鼻腔惡性腫瘤

● 耳鼻咽喉科、腫瘤科

● 鼻腔惡性腫瘤未明，可能與下列誘因有關。

● 長期慢性炎症刺激

● ● 大部分鼻癌患者，有長期慢性鼻炎、鼻竇炎的病史，臨床上各鼻竇炎發病率差異與鼻惡性腫瘤發病率的差異相符，即均以上頜竇為最常見，篩竇次之，蝶竇最少。長期炎症刺激可使假復層柱狀上皮發生化生，轉化為鱗狀上皮，從而成為鱗癌發生的基礎。

● 經常接觸致癌物質

● ● 長期吸入鎳、砷、鉻及其化合物，可能導致癌病。如英國、挪威、加拿大及前蘇聯等國家的制鎳工人，均見到患鼻竇癌的危險性增高。長期接觸硬木屑及軟木料粉塵的工人，有增加誘發鼻腔、鼻竇癌的危險。亦有人報道接觸做軟木料防護劑的氯酚可增加鼻腔癌和鼻竇癌的發病率。

● 良性腫瘤惡變

● ● 如鼻息肉、內翻性乳頭狀瘤反覆複發，多次手術，則有惡變的可能；其他如鼻硬結病、混合瘤、神經鞘膜瘤、纖維瘤等，亦可發生惡變。

● 外傷

● ● 肉瘤患者常有外傷史。

● 鼻腔惡性腫瘤的常見表現如下：

● 鼻塞

● ● 為鼻腔惡性腫瘤的早期癥狀，在鼻竇惡性腫瘤，則屬晚期癥狀。鼻塞的輕重與腫瘤在鼻腔中的部位、鼻腔各壁被推移的程度及有無繼發感染等有關。原發於鼻腔下部的腫瘤，鼻塞發生最早；原發於鼻腔上部和鼻竇者，只當腫瘤較大時才發生鼻塞。鼻塞多為一側，初為間歇性、進行性鼻塞，後為持續性鼻塞。鼻中隔被推向對側，則可能出現雙側鼻塞。

● 鼻出血或流血性分泌物

● ● 凡在成人，一側鼻腔分泌物中經常帶血或有少量鼻出血，尤當同時鼻內有特殊臭味（有人稱為“癌腫氣味”）可聞及者，須首先想到有惡性腫瘤的可能。最初，鼻出血的次數及出血量可能很少，以後漸次增多。嚴重者可危及患者生命。鼻出血在鼻腔軟組織惡性腫瘤多為一早期癥狀，在鼻竇者則可能已入晚期。

● 疼痛與麻木

● ● 疼痛可為惡性腫瘤較早出現的癥狀之一，多屬神經痛。晚期因腫瘤侵犯眶內或顱底而常有難以忍受的頭痛。當腫瘤位於上頜竇底時，由於腫瘤壓迫上齒槽神經或向下侵及牙槽，而常有牙痛，故患者往往以牙病就醫，因而誤予拔牙者也不少見，但於拔牙后癥狀依舊。腫瘤向面部或眶底擴展，則可出現一側眶下及面頰部脹痛感，多因眶下神經受犯之故。由於眶下神經受壓，尚可出現一側面頰部、上唇及上列牙齒麻木感，對早期上頜竇癌有重要診斷意義。當腫瘤穿破後壁侵入翼齶窩時，可發生嚴重的“蝶齶神經痛”。表現為患側鼻根部、眶內、面頰和上牙槽處刺鑽樣痛，並可向耳內及顳部放射。

● 流淚與復視

● ● 當腫瘤壓迫鼻淚管使之阻塞，則有流淚；壓迫眼球使之移位或出現眼肌癱瘓、眼球運動受限，則可發生復視。腫瘤未侵犯眶尖者，視力一般不受影響。

● 張口困難

● ● 當腫瘤侵犯翼齶窩、顳下窩和顳窩時，可使翼內、外肌，咬肌和顳肌受累，下頜關節運動受限而致張口困難。

● 鼻腔變形

● ● 腫瘤長大，常使外鼻隆起變形，一般以一側鼻背隆起為顯著。原發於鼻中隔者可形成“蛙鼻”。

● 惡病質

● ● 表現為衰竭、貧血、體重減輕等。在此時期內，尚可發生頸淋巴結和遠處轉移、顱內併發病及動脈侵蝕性大出血，常為致死原因。

● 診斷鼻腔惡性腫瘤主要依據體格檢查、影像學檢查、鼻鏡檢查、病理組織學檢查等。

● 體格檢查

● ● 通過臨床表現初步判斷可能為此病。

● 前、后鼻鏡檢查

● ● 對每一病例必須進行后鼻孔鏡檢查，尤其要注意咽鼓管咽口是否已被累及。

● 鼻腔及鼻內鏡檢查

● ● 可觀察腫瘤的原發部位、大小、外形，以及鼻竇的開口情況。

● CT與MRI檢查

● ● CT掃描能更加全面、精確的顯示腫瘤的範圍，了解骨壁破壞的情況，而且立體感強，因而現已成為診斷鼻竇惡性腫瘤的常規輔助手段。MRI在某些方面更比CT優越，如腫瘤已侵犯顱底、眶內或翼齶窩時，能更好地顯示軟組織受侵犯的情況，而且可了解腫瘤與血管的關係。

● 活檢及細胞塗片

● ● 確診有待於活檢，必要時須反覆採取標本進行檢查。脫落細胞塗片檢查法是一種簡便的病理診斷方法，缺點是有時不能確定惡性腫瘤的組織類型，且有假陽性或假陰性。

● 手術探查

● ● 對診斷特別困難而臨床上又確屬可疑病例者可行鼻竇探查術，術中結合冰凍切片檢查有利於確診。

● 頸淋巴結活檢

● ● 對頸部出現淋巴結，臨床上不能確定是否為腫瘤轉移時，可行頸淋巴結穿刺細胞學檢查。

● 醫生診斷鼻腔惡性腫瘤主要依據癥狀及體征、影像學檢查、病理組織學檢查。

● 癥狀及體征：患者鼻腔內有腫物，表現不平，暗紅色，或呈類息肉樣，觸及易出血。患者出現頭痛、嗅覺減退等癥狀。

● 前、后鼻鏡檢查：鼻腔中新生物常呈菜花狀，基底廣泛，表面常伴有潰瘍及壞死組織，易出血。如未見腫瘤則應注意中、下鼻甲有無向內側推移現象，中鼻甲或嗅裂中有無血跡、息肉或新生物。對每一病例必須進行后鼻孔鏡檢查，尤其要注意咽鼓管咽口是否已被累及。

● 鼻腔及鼻內鏡檢查：利用纖維鼻咽喉鏡或鼻內鏡檢查，可觀察腫瘤的原發部位、大小、外形，以及鼻竇的開口情況。對疑有上頜竇惡性腫瘤者，可利用鼻竇內窺鏡經套管插入竇內直接進行觀察，並同時照相或同步列印彩色照片，然後直視下取活組織檢查。對蝶竇、額竇亦可採用內鏡檢查，而篩竇卻僅能窺見其鼻內情況。

● CT與MRI檢查：CT掃描能更加全面、精確的顯示腫瘤的範圍，了解骨壁破壞的情況，而且立體感強，因而現已成為診斷鼻竇惡性腫瘤的常規輔助手段。MRI在某些方面更比CT優越，如腫瘤已侵犯顱底、眶內或翼齶窩時，能更好地顯示軟組織受侵犯的情況，而且可了解腫瘤與血管的關係。

● 活檢及細胞塗片等檢查：確診有待於活檢，必要時須反覆採取標本進行檢查。腫瘤已侵入鼻腔者可從鼻腔內取材活檢。如高度懷疑鼻竇腫瘤時，亦可採用上頜竇或篩竇穿刺活檢法。脫落細胞塗片檢查法是一種簡便的病理診斷方法，缺點是有時不能確定惡性腫瘤的組織類型，且有假陽性或假陰性。

● 手術探查：對診斷特別困難而臨床上又確屬可疑病例者可行鼻竇探查術，術中結合冰凍切片檢查有利於確診。

● 頸淋巴結活檢：對頸部出現淋巴結，臨床上不能確定是否為腫瘤轉移時，可行頸淋巴結穿刺細胞學檢查。因切開活檢有導致腫瘤擴散的可能性，因而應盡量避免使用。

● 鼻腔惡性腫瘤可分為以下六種類型。

● 鱗狀上皮細胞癌

● ● 鱗狀上皮細胞癌占絕大多數，幾乎每位鼻腔癌患者初診時都有骨破壞，腫瘤可以從鼻腔進入上頜竇、篩竇，穿過紙樣板入眼眶，侵犯前壁到鼻背或頰部軟組織，亦可突破硬齶而侵入口腔。

● 腺癌

● ● 腺癌包括小涎腺來源腫瘤。腺癌與鱗狀細胞癌一樣有相似的骨破壞和臨床癥狀及過程。病理上分為高度惡性和低度惡性兩類，前者預后極差。涎腺型腫瘤中以腺樣囊性癌居多，好發於鼻腔上部，主要向眼眶及篩竇擴展，較常有血管神經侵犯而發生遠處轉移。

● 黑色素瘤

● ● 黑色素瘤約佔鼻腔鼻竇癌1%。多見於鼻中隔或中、下鼻甲，常向上頜竇擴展或突出鼻外。

● 嗅神經母細胞瘤

● ● 嗅神經母細胞瘤較少見，也稱為感覺神經細胞瘤或神經內分泌腫瘤。

● 淋巴網狀細胞腫瘤

● ● 惡性淋巴瘤多發生於鼻腔後部，腫塊較大時，常向軟齶及咽部擴展。包括3類：T/NK細胞淋巴瘤、髓外漿細胞瘤和非霍奇金淋巴瘤。

● 內翻性乳頭狀瘤

● ● 鼻腔鼻竇乳頭狀瘤為不常見的交界性腫瘤，具有潛在惡性。尤其是在多次不徹底的手術后複發往往變為惡性或成為鱗狀細胞癌。

● 根據國際抗癌協會（UICC）第5版修訂的方案：

● 該分類僅適用於癌，必須有腫瘤的組織學證據。確定TNM分級的程序如下：

● T分級：體格檢查，內窺鏡和影像學檢查。

● N分級：體格檢查和影像學檢查。

● M分級：體格檢查和影像學檢查。

● 以內眥和下頜角的連線即ögren線為平面，將上頜竇分為後上結構（上部結構）和前下結構（下部結構）。上部結構包括上頜竇的后骨壁和上骨壁的后1/2，其餘骨壁屬於下部結構。

● 指頸部淋巴結。

● T：原發腫瘤。

● Tx：原發腫瘤不能確定。

● T0：無原發腫瘤的證據。

● Tis：原位癌。

● T1：腫瘤局限在竇內黏膜，無骨質侵蝕或破壞。

● T2：腫瘤侵蝕或破壞下部結構（見解剖劃分）包括硬齶和/或中鼻道。

● T3：腫瘤侵犯下列任何部位：頰部皮膚、上頜竇後壁、眶底或眶內側壁、前組篩竇。

● T4：腫瘤侵犯眶內容物和/或下列任一部位：篩板，后組篩竇或蝶竇，鼻咽，軟齶，翼齶窩或顳窩，顱底。

● N：區域淋巴結。

● Nx：區域淋巴結不能確定。

● N0：無區域淋巴結轉移。

● N1：同側單個淋巴結轉移，最大直徑等於或小於3cm。

● N2：同側單個淋巴結轉移，最大直徑大於3cm，不超過6cm；或同側多個淋巴結轉移，最大直徑沒有一個超過6cm；或雙側淋巴結轉移，最大直徑沒有一個大於6cm。

● N2a：同側單個淋巴結轉移，最大直徑大於3cm，不大於6cm。

● N2b：同側多個淋巴結轉移，最大直徑沒有一個大於6cm。

● N2c：雙側或對側淋巴結轉移，最大直徑沒有一個大於6cm。

● N3：淋巴結轉移最大直徑大於6cm。

● M：遠處轉移

● Mx：遠處轉移的存在不能確定。

● M0：無遠處轉移。

● M1：有遠處轉移。

● G：組織病理學分級。

● Gx：組織分類不能確定。

● G1：高分化。

● G2：中度分化。

● G3：低分化。

● 0期：Tis，N0，M0。

● 1期：T1，N0，M0。

● 2期：T2，N0，M0。

● 3期：T1，N1，M0。

● T2，N1，M0。

● T3，N0；N1，M0。

● 任何T，N2；N3，M0。

● 任何T，任何N，M1。

● 鼻腔惡性腫瘤單從癥狀上很難與其他疾病相鑒別，患者應該去醫院接受檢查，才能確診。

● 本病需要與血管瘤、出血壞死性息肉、乳頭狀瘤、鼻竇真菌病、上頜骨骨纖維異常等相鑒別。

● 醫生主要通過影像檢查、病理組織學檢查等結果，排除其他疾病，做出診斷。

● 鼻腔惡性腫瘤的治療方法主要是手術治療和放射治療。

● 手術治療

● ● 腫瘤浸潤較廣者，宜採用根治性手術切除，預后取決於腫瘤大小、病理類型及有無淋巴結轉移。

● 放射治療

● ● 放射治療適合腫瘤局限者，可提高患者生存率。

● 引起鼻腔腫脹、疼痛，影響生活和工作。

● 鼻腔惡性腫瘤可轉移，危及患者生命。

● 鼻腔惡性腫瘤發生早期轉移者較少。鼻腔惡性腫瘤可發生晚期轉移。轉移部位多在頸淋巴結及頜下淋巴結。遠離器官轉移者極少。主要通過淋巴結轉移。

● 鼻腔惡性腫瘤的治療效果受多種因素影響，如年齡、是否有併發症、基礎身體狀況等。

● 早期、規範治療，可以較好的清除病變部位，提高患者生存期。

● 注意鼻腔衛生，均衡營養，保持合理規律的生活方式。