老年心絞痛

老年心絞痛

心絞痛常表現為突然發生的胸骨中上部的壓榨痛、緊縮感、窒息感、燒灼痛、重物壓胸感，胸疼逐漸加重，數分鐘達高潮，並可放射至左肩內側、頸部、下頜、上中腹部或雙肩。伴有冷汗，以後逐漸減輕，持續時間為幾分鐘，經休息或服硝酸甘油可緩解。不典型者可在胸骨下段，上腹部或心前壓痛。有的僅有放射部位的疼痛。老年人癥狀 常不典型，可僅感胸悶、氣短、疲倦，疼痛可很快或僅有左前胸不適發悶感。老年糖尿病人甚至僅感胸悶而無胸痛表現。

1、心電圖。2、心臟X線。3、放射性核素。4、冠狀動脈造影。5、血管內超聲顯像。6、血管鏡。

1、發作時立刻休息。2、藥物治療，立即舌下含服硝酸甘油。3、手術治療。4、謹慎安排適宜的運動鍛煉。

老年病科、心血管內科

典型心絞痛部位常位於胸骨及附近區域。老年患者疼痛部位不典型發生率（35.4％）明顯高於中青年（11％）。疼痛部位可以在牙部與上腹部之間的任何部位，如牙部、咽喉部、下頜、下頸椎、上胸椎、肩（尤其是左肩）、背部、上腹部及上肢等部位疼痛，易誤為其他疾病。

老年人由於痛覺減退，其心絞痛程度常比中青年人輕，有時難以區別是真正心絞痛還是給其他原因所致的胸痛。

近來心絞痛並不完全表現為痛。患者對心肌缺血的感覺可以是胸痛，也可以是疼痛以外的癥狀，如氣促、呼吸困難、疲倦、胸悶、咽喉部緊縮感、左上肢酸脹、呃逆、胃灼熱、出汗等癥狀。這些非疼痛癥狀在老年患者發生率明顯高於中青年人，多與心衰與糖尿病植物神經病變有關。心肌缺血鋪引起左室舒張、收縮功能減退，表現為呼吸困難和疲倦，稱為絞痛等同癥狀，如同心絞痛一樣，也是提示心肌缺血的徵象，而由缺血所導致的心律失常、昏厥和猝死則不能視為絞痛等同癥狀。因此，診斷心絞痛時，不能只注意胸部癥狀，對於反覆出現一過性非痛癥狀均應考慮本病的可能，並仔細觀察發作時的心電圖和對硝酸甘油的反應。

老年患者有5年以上冠心病史明顯多於中青年人，同時，常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血壓病等慢性疾病，往往造紙表現不典型和診斷困難。需與以下疾病鑒別：食道疾病、膽絞痛、肋軟骨炎、頸椎骨炎、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗塞。

老年人心絞痛病因：

1、冠脈粥樣硬化和冠脈痙攣是最常見的。

2、冠脈其他病變，如炎症、畸形等，而細小冠脈痙攣所致的心絞痛（微血管性心絞痛、X綜合症）在老年人中罕見，多見於青年女性。

3、非冠脈病變所致的心肌缺血、如主動脈瓣狹窄和（或）關閉不全、二尖瓣脫垂、肥厚性心肌病。

4、其他疾病，如甲亢、重度貧血、血黏度增加等。勞累、激動、飽餐、受寒、急性循環衰竭仍然是老年心絞痛的誘因。

發病機理：心臟僅占體重的0.5％，但供給心臟的血液卻占心輸出量的5％心肌耗氧量（為9ml/100g﹒mim）佔全身總耗氧量的1％，故心臟是體內最大的耗氧器官。心肌耗氧量主要取決於心律、心室壁張力及心肌收縮力。臨床常以心律×收縮壓的二乘積估計心肌耗氧量，以出現心絞痛時的二乘積值作為“心絞痛閾”。正常狀態下心肌從血中攝取氧量已達最大限度（70％），而其他組織僅為25％。當心肌耗氧怎麼時，難以再從血中攝取更多的氧，致冷通過擴張冠脈增加血流量（可增加5—7倍）來代償。在心肌耗氧量增加時，二磷酸腺苷來不及轉化為三磷酸苷，直接釋放高能磷酸跟而降解為腺苷或腺苷樣物質，通過其強大的擴冠作用來增加冠脈灌注量，以滿足心肌耗氧的需求。冠脈之間有豐富的交通支＜40μm，正常時處於關閉狀態，若心肌供血不足，可於數周后建立側支循環，以增加缺血心肌的供血。但在冠脈狹窄＞50％時，冠脈血流儲備功能降低，上述調節也不能滿足心肌氧需時，產生心肌缺血，相繼引起一系列病理生理變化。（1）生化：鉀丟失。（2）機械：先出現左室舒張功能減退，后表現為收縮功能減退；（3）電生理：現有T波改變后出現ST段改變，由於缺血心肌復極時間與正常心肌有差異，可產生各種心律失常；（4）臨床：心絞痛等癥狀。

診斷要點

1、病史

心絞痛診斷不僅依賴於自覺癥狀，而且還要有心肌缺血的客觀證據。多數心絞痛無特殊特徵，臨床容易疏忽體查。少數心絞痛發作時有一過性奔馬律、心動過緩、肺部羅音，心尖區收縮期雜音（乳頭肌缺血所致）及血壓升高等體征，心絞痛緩解后消失，著不僅有助於診斷，同時也說明病情嚴重和容易發生意外，應積極治療。體查有無甲亢、貧血、主動脈瓣狹窄及肥厚性心肌病等，也有助於心絞痛的病因診斷。

2、心電圖

發作時的心電圖對診斷很有幫助（ST段下移為心內膜下心肌缺血，ST段抬高提示透壁性心肌缺血）但難以及時查到。運動試驗是心肌耗氧與冠脈供血兩者關係的動力學檢查，對疑有冠心病和評價患者運動耐量很有幫助。老年人因有高齡、肺心病、高血壓、心肺等重要器官功能不全，雖不適合做運動試驗，但特別適應做多巴酚丁胺等藥物負荷試驗和動態心電圖。

3、心臟超聲

檢查有室壁節段性運動減弱。

4、放射性核素

能現實心肌缺血的部位和範圍。

5、冠脈造影 能顯示冠脈病變部位、嚴重程度及側支循環建立情況。

治療要點：

（一）、控制心絞痛發作，提高運作耐量，改善生活質量

1、發作期治療：硝酸甘油因擴張血管降低前後負荷使心肌耗氧減少，同時擴張冠脈增加心肌供血，對各種類型心絞痛均有顯著療效。發作時立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，通常在含化后1-2min起效，維持30-40min，若5min無效再含0.5mg，仍無效時應考慮冠脈血栓致心絞痛、AMI或非缺血性胸痛。如排除後者應收入CCU，硝酸甘油5—10μg/min靜滴，然後每10—15min增加5—10μg，直至缺血性癥狀消失。老年病人常出現間壓反射和胸容量降低，故首次用藥宜平卧，以降低由直立性低血壓而導致低灌注的危險。硝酸甘油口腔噴霧劑無藥物溶化過程，起效更快，特別適用於老年人。

2、間歇期治療

（1）硝酸鹽類：可用二硝酸異山梨醇（10mg，3/d）或5—單硝酸異山梨醇（40mg，1/d）。

（2）β受體阻滯劑：β受體阻滯劑因抑制心肌收縮力，減慢心律，降壓而降低心肌耗氧量，同時能促進血氧釋放，改善缺血心肌的代謝。

（3）鈣拮抗劑：用硫氮唑酮（15—30mg，3/d）或氨氯地平（5mg，1/d）。鈣拮抗劑能阻止鈣離子進入平滑肌而具有顯著的擴冠作用，為變異性心絞痛的首選藥物。由於冠脈經性心絞痛多發生與夜間至清晨，臨睡前必須用藥。

（4）抗凝、抗血小板及溶栓：含服硝酸甘油、鈣抗劑和β受體阻滯劑療效差的不穩定性心絞痛必須在上述藥物治療的基礎上，加用抗凝抗血小板藥物。目的是防止血栓蔓延成為完全閉塞。

·抗凝：肝素能有效的控制心絞痛發作及預防AMT和猝死。肝素5000—7500U靜注，隨後以1000U/h靜滴，使APTT保持為正常值的1.5—2倍。肝素應用常需5—7d，否則停用肝素后心絞痛易再發，與阿司匹林合用能減少其複發。低分子肝素具有半衰期長、搞好地預測抗凝效應，出血少、不需要實驗室監測等優點，若經濟條件允許用低分子肝素（0.4ml，2/d，皮下注射）替代肝素。水蛙素是一種凝血酶特異性抑製劑，發揮作用不需要輔因子而直接作用於血塊，其抗凝作用較肝素強，目前正處於臨床實驗階段，僅用於肝素和阿司匹林無效的頑固性病例。

·抗血小板：阿司匹林使血小板環氧化酶乙酸化，小劑量（50—100mg/d）不影響前列環素合成而只抑制血栓素A2生成，起到抗血小板作用。噻氯匹定通過阻斷纖維蛋白與血小板結合。而不抑制環氧化酶，其抗血小板作用明顯強於阿司匹林，老年人一般用0.125—025g，1/d。這兩種藥物一般在停用肝素時選用一種。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑能減少包括阿司匹林和肝素治療無效的缺血性胸痛發作並能減少PTCA併發症。出血少，是一類治療難治性不穩定心絞痛頗有前途的藥物其代表性藥物有abciximab和依替非巴肽。

·溶栓：從血栓在不穩定性心絞痛發病作用來看，溶栓治療是有效的。但大量的臨川觀察未能證實其療效，故不作為常規治療措施。可能的原因是缺血時相干冠脈通常而未完全閉塞，溶栓對狹窄程度改善很小；新近完全閉塞病變對溶拴反應好，但檢出率僅為10％—20％；不穩定性心絞痛冠脈血栓多為淺表的白色血栓（血小板多、纖維蛋白少），溶栓療效差，而AMI無為紅色血栓（纖維蛋白多），溶栓有效。有學者建議對常規治療無效的頑固性不穩定性心絞痛患者可試用溶栓治療。

（二）、限制冠脈粥樣硬化的進展，防止變塊破裂，預防AMI和猝死

（1）去除易患因素：有效的控制高血壓、糖尿病和高膽固醇血症，戒嚴和適度的運動能減慢動脈硬化的進展。

（2）藥物療法：3—羥基—3—甲基戊二酸單酯輔酶A（HMG—CoA）還原酶抑製劑不僅有效地降低血漿LDL，而且能清除斑塊內的膽固醇，穩定富制質的斑塊，使之不易破裂，從而降低不穩定性心絞痛、AMI和猝死等急性冠脈綜合症的發生。無論血清膽固醇是否生高，都是使用此類藥物的適應證。阿司匹林、噻氯匹定和肝素對防止冠脈血栓形成起重要作用，能明顯降低急性冠脈綜合症的發生率，只要為禁忌證，應選擇其中的一種藥物長期治療。

（3）介入手術療法：臨床嚴重表明，經過最大限度地使用硝酸鹽類，β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及抗凝抗血小板藥物治療無效的頑固性心絞痛患者不到10％，但這類患者具有高度危險性，應立即進行冠脈造影，以便介入和手術治療。左冠脈主幹病變、三支病變伴左心功能不全者，應考慮冠脈搭橋術。

1、忌用食物：咖啡、酒、糖、濃茶、奶油、巧克力、肥肉、動物內臟、動物腦、椰子油、墨魚、魷魚、蚌、螺、蟹黃、蛋黃；

2、宜用食物：玉米、高粱、小米、糙米、麥麩、棗、蔬菜、水果、植物油、山楂、莧菜、薺菜、茶葉、蘑菇、香菇、木耳、銀耳、紫菜、海帶、豆及豆製品、瘦肉、蒜、洋蔥。

本病多見於男性，多數病人在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭等為常見的誘因。

1、糾正冠心病易患因素：如積極治療高血壓、高脂血症，控制體重，停止吸煙，合併糖尿病者需降低升高的血糖，如有甲亢、貧血、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的藥物均需注意糾正或避免。

2、調整生活方式：減輕或避免心肌缺血的發作，應避免突然的勞力動作，尤其在較長時間休息后。心絞痛常發生在早晨，因此，起床后活動動作應慢，必要時服用硝酸甘油作預防。寒冷天氣可誘發心絞痛發作，外出應戴口罩或圍巾，濕熱環境也可誘發心絞痛，應避免進入這類環境或裝空調，焦慮、過度興奮、競爭性活動、飽餐后勞作均會誘發心肌缺血發作，應注意避免。