蛇咬傷
蛇咬傷
蛇咬傷分無毒蛇咬傷和毒蛇咬傷。中國已知毒蛇有近50種，劇毒10餘種，主要是眼鏡蛇科（眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環蛇、銀環蛇），蝰蛇科［分為蝰亞蛇科（蝰蛇）、蝮亞蛇科（五步蛇即尖吻蝮、竹葉青、蝮蛇、烙鐵頭）]，海蛇科（海蛇）。常見且危害較大的有金環蛇、銀環蛇、眼鏡蛇和眼鏡王蛇，主要分佈在長江以南；青環海蛇和長吻海蛇分佈在東南沿海；蝰蛇、五步蛇、烙鐵頭、竹葉青和蝮蛇，主要分佈在長江流域和東南、西南各省。毒蛇的毒液器官在頭部，有毒腺、排毒導管和毒牙。咬人時其齶肌收縮，擠壓毒腺，毒液經排毒導管輸送到毒牙，注入咬傷的創口，經淋巴和血液循環擴散，引起局部和全身中毒。即使蛇毒僅接觸黏膜，吸收后也有可能引起中毒。毒蛇咬傷中毒以夏、秋兩季多見。臨床表現: 無毒蛇咬傷後有1排或2排細牙痕，局部稍痛，可起水皰，無全身反應；毒蛇咬傷癥狀輕重與毒蛇種類、排毒量、毒力、毒液吸收量、被咬傷部位、中毒途徑、就診時間等密切相關，毒液由注入體內到出現全身中毒癥狀約需30分鐘，個別情況毒液直接注入血管則極快出現癥狀。毒蛇咬傷后需立即進行現場急救，儘快局部急診處理，早期足量應用抗毒蛇血清，及時選用中醫蛇葯，對症治療防治併發症。無毒蛇咬傷後果不嚴重；毒蛇咬傷局部與全身中毒癥狀嚴重，可致病人死亡，預后欠佳。
● 急診科
● 咬傷后，蛇毒經毒牙排入人體。
● 蛇毒屬於生物毒素。一種蛇可含有多種有毒成分，但常以一種成分為主。進入人體的毒液，經淋巴和血液循環分佈到全身各組織，主要在肝臟代謝分解，以腎排泄為主。蛇毒可對機體神經系統、血液系統、肌肉組織、循環系統、泌尿系統、內分泌系統、消化系統等器官產生廣泛作用。
● 與臨床密切相關的蛇毒有神經毒素、血循毒素和細胞毒素。
● 有1排或2排細牙痕，局部稍痛，可起水皰，無全身反應。
● 局部癥狀
● ● 咬傷局部可見兩顆較大呈“..”形或“：：”形的咬痕，毒蛇體形越大，牙距越寬。
● ● 神經毒局部癥狀可不明顯，無紅腫痛或起初有輕微痛和腫脹，不久就會出現麻木，牙痕小且不滲液。
● ● 血液毒局部腫脹疼痛，輕者血自牙痕或傷口處流出難以凝固，重者傷口流血不止。
● ● 細胞毒作用的局部表現有劇痛、紅腫、水皰、壞死及潰爛。
● 全身癥狀
● ● 神經毒素中毒的表現包括四肢無力、吞咽困難、言語不清、復視、上瞼下垂、呼吸淺慢、窒息感，瞳孔對光反射與集合反射消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心臟驟停等。
● ● 血液毒素中毒為機體凝血功能障礙，累及全身多系統，皮膚黏膜出血、嘔血、便血、尿血、鼻出血，甚至腦出血。合併彌散性血管內凝血時除全身出血外，還可導致休克，血管內溶血時出現黃疸、醬油樣尿，嚴重者出現急性腎衰竭。竹葉青、烙鐵頭、五步蛇以及紅脖游蛇咬傷可出現彌散性血管內凝血樣綜合征。蝰蛇、蝮蛇咬傷常合併彌散性血管內凝血，甚至多器官功能障礙綜合征。
● ● 細胞毒素中毒為局部腫脹，可延及患肢甚至軀幹，壞死潰爛可使患者肢殘；全身疼痛並出現全身炎症反應綜合征。心肌損害出現心功能不全，如眼鏡蛇咬傷。橫紋肌破壞可出現肌紅蛋白尿合併腎功能不全，如海蛇咬傷。
● 診斷蛇咬傷需要進行體格檢查。
● 生命體征：檢查脈搏，呼吸頻率，有無血壓下降甚至休克表現。判斷有無呼吸麻痹，心力衰竭等。
● 檢查咬痕；檢查皮膚及傷口有無出血，腫脹，周圍淋巴結有無腫大。
● 檢查有無眼瞼下垂，肌肉跳動和全身無力等癥狀。
● 醫生根據蛇咬傷病史、局部及全身癥狀診斷蛇咬傷。
● 首先要確定是無毒蛇或有毒蛇咬傷。
● 無毒蛇沒有毒牙，上頜有4行細小的牙齒，咬傷后局部留有4行均勻而細小的牙痕。
● 毒蛇有毒牙，咬傷后局部多數留有兩個大而深的毒牙痕。但由於毒蛇的種類不同，咬人時的狀態不同，表現出的牙痕各不相同。傷口局部發生感染，可使毒牙咬痕模糊不清，根據牙痕判斷是否為毒蛇咬傷並不可靠。不要隨意否定毒蛇咬傷的可能。
● 若傷口內發現殘留的毒牙，可以幫助確定診斷。此外，無毒蛇咬傷的局部疼痛輕微，一般在十數分鐘后消失。肢體沒有麻木感，傷口出血不多，周圍沒有腫脹，或僅有輕微紅腫。無毒蛇咬傷一般無全身癥狀。
● 臨床上毒蛇咬傷往往需要與蜈蚣、毒蜘蛛、毒蜂和蠍子等毒蟲咬傷相鑒別。
● 要初步判斷是否毒蛇咬傷，如一時鑒別不清是否為毒蛇咬傷，即應先按毒蛇咬傷進行初步處理和密切觀察。
● 局部綁紮：被毒蛇咬傷的肢體應限制活動，在傷口上方的近心端肢體、傷口腫脹部位上方用繃帶壓迫，阻斷淋巴迴流，延遲蛇毒擴散。避免用止血帶，以免影響結紮遠端肢體的血液供應，引起組織缺血性壞死。
● 及時沖洗傷口：可用高錳酸鉀溶液、3％雙氧水、生理鹽水、肥皂水或呋喃西林溶液沖洗傷口，然後可行傷口局部濕敷。也可用50％硫酸鎂濕敷腫脹部位。沖洗時可用負壓吸引。
● 局部使用解毒藥物。
● ● 胰蛋白酶，為蛋白水解酶，能直接破壞多種蛇毒中的蛋白質，是一個廣譜解毒劑。用法：胰蛋白酶以普魯卡因（皮試不過敏者）稀釋，在傷口及周圍皮下進行浸潤注射或環形封閉。注射后嚴密觀察病情，以防止超敏發生。宜早用，並可酌情重複使用。可用糜蛋白酶代替胰蛋白酶使用。
● ● 依地酸鈣鈉，能與蛇毒蛋白水解酶中的金屬離子螯合，形成無毒性金屬螯合物自尿中排出，清除蛋白水解酶的毒性。可儘早用依地酸二鈉注射液沖洗傷口，或加普魯卡因做傷口及周圍皮下浸潤注射。
● ● 用相應的抗蛇毒血清、地塞米松、利多卡因加入生理鹽水中，於結紮上方做環形浸潤封閉。
● ● 蛇藥局部敷用。
● 抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒藥，應儘早靜脈使用。
● 對已確認何種毒蛇咬傷，應選用單價抗蛇毒血清；不能確定毒蛇的種類，可選用多價抗蛇毒血清（中國尚無）；對無特異性抗蛇毒血清的毒蛇咬傷，可選用同科屬的抗蛇毒血清。
● 目前，中國正式生產的抗蛇毒血清有抗眼鏡蛇毒血清、抗銀環蛇毒血清、抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清四種。
● 南通蛇葯、上海蛇葯、廣東蛇葯、廣西蛇葯、湛江蛇葯、雲南蛇葯、福建蛇葯等，可及時選用。
● 包括注射呋塞米或甘露醇利尿，必要時應用血液凈化療法加速蛇毒排出。
● 及時行氣管插管或氣管切開，正確應用呼吸機搶救呼吸衰竭。
● 常規注射破傷風抗毒素，酌情應用抗生素防治感染。
● 糖皮質激素大劑量、短療程應用，對抗毒血症、組織損傷、炎性反應、超敏反應和溶血。
● 救治重要器官出血。
● 糾正低血壓，抗休克。
● 輸液、輸血，補充血容量。
● 糾正酸中毒和高鉀血症。
● 抗心律失常。
● 防治急性腎衰竭、心力衰竭、肝衰竭。
● 防止彌散性血管內凝血。
● 心臟驟停時的心肺腦復甦等綜合措施。
● 無毒蛇咬傷後果不嚴重；毒蛇咬傷局部與全身中毒癥狀嚴重，可致病人死亡，預后欠佳。
● 毒蛇咬傷的治療效果與毒蛇種類、排毒量、毒力、毒液吸收量、被咬傷部位、中毒途徑、就診時間等有關。
● 做好住宅周圍的環境衛生管理，消滅毒蛇的隱蔽場所。
● 野外從業人員，進入草叢前，應先用棍棒驅趕毒蛇，在深山叢林中作業與執勤時，要隨時注意觀察周圍情況，及時排除隱患，應穿好長袖上衣、長褲及鞋襪，必要時戴好草帽。
● 遇到毒蛇時不要驚慌失措，應採用左、右拐彎的走動來躲避追趕的毒蛇，或是站在原處，面向毒蛇，注意來勢左右避開，尋找機會拾起樹枝自衛。
● 四肢塗擦防蛇藥液及口服蛇傷解毒片也能起到預防蛇傷的作用。
