關節損傷

踝部包括踝關節和距骨下關節，是下肢承重關節。前者由脛腓骨下端與距骨體上面組成，後者由距骨下面與跟骨組成。脛腓骨下端有內外踝和側副韌帶連接，使踝關節相當穩定。內踝下有堅韌的三角韌帶，止於跟骨、距骨和舟骨，能限制足的過度外翻活動。外側韌帶即腓跟韌帶和腓距前、后韌帶，此韌帶比較薄弱，作用為限制足的內翻活動。在過度的強力內翻或外翻活動時，如行走在不平路面，高處跌下或跑跳時落地不穩，均可引起外側或內側韌帶損傷，部分撕裂或完全斷裂或撕脫骨折。如早期治療不當，韌帶過度鬆弛，可造成踝關節不穩，易引起反覆扭傷，甚至關節軟骨損傷，發生創傷性關節炎，嚴重影響行走功能。

1.外側韌帶損傷

由足部強力內翻引起。因外踝較內踝長和外側韌帶薄弱，使足內翻活動度較大，臨床上外側韌帶損傷較為常見。外側韌帶部分撕裂，較多見，其臨床表現是踝外側疼痛、腫脹、走路跛行；有時可見皮下瘀血；外側韌帶部位有壓痛；使足內翻時，引起外側韌帶部位疼痛加劇。

外側韌帶完全斷裂：較少見，局部癥狀更明顯。由於失去外側韌帶的控制，可出現異常內翻活動度。有時外踝有小片骨質連同韌帶撕脫，叫撕脫骨折。內翻位攝片時，脛距關節面的傾斜度遠遠超過5～10°的正常範圍，傷側關節間隙增寬。X線檢查可見撕脫骨片。

2.內側韌帶損傷

由足部強力外翻引起，發生較少。其臨床表現與外側韌帶損傷相似，但位置和方向相反。表現為內側韌帶部位疼痛、腫脹、壓痛、足外翻時，引起內側韌帶部位疼痛，也可有撕脫骨折。

如外側韌帶損傷較輕、踝關節穩定性正常時，早期可抬高患肢，冷敷，以緩解疼痛和減少出血、腫脹。2～3天後可用理療、封閉、外敷消腫止痛化瘀藥物，適當休息，並注意保護踝部（如穿高統靴等）。如損傷較重，可用5～7條寬約2.5厘米的膠布從小腿內側下1/3經過內、外踝粘貼於小腿外側中部，膠布外用繃帶包紮。使足保持外翻位置，使韌帶鬆弛，以利癒合，固定約3周。如為內側韌帶損傷，包紮固定位置相反。

若癥狀嚴重，或韌帶完全斷裂或有撕脫骨折者需用短腿石膏靴固定患足，使其保持“矯枉過正”的位置，約4～6周。可在石膏靴底部加橡皮墊或其他耐磨物以便行走。若踝部骨折塊較大，且複位不良，則應切開複位和內固定。陳舊性外側韌帶斷裂或反覆扭傷致外側韌帶過度鬆弛造成關節不穩者，可考慮用腓骨短肌腱重建外側韌帶。關節扭傷后應及時處理，原則是制動和消腫散瘀，使損傷的組織得到良好的修復。關節積血較多者，應在無菌技術下及時抽出，以免后遺關節內粘連。韌帶斷裂或撕脫骨折而影響關節穩定者，需行手術複位修補，以免引起反覆扭傷，關節軟骨損傷和創傷性關節炎。

關節脫位是由於直接或間接暴力作用於關節，或關節有病理性改變，使骨與骨之間相對關節面正常關係破壞，發生移位。外傷性脫位多發生於青壯年。四肢大關節中以肩、肘脫位為最常見，髖關節次之，膝、腕關節脫位則少見。本節內容主要論述外傷性關節脫位。

1.按原因可分為外傷性脫位、病理性脫位、先天性脫位及麻痹性脫位。

2.按脫位程度可分為全脫位及半脫位。

3.按遠側骨端的移位方向，可分為前脫位、后脫位、側方脫位和中央脫位等。

4.按脫位時間和發生次數可分為急性、陳舊性（如脫位3周以上而未複位者）和習慣性脫位（一個關節多次脫位）等。

5.按脫位是否有傷口與外界相通可分為閉合性脫位與開放性脫位。

外傷性關節脫位只有當關節囊、韌帶和肌腱等軟組織撕裂或伴有骨折時方能發生脫位。具有一般損傷的癥狀和脫位的特殊性表現。

1.一般癥狀

（1）疼痛明顯，活動患肢時加重。

（2）腫脹，因出血、水腫使關節明顯腫脹。

（3）功能障礙，關節脫位后結構失常，關節失去正常活動功能。

2.特殊表現

（1）畸形，關節脫位後肢體出現旋轉、內收或外展和外觀變長或縮短等畸形，與健側不對稱。關節的正常骨性標誌發生改變。

（2）彈性固定，關節脫位后，未撕裂的肌肉和韌帶可將脫位的肢體保持在特殊的位置，被動活動時有一種抵抗和彈性的感覺。

（3）關節盂空虛，最初的關節盂空虛較易被觸知，但腫脹嚴重時則難以觸知。

3.X線檢查，關節正側位片可確定有無脫位、脫位的類型和有無合併骨折，防止漏診和誤診。

（三）合關症

早期全身可合併多發傷、內臟傷和休克等合併傷，局部可合併骨折和神經血管損傷，應詳細檢查及時發現和處理。晚期可發生骨化肌炎，骨缺血壞死和創傷性關節炎等，應注意預防。

1.骨折，多發生在骨端關節面或關節邊緣部，少數可合併同側骨幹骨折。

2.神經損傷，較常見，多因壓迫或牽拉引起，如肩關節脫位可合併腋神經損傷，肘關節脫位可引起尺神經損傷等。

3.血管傷，多因壓迫或牽拉引起，如肘關節脫位，可有肱動脈受壓。膝關節脫位時腘動脈可受牽拉和壓迫，其中少數可有斷裂。

4.骨化肌炎，多見於肘關節和髖關節脫位后（詳見骨折總論）。

5.骨缺血性壞死，如髖關節脫位后可引起股骨頭缺血性壞死，但多在受傷1～2月後才能從X線片上看出。

6.創傷性關節炎，如脫位合併關節內骨折、關節軟骨損傷、陳舊性脫位、骨缺血性壞死等，晚期都容易發生創傷性關節炎。

1.傷后在麻醉下儘早手法複位，適當固定，以利軟組織修復；及時活動，以恢復關節功能。早期複位容易成功，功能恢復好；複位晚則困難大，效果差。複位中切忌粗暴，要注意防止附加損傷，如骨折、血管和神經損傷等。複位必須達到解剖複位，複位后及時正確的固定是保證軟組織損傷修復和防止再脫位的重要措施。一般固定三周后，早期活動，以利功能恢復。

2.開放複位的適應症

對手法複位失敗或陳舊性脫位，特別是合併大血管傷者，應行開放複位，如合併有神經傷，在手法複位后觀察1～3個月，大多數可自行恢復，如神經功能無恢復，即應手術探查神經。

3.開放性關節脫位的處理

應爭取在6～8小時內進行清創術，在徹底清創后，將脫位整復，縫合關節囊，修復軟組織，縫合皮膚，橡皮條引流48小時，外有石膏固定於功能位3～4周，並選用適當抗菌素以防感染。

肩關節脫位最常見，約佔全身關節脫位的50%，這與肩關節的解剖和生理特點有關，如肱骨頭大，關節盂淺而小，關節囊鬆弛，其前下方組織薄弱，關節活動範圍大，遭受外力的機會多等。肩關節脫位多發生在青壯年、男性較多。

肩關節脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關節前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上衝擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關節囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。后脫位很少見，多由於肩關節受到由前向後的暴力作用或在肩關節內收內旋位跌倒時手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關節脫位如在初期治療不當，可發生習慣性脫位。

外傷性肩關節前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定於輕度外展內旋位，肘屈曲，用健側手托住患側前臂。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼於胸前時，手掌不能同時接觸對側肩部（Dugas征，即搭肩試驗陽性）。上臂外側貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗）。X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。應注意檢查有無合併症，肩關節有脫位病例約30～40%合併大結節骨折，也可發生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時合併關節囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，癒合不佳可引起習慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向後滑脫，造成關節複位障礙。腋神經或臂叢神經內側束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經功能障礙，也可以損傷腋動脈。后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯，主要表現為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內旋的姿勢。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向後脫位。

1.手法複位

脫位后應儘快複位，選擇適當麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉鬆弛並使複位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75～100毫克杜冷丁）進行。習慣性脫位可不用麻醉。複位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發生骨折或損傷神經等附加損傷。常用複位手法有三種。

（1）足蹬法（Hippocrate's法）

患者仰卧，術者位於患側，雙手握住患肢腕部，足跟置於患側腋窩，兩手用穩定持續的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時旋轉，內收上臂即可複位。複位時可聽到響聲。

（2）科氏法（Kocher's法）

此法在肌肉鬆弛下進行容易成功，切勿用力過猛，防止肱骨頸受到過大的扭轉力而發生骨折。手法步驟：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二頭肌鬆弛，另一手握肘部，持續牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然後內收使肘部沿胸壁近中線，再內旋上臂，此時即可複位。並可聽到響聲。

（3）牽引推拿法

傷員仰卧，一助手用布單套住胸廓向健側牽拉，第二助手用布單通過腋下套住患肢向外上方牽拉，第三助手握住患肢手腕向下牽引並外旋內收，三方面同時徐徐持續牽引。術者用手在腋下將肱骨頭向外推送還納複位。二人也可做牽引複位。

后脫位可用足蹬法或牽引推拿法複位。

複位后肩部即恢復鈍園豐滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗變為陰性，X線檢查肱骨頭在正常位置上。如合併肱骨大結節撕脫骨折，因骨折片與肱骨幹間多有骨膜相連，在多數情況下，肩關節脫位複位后撕脫的大結節骨片也隨之複位。

複位后處理：肩關節前脫位複位后應將患肢保持在內收內旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定於胸前，3周后開始逐漸作肩部擺動和旋轉活動，但要防止過度外展、外旋，以防再脫位。后脫位複位后則固定於相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。

2.手術複位

有少數肩關節脫位需要手術複位，其適應症為：肩關節前脫位併發肱二頭肌長頭肌腱向後滑脫阻礙手法複位者；肱骨大結節撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關節盂之間影響複位者；合併肱骨外科頸骨折，手法不能整復者；合併喙突、肩峰或肩關節盂骨折，移位明顯者；合併腋部大血管損傷者。

3.陳舊性肩關節脫位的治療

肩關節脫位后超過三周尚未複位者，為陳舊性脫位。關節腔內充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍的肌肉發生攣縮，合併骨折者形成骨痂或畸形癒合，這些病理改變都阻礙肱骨頭複位。

陳舊性肩關節脫位的處理：脫位在三個月以內，年輕體壯，脫位的關節仍有一定的活動範圍，X線片無骨質疏鬆和關節內、外骨化者可試行手法複位。複位前，可先行患側尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時間短，關節活動障礙輕亦可不作牽引。複位在全麻下進行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便於複位。複位操作採用牽引推拿法或足蹬法，複位后處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發生骨折和腋部神經血管損傷。若手法複位失敗，或脫位已超過三個月者，對青壯年傷員，可考慮手術複位。如發現肱骨頭關節面已嚴重破壞，則應考慮作肩關節融合術或人工關節置換術。肩關節複位手術后，活動功能常不滿意，對年老患者，不宜手術治療，鼓勵患者加強肩部活動。

（四）習慣性肩關節前脫位的治療

習慣性肩關節前脫位多見於青壯年，究其原因，一般認為首次外傷脫位后造成損傷，雖經複位，但未得到適當有效的固定和休息。由於關節囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復，肱骨頭后外側凹陷骨折變平等病理改變，關節變得鬆弛。以後在輕微外力下或某些動作，如上肢外展外旋和后伸動作時可反覆發生脫位。肩關節習慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時，除攝肩部前後位平片外，應另攝上臂60～70°內旋位的前後X線片，如肱骨頭后側缺損可以明確顯示。

對習慣性肩關節脫位，如脫位頻繁宜用手術治療，目的在於增強關節囊前壁，防止過分外旋外展活動，穩定關節，以避免再脫位。手術方法較多，較常用的有肩胛下肌關節囊重疊縫合術（Putti-Platt氏法）和肩胛下肌止點外移術（Magnuson氏法）。

正常肘關節由肱尺、肱橈和尺橈上關節組成，主要是肱尺關節進行伸屈活動（伸180度，屈30度）。肘關節後部關節囊及韌帶較薄弱，易發生后脫位。

肘關節后脫位最為常見，大多發生於青壯年，由傳達暴力和槓桿作用所造成。跌倒時用手撐地，關節在半伸直位，作用力沿尺、橈骨長軸向上傳導，使尺、橈骨上端向近側衝擊，並向上後方移位。當傳達暴力使肘關節過度后伸時，尺骨鷹嘴衝擊肱骨下端的鷹嘴窩，產生一種有力的槓桿作用，使止於喙突上的肱前肌和肘關節囊前壁撕裂。肱骨下端繼續前移，尺骨鷹嘴向後移，形成肘關節后脫位。由於暴力方向不同，尺骨鷹嘴除向後移位外，有時還可向內側或外側移位，有些病例可合併喙突骨折。肱前肌被剝離，以致形成血腫，肘關節脫位可合併肱骨內上髁骨折，有時骨折片嵌在關節內阻礙複位，可有尺神經損傷。

肘關節前脫位很少見，多為直接暴力所致，發生時多在伸肘位、肘后暴力造成鷹嘴骨折後向前脫位。

1.肘關節受傷史及局部癥狀

2.脫位的特殊表現，肘部明顯畸形，肘窩部飽滿，前臂外觀變短，尺骨鷹嘴后突，肘後部空虛和凹陷。關節彈性固定於120～140度，只有微小的被動活動度。肘后骨性標誌關係改變，在正常情況下肘伸直位時，尺骨鷹嘴和肱骨內、外上髁三點呈一直線；屈肘時則呈一等腰三角形（圖3-123）。脫位時上述關係被破壞，肱骨髁上骨折時三角關係保持正常，此征是鑒別二者的要點。

3.肘關節脫位的合併症，后脫位有時合併尺神經傷及其它神經傷、尺骨喙突骨折，前脫位時多伴有尺骨鷹嘴骨折等。

4.X線檢查，肘關節正側位片可顯示脫位類型、合併骨折情況，並與髁上骨折相區別。

1.新鮮肘關節后脫位

在臂叢麻醉下，術者一手握住傷肢前臂、旋后，使肱二肌鬆弛後進行牽引，助手作反牽引，先糾正側方移位，再在繼續牽引下屈曲肘關節，同時將肱骨稍向後推，複位時可感到響聲，如已複位，關節活動和骨性標誌即恢復正常，如果一人操作，可用膝肘複位法或椅背複位法。

注意事項：複位前應檢查有無尺神經損傷，複位時應先糾正側方移位，有時要先將肘稍過伸牽引，以便使嵌在肱骨鷹嘴窩內的尺骨喙突脫出，再屈肘牽引複位，若合併肱骨內上髁骨折，肘關節複位后，肱骨內上髁多可隨之複位；但有時骨折片嵌入肱尺關節間隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牽拉作用將骨折片拉出。

複位后的處理：複位后，用石膏或夾板將肘固定於屈曲90度位，3～4周後去除固定，逐漸練習關節自動活動，要防止被動牽拉，以免引起骨化肌炎。

肘關節脫位合併肱骨內上髁骨折或橈骨小頭骨折，手法複位失敗者，可行手術複位；成人可作橈骨小頭切除。

2.陳舊性脫位

陳舊性肘關節脫位，損傷在三個月以內，可試行手法複位，如不能複位時，切不可強力複位，應採取手術複位。如合併有尺神經損傷，手術時應先探查神經，在保護神經下進行手術複位，複位后宜將尺神經移至肘前，如關節軟骨已破壞，應考慮作肘關節成形術或人工關節置換術。

3.肘關節前脫位

手法複位時，應將肘關節呈高度屈曲位進行，一助手牽拉上臂，術者握前臂，推前臂向後，即可複位。複位后固定於半伸肘位4周，有時尺骨鷹嘴不能手法整復，需手術複位固定。

髖關節為杵臼關節，其解剖特點是：髖臼深，韌帶堅強，肌肉肥厚。因此關節穩定，僅在強大暴力下發生脫位，多發生於青壯年。

脫位分為前、后脫位和中心脫位三種類型，以後脫位最常見。后脫位是由於髖關節在屈曲、內收，受到來自股骨長軸方向的暴力，可使韌帶撕裂，股骨頭向後突破關節囊而造成后脫位。若髖關節在屈曲和輕度內收位，同樣外力可使髖臼頂部后緣骨折，股骨頭向後脫位。如髖關節在中位或輕度外展位，暴力可引起髖臼骨折，股骨頭沿骨折處向盆腔方向移位，叫作中心脫位，很少見。如髖關節處於外展位，股骨大粗隆與髖臼上緣相頂撞，以此為支點繼續外展，暴力沿股骨頭長軸衝擊，可發生前脫位。股骨頭可停留在閉孔或恥骨嵴處。如在下蹲位，兩腿外展，窯洞倒塌時，也可發生前脫位。

1.后脫位

（1）髖關節在屈曲內收位受傷史。

（2）髖關節疼痛，活動障礙等。

（3）脫位的特有體征，髖關節彈性固定於屈曲、內收、內旋位，足尖觸及健側足背，患肢外觀變短（圖3-127）。腹溝部關節空虛，髂骨后可摸到隆起的股骨頭。大轉子上移，高出髂坐線（髂前上棘與坐骨結節之連線，即Nelaton's line）。

（4）有時併發坐骨神經損傷，髖臼後上緣骨折。晚期可併發股骨頭壞死。

（5）X線檢查可確定脫位類型及骨折情況，並與股骨頸骨折鑒別。

2.前脫位時，髖關節呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短縮，大粗隆亦突出，但不如后脫位時明顯，可位於髂坐線之下，在閉孔前可摸到股骨頭。

3.中心脫位畸形不明顯，脫位嚴重者可出現患肢縮短，下肢內旋內收，大轉子隱而不現，髖關節活動障礙。臨床上往往需經X線檢查后，方能確定診斷。常合併髖臼骨折，可有坐骨神經及盆腔內臟器損傷，晚期可併發創傷性關節炎。

1.新鮮脫位的治療

（1）后脫位的複位方法

①問號法（Bigelow's法）

在腰麻下，病員仰卧，助手固定骨盆，髖、膝屈曲至90度，術者一手握住患肢踝部，另一前臂放在腘窩處向上牽引，開始先使髖關節屈曲、內收、內旋（使股骨頭離開髂骨），然後一面持續牽引，一面將關節外旋、外展、伸直、使股骨頭滑入髖臼而複位（助手可協助將股骨頭推入髖臼）。因為複位時股部的連續動作呈“？”形，似一問號，故稱“問號法”複位，左側后脫複位時，股部的連續動作如一個正“問號”，反之，右側后脫位為一反“問號”。

②提拉法（Allis法）

患者仰卧，助手的動作和術者的位置同上法，複位時術者先將患側髖和膝關節屈至90°，使髂股韌帶和膝屈肌鬆弛，然後一手握住小腿向下壓，另一前臂套住膝後部向上牽拉，使股骨頭向前移位接近關節囊後壁破口，同時向內外旋轉股骨幹，使股骨頭滑入髖臼，助手可同時將股骨頭向髖臼推擠複位。複位時常可聽到或感到一明顯響聲。此法比較安全。

③複位后的處理

固定：複位后可用單側髖人字石膏固定4～5周（或平卧用砂袋固定患肢使呈輕度外展內旋位），以後可架拐早期活動，但患側不能負重，待6～8周后，進行X線檢查，顯示無股骨頭壞死時再負重走路。

④手術複位的適應症

手法不能複位，應考慮及時手術複位。髖臼上緣大塊骨折，須手術複位並作內固定。

（2）前脫位治療原則同前，僅手法方向相反，複位后處理亦同。

（3）中心脫位宜用骨牽引複位，牽引4～6周。如晚期發生嚴重的創傷性關節炎，可考慮人工關節置換術或關節融合術。

2.髖關節陳舊性脫位，因髖臼內充滿纖維瘢痕，周圍軟組織攣縮，手法複位不易成功。可根據脫位時間、局部病變和傷員情況，決定處理方法。脫位未超過三個月者，或試行手法複位。先行骨牽引1～2周，將股骨頭拉下至髖臼緣，再在麻醉下試行輕緩手法活動髖關節，以松解粘連，獲得充分鬆動后再按新鮮脫位的手法進行整復。但切忌粗暴，以免發生骨折。手法複位不成功或脫位已超過三個月者應手術複位。對關節面破壞嚴重者，可根據患者職業決定做髖關節融合術或人工關節置換術。

常見於2～4歲小兒，因橈骨頭尚未發育完全，環狀韌帶較鬆弛，當強力牽拉時，易發生脫位，橈骨頭被拉至漏斗環狀韌帶的遠側，有時部分韌帶嵌於肱橈關節之間

常有提拉患兒手臂上樓梯或走路的受傷史，半脫位時肘部疼痛，患兒哭鬧，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯舉起和活動患肢，橈骨頭部位壓痛，X線檢查陰性。

複位時不用麻醉，先將前臂旋后，伸肘稍加牽引，拇指壓肘前橈骨小頭處，屈曲肘關節，必要時前後旋轉前臂，可感到複位的響聲，複位后肘部及前臂可活動自如。複位後用三角巾懸吊一周。如活動時疼痛或複發，宜用石膏固定於屈肘90度2周，應注意勿提拉小兒手臂，防止複發。4～6歲后橈骨頭長大，即不易脫出。