慢性胰腺炎

慢性胰腺炎

慢性胰腺炎(Chronic Pancreatitis,CP)發病率逐年增加,是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎症性疾病。基本病理特徵包括胰腺實質慢性炎症損害和間質纖維化、胰腺實質鈣化、胰管擴張及胰管結石等改變。臨床主要表現為反覆發作的上腹部疼痛和胰腺內、外分泌功能不全。在國內,CP發病率有逐年增高的趨勢,但尚缺乏確切的流行病學資料。

病因


CP致病因素較多,酗酒是主要因素,其他病因包括膽道疾病、高脂血症、高鈣血症、自身免疫性疾病、胰腺先天性異常及胰腺外傷或手術、急性胰腺炎導致胰管狹窄等。遺傳性胰腺炎中陽離子胰蛋白酶原(PRSS1)基因突變多見,散發性胰腺炎中絲氨酸蛋白酶抑製劑KazalI型(SPINKl)基因和囊性纖維化跨膜傳導調節因子(CFTR)基因為常見突變基因。吸煙可顯著增加CP發病的危險性。其他致病因素不明確者稱為特發性CP。
1.梗阻
在歐洲、亞洲及我國較多見。最常見的梗阻原因是膽結石。引起Vater壺腹部阻塞的原因有:膽結石通過或嵌頓於Vater壺腹、膽道蛔蟲、十二指腸乳頭水腫、壺腹部括約肌痙攣、壺腹部狹窄等。膽胰共同通路的梗阻,導致膽汁反流進入胰管,造成膽汁誘發的胰實質損傷。單純胰管梗阻也足以引起胰腺損害。
2.過量飲酒
過量飲酒與急性胰腺炎的發病有密切關係。
3.暴飲暴食
尤其過食高蛋白、高脂肪食物,加之飲酒,可刺激胰液的過量分泌,在伴有胰管部分梗阻時,可發生急性胰腺炎。
4.高脂血症
也是急性胰腺炎的一個病因。高脂血症可繼發於腎炎、去勢治療及應用外源性雌激素,以及遺傳性高脂血症(I型、V型)。
5.高鈣血症
常發生於甲狀旁腺功能亢進症的患者。鈣能誘導胰蛋白酶原激活,使胰腺自身破壞。高鈣可產生胰管結石造成胰管梗阻。高鈣還可刺激胰液分泌增多,經腹膜吸收入血液,使血澱粉酶和脂肪酶升高。大量胰酶入血可導致肝、腎、心、腦等器官的損害,引起多器官功能不全綜合征。

臨床表現


1.腹痛
是主要臨床癥狀。腹痛劇烈,起始於中上腹,也可偏重於右上腹或左上腹,放射至背部。累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛。飲酒誘發的胰腺炎常在醉酒後12~48小時期間發病,出現腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之後出現腹痛。
2.噁心、嘔吐常與腹痛伴發
嘔吐劇烈而頻繁。嘔吐物為胃十二指腸內容物,偶可伴咖啡樣內容物。
3.腹脹
早期為反射性腸麻痹,嚴重時可由腹膜后蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結腸麻痹擴張。腹脹以上腹為主,腹腔積液時腹脹更明顯,患者排便、排氣停止,腸鳴音減弱或消失。
4.腹膜炎體征
水腫性胰腺炎時,壓痛只限於上腹部,常無明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯,並有肌緊張和反跳痛,範圍較廣或延及全腹。
5.其他
初期常呈中度發熱,約38℃。合併膽管炎者可伴寒戰、高熱。胰腺壞死伴感染時,高熱為主要癥狀之一。黃疸可見於膽源性胰腺炎,或者由於膽總管被水腫的胰頭壓迫所致。

檢查


1.實驗室檢查
(1)胰酶測定血清澱粉酶測定是最廣泛應用的診斷方法。血清澱粉酶增高在發病後24小時內可被測出。血清澱粉酶明顯升高>500U/dL(正常值40~180U/dL,Somogyi法),其後7天內逐漸降至正常。尿澱粉酶測定也是診斷本病的一項敏感指標。尿澱粉酶升高稍遲,但持續時間比血清澱粉酶長。尿澱粉酶明顯升高(正常值80~300U/dL,Somogyi法)具有診斷意義。澱粉酶的測值愈高,診斷的正確率也越高。但澱粉酶值的高低,與病變的輕重程度並不一定成正比。血清脂肪酶明顯升高(正常值23~300U/L)是診斷急性胰腺炎較客觀的指標。
(2)其他項目包括白細胞計數增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血氣分析及DIC指標異常等。
2.放射影像學
腹部B超可幫助診斷。B超掃描能發現胰腺水腫和胰周液體的積聚,還可探查膽囊結石、膽管結石,但受局部充氣腸袢的遮蓋,限制了它的應用。

診斷


CP的診斷主要依據臨床表現和影像學檢查,胰腺內外分泌功能檢測可以作為診斷的補充。病理學診斷是CP診斷的確定標準。CP的診斷標準、診斷條件包括:
1.1種及1種以上影像學檢查顯示CP特徵性形態改變;
2.組織病理學檢查顯示CP特徵性改變;
3.患者有典型上腹部疼痛,或其他疾病不能解釋的腹痛,伴或不伴體重減輕;
4.血清或尿胰酶水平異常;
5.胰腺外分泌功能異常。

治療


1.治療原則
去除病因,控制癥狀,糾正改善胰腺內外分泌功能不全及防治併發症。
2.非手術治療
(1)一般治療戒煙戒酒,調整飲食結構,避免高脂飲食,可補充脂溶性維生素及微量元素,營養不良者可給予腸內或腸外營養支持。
(2)胰腺外分泌功能不全治療患者出現脂肪瀉、體重下降及營養不良表現時,需要補充外源性胰酶製劑,改善消化吸收功能障礙。首選含高活性脂肪酶的微粒胰酶膠囊,建議進餐時服用,正餐給予(3~4)萬U脂肪酶的胰酶,輔餐給予(1~2)萬U脂肪酶的胰酶。效果不佳可增加劑量或聯合服用質子泵抑製劑。
(3)胰腺內分泌功能不全治療根據糖尿病進展程度及併發症情況,一般首選二甲雙胍控制血糖,必要時加用促胰島素分泌藥物,對於癥狀性高血糖、口服降糖藥物療效不佳者選擇胰島素治療。CP合併糖尿病患者對胰島素敏感,需特別注意預防低血糖發作。
(4)疼痛治療非鎮痛藥物包括胰酶製劑、抗氧化劑等對緩解疼痛可有一定效果。疼痛治療主要依靠選擇合適的鎮痛藥物,初始宜選擇非甾體類抗炎藥物,效果不佳可選擇弱阿片類藥物,仍不能緩解甚至加重時選用強阿片類鎮痛藥物。內鏡治療或CT、內鏡超聲引導下腹腔神經叢阻滯可疑CP可以短期緩解疼痛。如存在胰頭腫塊、胰管梗阻等因素,應選擇手術治療。
(5)其他治療自身免疫性胰腺炎是一種特殊類型的CP,首選糖皮質激素治療。治療期間通過監測血清IgG4及影像學複查評估療效。

預后


少飲酒,避免暴飲暴食,預防和治療膽道疾病。積極治療者可緩解癥狀,但不易根治。晚期患者多死於併發症,極少數人可演變為胰腺癌。