嬰幼兒腹瀉

● 1.體質因素

● 本病主要發生在嬰幼兒，其內因特點：

● （1）嬰兒胃腸道發育不夠成熟，酶的活性較低，但營養需要相對多，胃腸道負擔重。

● （2）嬰兒時期神經、內分泌、循環系統及肝、腎功能發育均未成熟，調節機能較差。

● （3）嬰兒免疫功能也不完善。血清大腸桿菌抗體滴度以初生至2周歲最低，以後漸升高。因而嬰幼兒易患大腸桿菌腸炎。母乳中大腸桿菌抗體滴度高，特別是初乳中致病性大腸桿菌分泌型IgA高，所以母乳餵養兒較少發病，患病也較輕。同理小嬰兒輪狀病毒抗體低，同一集體流行時，小嬰兒罹病多。

● （4）嬰兒體液分佈和成人不同，細胞外液佔比例較高，且水分代謝旺盛，調節功能又差，較易發生體液、電解質紊亂。嬰兒易患佝僂病和營養不良，易致消化功能紊亂，此時腸道分泌型IgA不足，腹瀉后易於遷延。

● 2.感染因素

● 分為消化道內與消化道外感染，以前者為主。

● （1）消化道內感染 致病微生物可隨污染的食物或水進入小兒消化道，因而易發生在人工餵養兒。哺喂時所用器皿或食物本身如未經消毒或消毒不夠，亦有感染可能。病毒也可通過呼吸道或水源感染。其次是由成人帶菌（毒）者的傳染，成為無癥狀腸道帶菌（毒）者，可導致病原傳播。

● （2）消化道外感染 消化道外的器官、組織受到感染也可引起腹瀉，常見於中耳炎、咽炎、肺炎、泌尿道感染和皮膚感染等。腹瀉多不嚴重，年齡越小者越多見。引起腹瀉的原因一部分是因為腸道外感染引起消化功能紊亂，另一部分可能是腸道內外均為同一病原（主要是病毒）感染所引起。

● （3）腸道菌群紊亂 長期較大量地應用廣譜抗生素，如氯黴素、卡那黴素、慶大黴素、氨苄青霉素、各種頭孢黴素，特別是兩種或以上並用時，除可直接刺激腸道或刺激植物神經引起腸蠕動增快、葡萄糖吸收減少、雙糖酶活性降低而發生腹瀉外，更嚴重的是可引起腸道菌群紊亂。此時正常的腸道大腸桿菌消失或明顯減少，同時耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。

● 3.消化功能紊亂

● （1）飲食因素。

● （2）不耐受碳水化物。

● （3）食物過敏。

● （4）藥物影響。

● （5）其他因素：如不清潔的環境、戶外活動過少、生活規律的突然改變、外界氣候的突變（中醫稱為“風、寒、暑、濕瀉”）等也易引起嬰兒腹瀉。

● 臨床主要表現為大便次數增多、排稀便和水電解質紊亂。

● 1.一般癥狀

● 因腹瀉輕重而異。

● （1）輕型腹瀉 主要是大便次數增多，每日數次至10餘次。大便稀，有時有少量水，呈黃色或黃綠色，混有少量黏液。每次量不多，常見白色或淡黃色小塊，系鈣、鎂與脂肪酸化合的皂塊。偶有小量嘔吐或溢乳，食慾減退，體溫正常或偶有低熱。面色稍蒼白，精神尚好，無其他周身癥狀。體重不增或稍降。體液丟失在50ml/kg以下，臨床脫水癥狀不明顯。預后較好，病程3～7天。

● （2）重型腹瀉 可由輕型加重而成。每日大便十數次至40次。開始轉為重型時，便中水分增多，偶有黏液，呈黃或黃綠色，有腥臭味，呈酸性反應。換尿布不及時者，常腐蝕臀部皮膚，表皮剝脫而發紅。隨病情加重和攝入食物減少，大便臭味減輕，糞塊消失而呈水樣或蛋花湯樣，色變淺，主要成分是腸液和小量黏液，呈鹼性反應。大便量增至每次30ml，多者可達50ml。鏡下見脂肪滴、遊動的細菌、黏液、重症偶見紅細胞，白細胞可達每高倍視野10個左右。患兒食慾低下，常伴嘔吐。多有不規則低熱，重者高熱。體重迅速降低，明顯消瘦。如不及時補液，脫水、酸中毒逐漸加重。少數重症病起急遽，高熱達39℃～40℃，頻繁地嘔吐、瀉水樣便，迅速出現水和電解質紊亂的癥狀。近十餘年來，由於多能提早就診，嚴重的重型腹瀉已明顯減少。

● 2.水和電解質紊亂癥狀

● 以脫水、酸中毒為主，有時有低鉀、低鈣癥狀。

● （1）脫水 患兒較快地消瘦、體重減輕，精神萎靡，皮膚蒼白甚至發灰、彈性差，前囟和眼窩下陷，黏膜乾燥，腹部凹陷，脈細數，血壓降低和尿量減少。脫水分為輕、中、重三度：①輕度脫水 體液丟失占體重的5%以下。患兒精神稍差，面色略蒼白，皮膚稍干但彈性尚好，眼窩稍陷，小便較平時略少；②中度脫水 體液丟失約佔體重的5%～10%。患兒萎靡、陣陣煩躁，皮膚蒼白髮灰、乾燥、鬆弛、彈性差，捏起后不能立即展平。口周發青，前囟和眼窩明顯下陷，唇及黏膜乾燥，心音鈍，腹部凹，四肢發涼，小便明顯減少；③重度脫水 體液丟失占體重的10%～15%。患兒萎靡、淡漠，對周圍環境無反應，皮膚蒼灰，彈性極差，捏起后不易平復。前囟與眼窩深陷，眼不閉，結膜乾澀，哭無淚，角膜無光，口唇發紺，黏膜乾燥、不清、心率速，血壓不易測出。腹深陷。四肢厥冷。尿極少或無尿。

● 估計脫水程度時，應重視眼窩、前囟凹陷程度。低滲性脫水易出現皮膚彈性減低，而營養不良兒平時彈性就差，應予注意。

● （2）酸中毒 主要是精神萎靡，呼吸深長。嚴重者呼吸增快，甚至昏迷。新生兒或小嬰兒無或較晚出現呼吸深長，主要表現為嗜睡、蒼白、拒食、衰弱等，估計酸中毒時，要注意患兒年齡。

● （3）低鉀血症 多在水瀉1周以上出現明顯低鉀，原有營養不良者出現較早、較重。一般患兒未輸液前較少有低鉀癥狀，輸入不含鉀液體后，隨脫水酸中毒的糾正，逐漸出現低鉀癥狀：精神萎靡、肌張力低、第一心音鈍。再重則出現腹脹、腸鳴音減弱或消失、腱反射減弱。如未及時補鉀，低鉀嚴重時可出現肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、腸麻痹、膀胱麻痹，腱反射消失，心率減慢、心律不齊、心尖部出現收縮期雜音、心臟擴大，可危及生命。血鉀在3.5mmol/L以下多出現低鉀癥狀。

● （4）低鈣血症 原有營養不良、佝僂病或腹瀉日久的患兒，常在輸液后出現煩躁不安、手足搐搦甚至驚厥等低鈣癥狀。檢查可見佛斯特氏和腓反射陽性。

● （5）低鎂血症 少數患兒糾正脫水、酸中毒、補充鈣后出現低鎂性手足搐搦症。表現為手足震顫、搐搦、哭鬧、易受刺激、不能入睡。

● 1.血常規檢查

● 2.大便鏡檢

● 消化不良者有脂肪滴或少量黏液，腸炎者有白細胞及偶見紅細胞及吞噬細胞，真菌性腸炎可見真菌抱子及菌絲，培養可分離出致病菌。

● 根據臨床表現及相關檢查作出診斷。

● 腹瀉常導致營養不良、多種維生素缺乏、多種感染以及水電解質紊亂，心肝腎功能受損。

● 1.消化道外感染

● 消化道外感染可能是腹瀉的病因，但也常因腹瀉后全身抵抗力低下而受感染。常見的有皮膚化膿性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、靜脈炎和敗血症。病毒性腸炎偶有併發心肌炎。

● 2.鵝口瘡

● 病程遷延或原有營養不良的患兒易併發鵝口瘡，尤在長期使用廣譜抗生素后更多，如不及時停葯，真菌可侵襲腸道，甚至引起全身性真菌病。

● 3.中毒性肝炎

● 腹瀉病程中可出現黃疸，多見於原有營養不良的患兒。可能大腸桿菌引起的腸炎，併發大腸桿菌敗血症，導致中毒性肝炎。腹瀉后病情很快加重，出現黃疸后很快死亡。但如及早發現及時注射多粘菌素、氨苄或羧苄青霉素，多數可治癒。

● 4.營養不良和維生素缺乏

● 腹瀉遷延日久，或反覆多次禁食、長期熱量不足，易導致營養不良、貧血和維A缺乏。久瀉致肝功受損，維生素K吸收減少和凝血酶原減低，而致出血。

● 5.其他

● 脫水嚴重時可併發急性腎衰竭。此外有中毒性腸麻痹、腸出血、腸穿孔、腸套疊和胃擴張。還可因輸液不當引起急性心力衰竭、高鈉或低鈉血症，或高鉀血症。小嬰兒嘔吐護理不周時可引起窒息。

● 原則：預防脫水、糾正脫水、繼續飲食、合理用藥

● 1.飲食療法

● 繼續原飲食，清淡、易消化為主，適當減少輔食。如果存在乳糖不耐受或過敏性腹瀉，則需改用無乳糖奶粉及深度水解或遊離氨基酸奶粉餵養。

● 2.液體療法

● （1）口服法 適用於輕中度脫水或嘔吐不重者。

● （2）靜脈補液法 用於中度、重度脫水。

● 3.控制感染

● 針對病因，合理選用抗菌藥物。

● 4.對症治療

● 腹瀉可口服蒙脫石散。助消化可口服胃蛋白酶合劑，或多酶片。依病情對症處理。

● 嬰幼兒腹瀉的預后與患兒的體質、病因、治療時機和治療方法有關。

● 注意餵養，增強體質，注意飲食衛生，給嬰兒增加輔食時，應循序漸進。避免與腹瀉患兒接觸。