡，正氣漸傷，或虛體受邪，則成虛實夾雜之證。

1、小便頻數，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的癥狀，是診斷淋證的主要依據。但還需根據各種淋證的不同臨床特徵，以確定不同的淋證類型。

2、病久或反覆發作后，常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、疲勞等。

3、多見於已婚女性，每因疲勞、情志變化、不潔房事而誘發。

1、六種淋證

六種淋證均有小便頻澀，滴瀝刺痛，小腹拘急引痛。此外各種淋證又有不同的特殊表現。熱淋起病多急驟，小便赤熱，溲時灼痛，或伴有發熱，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石為癥狀，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。氣淋小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后餘瀝不盡。血淋為溺血而痛。膏淋症見小便混濁如米泔水或滑膩如膏脂。勞淋小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發。

2、淋證與癃閉

二者都有小便量少、排尿困難之症，但淋證尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常；癃閉則無尿痛，每日排尿量少於正常，嚴重時甚至無尿。但癃閉復感濕熱，常可併發淋證，而淋證日久不愈，亦可發展為癃閉。

3、血淋與尿血

血淋與尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀。其鑒別的要點是有無尿痛。尿血多無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。

4、膏淋與尿濁

膏淋與尿濁在小便渾濁癥狀上相似，但後者在排尿時無疼痛滯澀感，可資鑒別。

1、查尿常規

如尿中白細胞增多為主，多考慮泌尿道感染及炎症，可作中段尿細菌培養、尿亞硝酸鹽試驗等。

2、結核菌素試驗

查尿沉渣找結核桿菌。

3、肛門指檢前列腺及前列腺液常規檢查

考慮為前列腺炎可能。

4、膀胱鏡

疑考慮非感染性膀胱炎的可能。

5、其他檢查

尿中紅細胞增多為主者，多見於泌尿道結石、膀胱癌，應查泌尿道B超，靜脈腎盂造影，腹部平片，尿中找脫落細胞，做膀胱鏡等。尿混濁懷疑乳糜尿者應查尿乙醚試驗，必要時淋巴管造影攝片檢查。各項檢查無異常者，多為尿道綜合征。

臨床辨證首先應辨別六淋之類別。其次，須辨證候之虛實，虛實夾雜者，須分清標本虛實之主次，證情之緩急，最後須辨明各淋證的轉化與兼夾。

實則清利、虛則補益為淋證的基本治則。實證以膀胱濕熱為主者，治宜清熱利濕；以熱灼血絡為主者，治以涼血止血；以砂石結聚為主者，治以通淋排石；以氣滯不利為主者，治以利氣疏導。虛證以脾虛為主者，治以健脾益氣；以腎虛為主者，治宜補虛益腎。同時正確掌握標本緩急，在淋證治療中尤為重要。對虛實夾雜者，又當通補兼施，審其主次緩急，兼顧治療。

證名：熱淋證

癥狀：小便頻數短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱、口苦、嘔惡，或有腰痛拒按，或有大便秘結，苔黃膩，脈滑數。

治法：清熱利濕通淋。

代表方：八正散加減。

常用中藥：瞿麥、扁蓄、車前子、滑石、萆薢、大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁。

加減：伴寒熱、口苦、嘔惡者，可加黃芩、柴胡以和解少陽；若大便秘結、腹脹者，可重用生大黃、枳實以通腑泄熱；若陽明熱證，加知母、石膏清氣分之熱；若熱毒瀰漫三焦，用黃連解毒湯合五味消毒飲以清熱瀉火解毒；若氣滯者，加青皮、烏葯；若濕熱傷陰者去大黃，加生地黃、知母、白茅根以養陰清熱。

證名：石淋證

癥狀：尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突發一側腰腹絞痛難忍，甚則牽及外陰，尿中帶血，舌紅，苔薄黃，脈弦或帶數。若病久砂石不去，可伴見面色少華，精神萎頓，少氣乏力，舌淡邊有齒印，脈細而弱；或腰腹隱痛，手足心熱，舌紅少苔，脈細帶數。

治法：清熱利濕，排石通淋。

代表方：石葦散加減。

常用中藥：瞿麥、扁蓄、通草、滑石、金錢草、海金砂、雞內金、石葦、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、烏葯、沉香。

加減：腰腹絞痛者，加芍藥、甘草以緩急止痛；若尿中帶血，可加小薊草、生地黃、藕節以涼血止血，去山甲、王不留行；小腹脹痛加木香、烏藥行氣通淋；伴有瘀滯，舌質紫者，加桃仁、紅花、炮山甲、皂角刺，加強破氣活血，化瘀散結作用。石淋日久，證見神疲乏力，少腹墜脹者，為虛實夾雜，當標本兼顧，補中益氣湯加金錢草、海金沙、冬葵子益氣通淋；腰膝酸軟，腰部隱痛者，加杜仲、續斷、補骨脂補腎益氣；形寒肢冷，夜尿清長，加巴戟肉、肉蓯蓉、肉桂以溫腎化氣；舌紅，口乾，腎陰虧耗者，配生熟地黃、麥冬、鱉甲滋養腎陰。

證名：血淋證

癥狀：小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛滿急加劇，或見心煩，舌尖紅，苔黃，脈滑數。

治法：清熱通淋，涼血止血。

代表方：小薊飲子加減。

常用中藥：小薊、生地黃、白茅根、旱蓮草、生草梢、山梔、滑石、當歸、蒲黃、土大黃、三七、馬鞭草。

加減：有瘀血徵象，加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血；若出血不止，可加仙鶴草、琥珀粉以收斂止血；若久病腎陰不足，虛火擾動陰血，症見尿色淡紅，尿痛澀滯不顯著，腰膝酸軟，神疲乏力者，宜滋陰清熱，補虛止血，用知柏地黃丸加減；腎陰虧耗嚴重者，加熟地黃、麥冬、鱉甲、旱蓮草滋養腎陰；若久病脾虛氣不攝血，症見神疲乏力，面色少華者，用歸脾湯加仙鶴草、澤瀉、滑石益氣養血通淋。

證名：氣淋證

癥狀：郁怒之後，小便澀滯，淋瀝不宣，少腹脹滿疼痛，苔薄白，脈弦。

治法：理氣疏導，通淋利尿。

代表方：沉香散加減。

常用中藥：沉香、青皮、烏葯、香附、石韋、滑石、冬葵子、車前子。

加減：少腹脹滿，上及於脅者，加川楝子、小茴香、廣鬱金以疏肝理氣；兼有瘀滯者，加紅花、赤芍、益母草活血化瘀行水。

證名：膏淋證

癥狀：小便混濁乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉澱，或伴有絮狀凝塊物，或混有血液、血塊。尿道熱澀疼痛，尿時阻塞不暢；口乾，苔黃膩，舌質紅，脈濡數。

治法：清熱利濕，分清泄濁。

代表方：程氏萆薢分清飲加減。

常用中藥：萆薢、石菖蒲、黃柏、車前子、飛廉、水蜈蚣、向日葵心、蓮子心、連翹心、丹皮、燈芯。

加減：膏淋病久不已，反覆發作，淋出如脂，澀痛不甚，形體日見消痩，頭昏無力，腰膝酸軟，舌淡，苔膩，脈細無力，此為脾腎兩虛，氣不固攝，用膏淋湯補脾益腎固淫。偏於脾虛中氣下陷者，配用補中益氣湯。偏於腎陰虛者，配用七味都氣丸。偏於腎陽虛者，用金匱腎氣丸加減。伴有血尿者加仙鶴草、阿膠補氣攝血。夾瘀者，加參三七、當歸活血通絡。

證名：勞淋證

癥狀：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發，腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿，舌質淡，脈細弱。

治法：補脾益腎。

代表方：無比山藥丸加減。

常用中藥：黨參、黃芪、淮山藥、蓮子肉、茯苓、薏苡仁、澤瀉、扁豆衣、山茱萸、菟絲子、芡實、金櫻子、煅牡蠣。

加減：中氣下陷，症見少腹墜脹，尿頻澀滯，餘瀝難盡，不耐勞累，面色㿠白，少氣懶言，舌淡，脈細無力，可用補中益氣湯加減。若腎陰虛，舌紅苔少，加生熟地黃、龜板滋養腎陰；陰虛火旺，面紅煩熱，尿黃赤伴有灼熱不適者，可用知柏地黃丸滋陰降火；低熱者，加青蒿、鱉甲清虛熱養腎陰；腎陽虛，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等溫補腎陽。

針灸治療

主穴：中極、膀胱俞、陰陵泉。

配穴：熱淋加委中、行間；石淋加秩邊、委陽；氣淋實證加肝俞、太沖、期門；氣淋虛證取陰陵泉加氣海、足三里、脾俞；血淋實證加委中、三陰交、血海、膈俞；血淋虛證去陰陵泉加太溪、復溜、三陰交、膈俞、腎俞；膏淋實證加委中、三陰交；膏淋虛證去陰陵泉加氣海、腎俞、三陰交；勞淋去陰陵泉加關元、腎俞、脾俞、足三里、三陰交。

操作：實證針用瀉法；虛證針用補法；氣海、腎俞、關元加灸。

各種淋證間存在著一定的聯繫。表現在轉歸上，首先是虛實之間的轉化，如實證的熱淋、血淋、氣淋、可轉化為虛證的勞淋。反之，虛證的勞淋，亦可能兼夾實證的熱淋、血淋、氣淋。而當濕熱未盡，正氣已傷，處於實證向虛證的移行階段，則表現為虛實夾雜證候。其次是某些淋證間的相互轉換或同時並見。前者如熱淋轉為血淋，熱淋也可誘發石淋。後者如在石淋的基礎上，再發生熱淋、血淋，或膏淋併發熱淋、血淋等。在虛證淋證的各種證型之間，則可表現為彼此參差互見，損及多髒的現象。淋證的預后往往與其類型及病情輕重有關。初起者，病情尚輕，治療的當，多易治癒。但熱淋、血淋有時可發生熱毒入血，出現高熱神昏等重篤證候。若病久不愈，或反覆發作，不但可轉為勞淋，甚則轉變成水腫、癃閉。關格等證，或腎虛肝旺，成為頭痛、眩暈。石淋因結石過大，阻塞水道亦可成水腫、、癃閉。關格等證。膏淋日久不愈，精微外泄，可致消瘦乏力，氣血大虧，終成虛勞病證。

1、注意外陰清潔，不憋尿，多飲水，每2-3小時排尿一次，房事後即行排尿，防止穢濁之邪從下陰上犯膀胱。婦女在月經期、妊娠期，產後更應注意外陰衛生，以免虛體受邪。

2、養成良好的飲食起居習慣，飲食宜清淡，忌肥膩辛辣酒醇之品。

3、避免縱慾過度，保持心情舒暢，以提高機體抗病能力。

1、掌握複雜病證的辨證論治：淋證是內科常見病證，臨床病人病情複雜多樣。同一患者常可發生數種淋證並存，虛實夾雜，甚或兼夾消渴、水腫、癃閉等證。辨證時，既要掌握淋證共性，又要熟悉各淋證的特徵，通過病因分析，虛實判別，正確分辨各種淋證兼夾、轉化。應用實驗室檢查作為輔助，明確病因、病機、病位、虛實以及標本緩急。

2、正確採用急則治標、緩則治本的治療原則：如勞淋兼夾熱淋，勞淋為本，熱淋為標，正虛為本，濕熱為標，考慮濕熱已上升為主要矛盾，診療時應以治熱淋為急務，採用清熱解毒、利尿通淋之治則，待濕熱已清，轉以扶正為主。另一方面，如有對本證影響不大的兼證存在時，還應抓住主要矛盾。以石淋兼夾血淋而言，石淋是病因，屬本證，血淋是石淋的兼證，屬標證，如若血淋不嚴重，不上升為主要矛盾時，治療仍應以排石通淋為主，止血為輔。只有做到本證除，才能達到標證愈。但出血量多時又當治血為先。因此臨證抓住主要矛盾是治療的關鍵。

3、正確認識淋證“忌汗”、“忌補”之說：淋證的治法，古有忌汗、忌補之說，如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治》說：“淋家不可發汗。”《丹溪心法·淋》說：“最不可用補氣之葯，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛◦”驗之臨床實際，未必都是如此。淋證往往有畏寒發熱，此並非外邪襲表，而是濕熱熏蒸，邪正相搏，或因濕熱郁於少陽所致，發汗解表，自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱，陰液常感不足，而辛散發表，用之不當，不僅不能退熱，反有劫傷營陰之弊。若淋證確由外感誘發，或淋家新感外邪，症見惡寒發熱、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者，仍可適當配合運用辛涼解表之劑。因淋家膀胱有熱，陰液不足，即使感受寒邪，亦容易化熱，宜避免辛溫之品。至於淋家忌補之說，是指實熱之證而言，諸如脾虛中氣下陷，腎虛下元不固，自當運用健脾益氣、補腎固澀等法治之，不必有所禁忌。

4、治療當博採古今有效方葯：在淋證治療中，應博採古今有效之方法。對熱淋，其主要病理因素是濕熱，但在臨床，還可見肝經火旺及心火偏盛者，治療上以八正散為基礎方外，還可配合龍膽瀉肝湯或導赤散加減用藥。對石淋的治療，使用利水通淋、排石消堅的中藥外，加用行氣活血、化瘀軟堅中藥，療效更佳。實驗研究表明：穿山甲片、王不留行、當歸、桃仁等中藥具有使結石變脆的藥理作用；大黃、川芎、牛膝可增強輸尿管蠕動，促進結石排出。因此對於石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石韋散的基礎上配以理氣活血化瘀之品。

1、《傷寒論·辨太陽病脈證並治》：“淋家不可發汗，汗出必便血。”

2、《諸病源候論·淋病諸候》：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。……腎虛則小便數，膀胱熱則水下澀，數而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋。”“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結則化為石，故腎客沙石。腎虛為熱所乘，熱則成淋，其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石從小便道出，甚者塞痛令悶絕。”“膏淋者，淋而有肥，狀似膏，故謂之膏淋，亦曰肉淋。此腎虛不能制於肥液，故與小便俱出也。”“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也。腎氣通於陰，其狀尿留莖內，數起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發也。”“熱淋者，三焦有熱，氣搏於腎，流人於胞而成淋也，其狀小便赤澀。”“血淋者，是熱淋之甚者，則尿血，謂之血淋。心主血，血之行身，通遍經絡，循環府藏，勞甚者則散失其常經，溢滲入胞，而成血淋也。”“寒淋者，其病狀先寒戰然後尿是也，由腎氣虛弱，下焦受於冷氣，人胞與正氣交爭，寒氣勝則戰寒而成淋，正氣勝戰寒解，故得小便也。”

3、《丹溪心法·淋》：“痛者為血淋，不痛者為尿血。……血淋一證，須看血色分冷熱，色鮮者，心、小腸實熱；色瘀者，腎、膀胱虛冷。……若熱極成淋，服藥不效者，宜減桂枝五苓散加木通、滑石、燈芯、瞿麥各少許，蜜水調下。”

4、《醫宗必讀·淋證》：“氣淋有虛實之分。”

5、《金匱翼·諸淋》：“初則熱淋、血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏如沙如石也。夫散劑利小便，只能治熱淋、血淋而已。其膏、沙、石淋，必須開郁行氣，破血滋陰方可也。”

6、《景岳全書·淋濁》：“淋之初，病則無不由乎熱劇，無容辨矣。但有久服寒涼而不愈者，又有淋久不止及痛澀皆去，而膏淋不已，淋如白濁者，此惟中氣下陷及命門不固之證也。故必以脈以證，而察其為寒為熱為虛，庶乎治不致誤。……治淋之法，大都與治濁相同。凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門。”

病案一

朱某，女，32歲，工人。

1983年7月因左腎結石，於某院切開取石。1988年以來自覺腰腹部疼痛並出現血尿，經腹部平片檢查診為左腎複發結石1. 1cm x 1. 5cm。同年10月住某院行碎石治療2次，拍片複查，結石已碎解，呈顆粒狀，但未排出。當月轉中醫結石專科門診治療。閱片見左腎區散在的結石並腎盂積水。近月來腎絞痛發作，腰腹脹痛，時有刺痛，小便澀滯不暢，膿血尿，有時尿痛，舌質稍紫，有瘀點，脈弦澀。證屬氣滯血瘀，以理氣化瘀，通淋排石治之。

金錢草30g，海金沙30g，三棱12g，莪術12g，琥珀末6g，乳香6g，沒藥6g，懷牛膝15g，蜂房30g，青陳皮各10g，桃杏仁各10g，穿山甲12g，石韋30g，白芷2g。

服8劑后，諸症消失，經複查平片結石陰影消失。囑其飲淡茶水，並服用防石湯。

（田元祥等編。內科疾病名家驗案評析。腎石病。中國中醫藥出版社. 2000）

病案二

陳某，女，28歲，門診號：72/109008。初診：1973年4月24日。

患乳糜尿已7月余，尿渾，赤白相雜，甚則如膏，頭暈，腰酸乏力，脈虛弦，舌淡紅。尿檢：蛋白（ + +)，紅細胞（ + + + +)，找到脂肪滴。脾腎兩虛，濕熱下注，膀胱氣化失司，脂液制約無權，下流則成膏淋。擬調補脾腎而化濕熱。

黨參12g，黃芪12g，炒白朮9g，粉萆薢12g，炒知柏各6g，制熟地15g，小薊草30g，茜草12g，墨旱蓮12g，威喜丸(分吞)9g。15劑。

二診：5月10日。小便渾濁已減，有不爽感，頭暈、腰酸較輕，脈沉細，舌紅潤。濕熱漸化未清，仍應前法出入。

黨參12g，黃芪12g，炒白朮9g，制熟地15g，懷山藥12g，粉萆蘚12g，小薊草30g，墨旱蓮15g，澤瀉12g，益母草15g，威喜丸(分吞)9g。14劑。

三診：5月19日。尿清，頭暈腰酸亦減，脈弦細苔薄，膏淋已瘥，尿檢：蛋白陰性，紅細胞未見，脂肪滴未見。仍宜培補脾腎以善後。

黨參15g，黃芪12g，炒白朮9g，制熟地15g，懷山藥12g，山萸肉9g，枸杞子9g，潼白蒺藜各9g，菟絲子12g，威喜丸(分吞)9g。7劑。

（張小萍等編。中醫內科醫案精選。腎膀胱病證。上海中醫藥大學出版社.2001）