臨床路徑

20世紀60年代美國人均醫療費用為每年80美元，到了20世紀80年代末，人均醫療費用上漲到每年1710美元，增加了21倍。美國政府為了遏制醫療費用的不斷上漲，提高衛生資源的利用率，1983年10月1日以法律的形式確定了“診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制(DRGs—PPS)”，用於老年醫療保險(Medicare)和貧困醫療補助(Medicaid)方案的住院醫療費的支付。即：同一種診斷相關分類(DRGs)病人均按同樣的標準付費，與醫院實際的服務成本無關。這樣，醫院只有在所提供服務花費的成本低於DRGs—PPS的標準時，醫院才能盈利。在這樣的背景下，1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫療中心(THE NEW ENGLAND MEDICAL CENTER，NEMC)的護士Karen Zander第一個運用臨床路徑，這種方法被證實既可縮短住院天數，節約護理費用，又可以達到預期的治療效果。新英格蘭醫學中心是公認的美國最早採用臨床路徑概念和在臨床上應用的醫院。此後，該模式受到了美國醫學界的重視，許多機構紛紛效仿，並不斷發展，逐漸成為即能貫徹質量保證法以及持續質量改進法(CQI)，又能節約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑。

臨床路徑是相對於傳統路徑而實施的，傳統路徑即是每位醫師的個人路徑，不同地區、不同醫院，不同的治療組或者不同醫師個人針對某一疾病可能採用的不同治療方案。採用臨床路徑后，可以避免傳統路徑使同一疾病在不同地區、不同醫院，不同的治療組或者不同醫師個人間出現不同的治療方案，避免了其隨意性，提高準確性、預后等等的可評估性。

臨床路徑通過設立並制訂針對某個可預測治療結果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規範等，規範醫療行為，提高醫療執行效率，降低成本，提高質量。

依據循證醫學發展而來的疾病臨床路徑管理，是由組織內有臨床經驗或者專業成員根據某種疾病或某種手術方法制定的一種治療模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。路徑完成後，組織內成員再根據臨床路徑的結果分析和評價每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時發生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個醫療成本並維持或改進醫療質量。

臨床路徑包含以下內容或執行流程：疾病的治療進度表；完成各項檢查以及治療目標和途徑。有關的治療計劃和預后目標的調整；有效的監控組織與程序。

臨床路徑的具體執行包含以下幾方面內容：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫療活動多學科記錄，治療護理及相關醫療執行成員執行相關醫療活動后簽字欄，變異記錄表，分開的特殊協議內容。

臨床路徑所設立的內容應當不斷更新，與疾病的最新治療標準或治療指南保持一致，同時臨床路徑也是整個治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據病人的具體情況進行恰當的調整。

臨床路徑的執行過程中涉及醫生，護士，及整個醫療團隊。使臨床路徑並不能提高醫療組成員之間的團隊協作性，需要花很長時間去營造團隊凝聚力和建立共同價值觀。

其對象是針對一組特定診斷或操作，如針對某個ICD碼對應的各種疾病或某種手術等;

路徑的制定是綜合多學科醫學知識的過程，這些學科包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養、康復、心理以及醫院管理，甚至有時包括法律、倫理等，

路徑的設計要依據住院的時間流程，結合治療過程中的效果，規定檢查治療的項目，順序和時限；

其結果是建立一套標準化治療模式，最終起到規範醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。

實施臨床路徑，要求在實際應用中，不斷遵循疾病指南、循證醫學的進展調整路徑的實施細則，使之符合醫學科學的發展，從而提供給患者最新的治療手段與最優化的治療方案；實施臨床路徑，可以加強學科之間、醫護之間、部門之間的交流；保證治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制；縮短住院周期，減低費用；實施臨床路徑，還可以為無相關經驗人員提供教育學習機會；同時，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性也是實施臨床路徑的內容。

試點啟動階段

（2009年12月）

1.印發試點方案。

2.各試點省份省級衛生行政部門將本轄區試點醫院名單和各試點醫院擬承擔臨床路徑試點專業報衛生部審定。

3.衛生部召開臨床路徑管理試點工作會議和培訓會。

4.各試點省份省級衛生行政部門和試點醫院制訂具體試點實施方案。

（2010年1月-2011年10月）。

1.各試點省份省級衛生行政部門和試點醫院開展試點工作。

2.各試點醫院每月組織對本院臨床路徑管理試點工作開展情況進行分析評估。

3.各省級衛生行政部門每季度對轄區內各試點醫院試點工作開展情況進行分析評估，定期召開本省（市）臨床路徑管理試點工作會，就試點工作開展情況進行研討，交流經驗。

4.衛生部應該不定期對各地試點工作開展情況進行抽查，每半年組織對各試點醫院上報的試點工作開展情況等相關信息進行分析評估。

（2011年10月-11月）。

1.各試點醫院對本院臨床路徑管理試點工作開展情況進行中期總結，並於2010年10月中旬將總結材料報省級衛生行政部門和衛生部。

2.各省級衛生行政部門召開本省（市）臨床路徑管理試點工作中期總結會，對本省（市）試點工作開展情況進行中期總結評估，並於2010年10月底前將中期總結評估材料報衛生部。

3.衛生部組織對各省（市）及各試點醫院試點工作開展情況進行中期督導檢查和評估。

（2011年11月-12月）。

2011年12月31日前，衛生部對各試點單位臨床路徑工作開展情況進行綜合分析評估和總結，組織召開臨床路徑管理試點工作經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗。同時，研究部署下步臨床路徑管理相關工作。

準備階段

⑴院長召集各科室主任討論推展的可行性

臨床路徑作為一種新的臨床服務模式要進入醫院，必須首先讓參與人員有一個清楚的認識，所以醫院的院長首先要召集各科室主任開會研究，以便於大家對臨床路徑有充分的了解，從而能夠更好的明白各自科室的責任，並能了解各科室的實際困難與需要。

⑵選擇臨床路徑

病人的來源會影響到臨床路徑的實施，因此臨床路徑的病種選擇，需要考慮到以下幾點：

①醫院的特長；

②醫生的擅長

③已經開展的臨床路徑的醫院的結果與經驗；

④付費者的承受能力；

⑤整體護理的開展情況；

⑥系統化貫徹護理程序的情況；

⑦護理人員實施護理程序的能力以及對預防結果的理解等；

⑧參與人員的醫德和素質；

⑨即專業水平和溝通協調能力等。

⑶推行臨床路徑的人員組成及其職責

①成立臨床路徑管理委員會；

②成員包括院長；

③院長助理、醫療質量管理小組、醫務處、護理部、臨床科室、輔助科室及行政後勤等科室的負責人等。

⑷確立人員職責

A：實施臨床路徑時醫生的職責是

· 決定病人進入或退出臨床路徑；

· 執行臨床路徑表上的治療項目；

· 評估進度；

· 分析變異。

B：實施臨床路徑時護士的職責是

· 病人入院后立即通知個案管理者；

· 執行臨床路徑表上的護理項目；

③有變異時及時與醫生討論。

④同時應確立臨床路徑管理委員會、總務處、藥劑科、物價組等職責。

取得參與人員同意，選擇開展路徑人員

⑴科室建立臨床路徑的實踐小組。

⑵ 人員包括：科主任、主治醫師、住院醫師、護士長、主管護師和護理小組長或個案管理者。

⑶人員分工：制定出每個人的具體任務。如：主治醫師負責收集和統計病人住院期間治療情況、住院天數等；護士運用護理程序收集和統計通過護理手段促進或延緩病人康復的因素等。

計劃收集資料的過程和方法

在科主任的領導下醫護人員共同商討對本科疾病要建立的臨床路徑。設計如何去收集資料、如何分析和運用收集的研究資料，然後選擇路徑的結構。

⑴收集資料需要多專業合作

⑵收集資料的範圍

收集自己機構或病房內，近幾年內，有關此病種的平均住院日；收集此病種的一般用藥、檢驗、治療等常規；收集此病種每日護理的實踐情況、預期結果和併發症的情況；分析對此病種每日照顧的過程、護理計劃和記錄，以及意外情況；查找國內外有關此病種的最近資料，收集相關的研究結果，提供製定臨床路徑內容的參考；各專業人員整理所收集的相關資料，並分析、總結和參與製作小組的決策。

（1）.路徑內容及表格制定

在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑的設計內容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護理、健康教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估。本手冊的最後部分，有美國和台灣的臨床路徑實例。怎麼設計最合適，要依據各醫院、病房與病種的不同來討論和設計。

（2）.制定標準化醫囑

所謂標準化醫囑，是指依據某一病種的病情發展與變化，制定出該病種、基本的、必要的、常規的醫囑，如治療、用藥等等。這標準化的醫囑應與臨床路徑的內容相對應。使之相對全面化、程序化，並相對固定，方便明確臨床路徑的進行。

（3）.設定電腦套裝檢驗單

臨床路徑是控制品質與經費的工作模式。因此在臨床路徑的實施過程中，應將某病種某日所需要做的檢驗單一併輸入電腦中，即套裝化，方便明確臨床路徑的進行，避免漏檢或多檢的發生，達到控制服務品質與經費的目的。

（4）.各部門的教育宣傳

臨床路徑是多種專業人員合作的工作模式。因此，在實施臨床路徑之前應舉辦說明會，對各專業人員進行說明，使醫生、護士和其他科室人員明確各自的角色和職責，通過溝通協調以達成共識。還要向社會、病人和家屬說明所開展的現代化服務的目的和相關內容。

（5）.試行臨床路徑

通過試行可對臨床路徑進行檢測，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出一個相對完善、合理、並切實可行的臨床路徑。

（6）.實施結果的評估與評價

臨床路徑是由一組專業人員為病人提供的，以減少康復的延遲及資源的浪費以及提供服務品質，使病人獲得最佳的照顧的服務方法。因此在對臨床路徑進行結果評估和評價時，應包括以下項目：

住院天數；

醫療費用，病人的平均住院成本；

照顧品質/臨床結果；

病人/家屬的滿意度；

工作人員的滿意度；

資源的使用；

病人的併發症發生率；

病人再住院率。

（7）.修正與改良

臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應根據對其評價的結果，及時加以修改和補充。

（8）.追蹤與評價

除了對臨床路徑的預期結果，需要不斷監測和評價外，臨床路經應隨著醫學與社會的發展，不斷地發展，因此對某一病種與其臨床路徑也需要進行不斷的追蹤與評價。

1.變異的定義：變異是假設的標準臨床路徑與實際過程出現了偏離，與任何預期的決定相比有所變化的稱為變異。

2.變異的分類：實施臨床路徑時有時會產生變異，即任何不同於臨床路徑的偏差。變異有正負之分，負變異是指計劃好的活動沒有進行（或結果沒有產生），或推遲完成，如延遲出院、CT檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或結果提前進行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。變異可分為病人/家庭的變異、醫院/系統的變異、臨床工作者/服務提供者的變異。

3.應對變異的措施包括：收集、記錄變異，在臨床路徑變異記錄單上記錄與病人有關的變異，其他變異記錄在科室的變異記錄本上；分析變異，確定是不是變異，引起變異的原因，同一變異的發生率是多少，是否應該修改臨床路徑等。

4.變異的後果：標記當前變異對後續醫療行為產品的後果。

臨床路徑是一種新的醫院管理模式，它可以提高醫院的運行效率，改善醫護質量，降低醫療費用，因此許多發達國家已廣泛採用。隨著我國醫療保險制度的進行，臨床路徑也將被認識和推廣。

1、路徑管理與維護

主要用於對臨床路徑信息的維護，路徑流程圖的配置，路徑進入條件配置和路徑審核。

2、病區一覽

主要用於查詢病區的患者，對引入路徑的患者執行路徑。

3、患者模塊

用於查看患者信息，病人信息維護，病史信息維護，入徑評估，路徑執行，查看路徑執行情況，路徑總結。查詢某一患者的基本信息和路徑執行和醫囑信息，列印醫囑信息等。

4、醫生執行模塊

主要用於醫生下醫囑，檢查檢驗申請，營養膳食等路徑的執行。

5、護理執行模塊

主要用於護士執行醫囑，執行護理，填寫護理記錄單。

6、質控中心

主要用於查詢病人住院費用超標信息，病歷超時信息，病人中途退出信息，病人強制入徑信息等，異常情況質控人員提交問題，並對異常問題進行審核，以及強大的變異分析。

7、變異與護理

主要用於變異原因編碼的維護和護理信息的維護。

8、報表統計

主要用於統計各類報表信息並列印，特別是路徑自學習功能的報表分析。

9、藥品諮詢

主要用於藥品信息的查詢和醫學公式的計算。

10、用戶中心

主要用於醫生任務信息提醒，病歷時限信息提醒，病歷時限信息警告，分管病人檢驗報告數據顯示，醫生異常問題處理，分管病人列表等。

11、系統設置

主要用於系統功能模塊管理，用戶分配角色，角色分配功能模塊，路徑維護，檢查項信息維護。

12、數據介面

可與任何第三方公司的HIS、EMR等系統進行數據對接。

為指導醫療機構開展臨床路徑管理工作，規範臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，衛生部於分別於2009年10月13日、12月7日組織制定和頒發了《臨床路徑管理指導原則（試行）》、《臨床路徑管理試點工作方案》，並於2010年1月5日公布了《臨床路徑管理試點工作試點醫院名單》。

衛生部於2011年4月8日再增1家臨床路徑管理試點工作試點醫院

衛生部於2010年3月10日再增13家臨床路徑管理試點工作試點醫院

臨床路徑管理試點工作已經於2009年12月展開，為促進試點工作開展，衛生部成立督導組對全國臨床路徑試點省市及試點醫院進行督導和基線調查。本文依據基線調查階段收集的數據材料和現場座談記錄，對臨床路徑管理試點工作的現狀進行分析。結果顯示臨床路徑管理試點工作在大多數試點醫院已經全面展開，整體運行狀況良好。但是，部分試點醫院還存在對試點工作認識不清，執行力度不足，再培訓工作不到位，臨床路徑文檔材料不完整等問題，建議通過進一步開展臨床路徑管理試點醫院培訓、加強試點醫院之間的交流、加快臨床路徑管理網站開發等手段促進試點工作的全面有效開展。

2009年7月《國務院辦公廳關於印發醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排的通知》（國辦函〔2009〕75號），在“推進公立醫院改革試點”工作部署中明確要求“推行常見病臨床路徑”,隨後，衛生部醫政司組建了臨床路徑技術審核專家委員會，組織制定了22個專業112個病種臨床路徑，下發了《臨床路徑管理試點工作方案》並召開了試點工作會議。在衛生部指定和各省（市）推薦的基礎上，經篩選，最終確定了23個省（市）110家醫院作為衛生部臨床路經管理試點單位。

2009年12月臨床路徑管理試點工作在全國範圍內展開，為了保證臨床路徑試點工作順利開展並達到預期效果，依據衛生部醫政司《關於開展臨床路徑管理試點工作啟動階段督導及基線調查的通知》（衛醫政療便函〔2010〕49號）的有關要求，2010年3月份起，在衛生部醫政司的統一安排下，組成6個督導組，成員為衛生部醫政司相關人員、衛生部臨床路徑管理試點工作辦公室成員、衛生部臨床路徑管理技術審核專家委員會專家及衛生部醫院管理研究所相關人員，對全國臨床管理試點醫院進行督導，截止2010年8月27日，督導組共完成16省86家試點醫院的督導檢查和基線調查工作。現就其中部分內容做以下分析。

1.1資料來源

匯總各臨床路徑管理試點醫院工作開展情況，醫院管理人員、試點科室醫務人員座談記錄；現場查閱並收集醫院試點工作具體實施方案、有關管理制度、領導小組成立文件、臨床路徑文本、培訓記錄等；試點醫院向督導組提交的《臨床路徑管理試點工作基線調查表》及《單病種相關非特異性指標評估表》。

1.2方法

本文通過督導組與醫院管理者、試點科室負責人、試點科室相關醫務人員座談，了解臨床路徑試點工作開展的總體狀況和面臨的困難與疑惑，相關人員對臨床路徑開展的了解程度和態度。通過對試點醫院提供的相關材料和文本的總結分析，了解試點醫院臨床路徑管理工作開展的狀況。

2 結果與分析

依據督導情況，16個臨床路徑管理試點省的大部分試點醫院已經開展臨床路徑管理，但尚有部分試點醫院臨床路徑管理試點工作尚處於起步階段，進入臨床路徑管理的病例數偏少，數據缺乏統計學意義。

據初步統計，截至到2010年6月30日，北京、山西等衛生部指定試點醫院，分別選擇了心內科、普外、骨科等22個專業，112個病種開展了臨床路徑試點工作，共有11243例患者進入臨床路徑管理流程，其中完成臨床路徑8736例，退出2417例，佔21.5%.

截至2010年5月31日，河南省6所衛生部臨床路徑試點醫院，分別選擇了12個專業，涵蓋了衛生部112個臨床路徑中的急性非ST段抬高性心肌梗死、慢性化膿性中耳炎、甲狀腺癌、腦出血等53個病種開展了臨床路徑試點工作，共有2009例患者進入臨床路徑管理流程，其中完成臨床路徑1289例，出現變異711例，佔35.39%.

截止2010年7月底，上海11家衛生部臨床路徑管理試點醫院共開展13個專業54個病種的臨床路徑，累計入徑人數6587人，完成人數6338人。

大部分省（市）衛生廳局成立了臨床路徑管理試點工作領導小組和專家工作組，並對轄區各試點醫院臨床路徑管理試點工作進行了指導。各試點省結合本省實際情況，制定並下發了省級《臨床路徑管理試點工作方案》；各試點醫院成了試點工作領導小組，印發了《臨床路徑管理工作實施方案》，大部分試點醫院能夠結合本院實際，指導試點科室制定相關病種醫療、護理及患者臨床路徑版本。各試點醫院開展了不同形式的臨床路徑試點工作相關培訓。依據督導情況，臨床路徑管理工作的具體情況如下：

2.1成立組織 明確職責

座談及資料查閱結果顯示，各省（市）衛生廳局均按照衛生部醫政司的統一部署成立了臨床路徑管理試點工作領導小組和專家工作組，省衛生廳的主管廳長為領導小組組長、醫政處和相關處室負責人、試點醫院院長等為領導小組副組長及成員。江西省衛生廳將臨床路徑管理試點工作作為省里公立醫院改革的核心內容，列入2010年衛生工作要點和醫政工作重點。北京市、廣東省、遼寧省、吉林省、山東省、河南省、新疆等部分試點醫院“一把手”掛帥，成立了由院長任組長、分管副院長任副組長、各個試點專業科室、醫務管理、護理管理、藥學管理、信息統計、病案管理、經濟管理等部門負責人任成員的醫院臨床路徑管理試點工作領導小組，明確了工作職責。

2.2軟體開發 服務臨床

依據督導情況，我們發現臨床路徑管理試點工作開展以來，各試點醫院普遍意識到信息系統的支持對臨床路徑臨床的應用、實時監控、信息統計分析具有重要作用，並積極嘗試開發應用。四川省德陽市人民醫院，信息科參加臨床路徑培訓班后，在較短時間裡依託HIS系統，將臨床路徑的各項表單、信息電子化，試點科室臨床醫囑的電子化減輕了臨床醫生的工作負擔，下一步該院還準備將實施數據、基線調查與評估等流程也做進HIS系統。該院還準備在軟體開發方面檢索建立有效的多維數據模型，進行實時監測臨床路徑實施情況和調閱相關病種質量及費用指標，分析臨床路徑實施的效果，既避免了手工書寫不可靠的問題，還能減輕醫生工作量，實現效率和質量的共同保證的目標。

上海市第六人民醫院認為臨床路徑與電子病歷集成，形成完整的病人診療過程電子記錄，是醫院臨床信息系統的重要方向。該院臨床路徑軟體分為病人管理、醫囑管理、路徑管理、變異管理、統計分析五個部分，並與其他相關係統進行集成，達到流程優化、省時省力、便於管理與數據統計的效果。

浙江省綠城醫院信息中心為配合臨床路徑的開展，與浙江某公司合作開發了“基於流程的三維模式”,即時間（住院天數）為縱軸，每天的事件（醫囑、護理計劃、變異處理、支付費用、指標評估表、病人評估等）為二維平面，並整合了電子病歷系統的功能。已開展了部分病種的試點操作。每個病種個案的指標值可以達到自動採集（與HIS、EMR、病案統計等系統關聯），匯總後即可成為整個醫院某病種某時段的統計表。

2.3擴大範圍 制定方案

部分臨床路徑管理試點省衛生廳在衛生部規定的試點醫院的基礎上增加了省級試點醫院；部分臨床路徑管理試點省在衛生部規定的試點專業的基礎上又增加了醫院的試點專業和試點病種。廣東省在衛生部指定的8個臨床路徑管理試點醫院的基礎上，經過各醫院申請與各地市以上衛生局推薦，又遴選了56家醫院作為廣東省臨床路徑管理試點醫院，範圍覆蓋到全省21個地市；山西省在衛生部的3個臨床路徑管理試點醫院的基礎上，在省內遴選了27所市、縣級醫院作為省級臨床路徑管理試點醫院，並指導各醫院結合自身實際合理確定了試點專業和病種。

部分試點醫院在衛生部規定的試點專業基礎上根據本省的具體情況又增加了試點專業。江西省衛生廳在衛生部指定家臨床路徑管理試點醫院5個試點專業的基礎上，在全省確定了46個臨床路徑試點醫院的22個試點專業，56個試點病種。甘肅省衛生廳緊緊抓住衛生部此次臨床路徑管理試點的契機，根據本省的具體情況，拓展試點的專業及病種。

例如：甘肅省人民醫院由原來的2個病種擴大到6個病種；天水市第一人民醫院由原來2個試點科室增加到5個科室。為了保證臨床路徑試點工作的順利進行，試點醫院加強臨床路徑組織制度建設。甘肅省人民醫院健全了實施臨床路徑管理的相關配套工作機制和單病種臨床路徑管理的獎懲辦法。廣東省深圳市南山醫院將單病種臨床路徑考評結果與責任科室、責任人職稱評聘、評優晉級和勞務分配等直接掛鉤。適當引入激勵機製為臨床路徑管理試點工作的順利開展起到積極的促進作用。

2.4細化路徑 加強培訓

依據督導情況，衛生部臨床路徑文本制定下發后，各試點省及試點醫院可以結合本地實際情況對臨床路徑文本進行細化，以使其適應本地的實際情況。

為了促進臨床路徑管理在試點促進臨床路徑管理試點工作的開展，衛生部醫政司於2010年3月20開始舉辦四期衛生部臨床路徑管理試點工作培訓班。培訓班結束后，部分省市衛生廳局舉辦會議或培訓班對本地臨床路徑工作進行動員部署，再培訓。各試點醫院也利用多種形式積極開展再培訓工作，既有全院性培訓，又有試點科室的培訓，並充分利用院周會、醫療例會、科主任會、專題會等形式進行培訓，逐步提高廣大管理人員和醫務人員開展臨床路徑管理試點工作的知曉程度、認識程度，激發了開展臨床路徑管理試點工作的積極性。廣東省南方醫院還發行了臨床路徑管理專刊，將臨床路徑管理納入到每年質控員及住院總醫師崗前培訓及考核的內容。

2.5完善體系 持續改進

遼寧省試點醫院成立了質控管理組、科室實施小組。北京大學第一醫院召開臨床路徑管理指導評價小組會議。濟寧醫學院附屬醫院多年來堅持以解決臨床路徑實施過程中的管理變異為突破口，院長每月組織研究解決影響臨床路徑順利實施的關鍵環節問題。河南省衛生廳要求試點地區各級衛生行政部門和試點醫院分級負責、建立考核指標。中國醫科大學附屬盛京醫院建立獎懲機制，與試點科室及醫生簽署承諾書，並與績效考核掛鉤。中山醫科大學第一附屬醫院加強相關輔助科室的配合工作，減少因預約、交費、出報告而造成的診療不及時導致的住院天數延長；提出了提高醫生診療水平，減少非第一診斷非臨床路徑疾病導致的變異等。南方醫科大學南方醫院多次組織召開“臨床路徑管理實施研討會”研究解決試行臨床路徑管理有可能出現的瓶頸問題，出台了《節假日手術管理辦法》。

3 討論與建議

3.1試點醫院臨床路徑管理存在問題

依據督導情況，我們認為試點醫院在試點工作開展前期做了大量工作，並取得了一定的成績，但是由於試點工作剛剛起步，很多醫院對臨床路徑的實施還處於探索階段，認識還存在一定的局限性，不可避免的在試點過程中會出現一些問題，具體分析如下：

3.1.1試點工作重視程度不夠

督導中發現各試點醫院對臨床路徑管理的重視及對試點工作的認識程度存在較大的差異。部分試點醫院對臨床路徑文本甚至臨床路徑本身實施的目的和意義的認識存在一定的誤區，與衛生部實施臨床路徑的初衷有較大差別。個別試點醫院沒有按照衛生部的統一部署成立正院長為組長的相關組織，領導小組負責人有的是副院長，甚至是醫務科長。部分省衛生廳及一部分試點醫院主要領導對開展臨床路徑管理試點工作的積極性不高，有的試點醫院醫務人員認為臨床路徑管理的主要目的是為了降低醫療費用，會影響自身的收入，因此，對醫院臨床路徑管理試點工作的開展存在一定的抵觸情緒，致使對試點醫院及試點臨床科室、相關職能部門提出的試點工作中存在的系列問題沒有及時研究解決，某種程度上影響了試點工作的順利實施。

3.1.2試點工作執行力度存在缺陷

一部分試點醫院因加床嚴重，醫務人員短缺，管理部門進一步降低平均償付標準，導致醫院效益下降、臨床路徑的法律地位問題等客觀原因，參加臨床路徑試點工作的動因不足，一定程度上影響了試點工作的執行力度。同時，一些試點醫院管理層面存在職能部門之間支持協調不到位現象，出現手術不能按期安排、藥品斷貨等管理瓶頸，阻礙了臨床路徑試點工作的順利實施。部分試點醫院存在著試點科室之間工作推進程度參差不齊的現象，部分試點科室進入臨床路徑管理試點的病例數量不符合相關要求，部分試點科室的試點工作滯后，試點工作執行不到位。

3.1.3試點工作再培訓不夠到位

個別省衛生廳及試點醫院主要負責人因故沒能參加衛生部統一組織的培訓，導致對臨床路徑試點工作理解不到位，由於各種社會經濟因素的干擾，部分試點醫院沒有開展臨床路徑管理試點工作培訓。部分試點醫院存在領導和醫務人員對臨床路徑管理理解不到位，甚至存在一定的認識誤區。個別醫院及科室還存有實施臨床路徑管理會影響醫院及科室收入，降低醫務人員待遇的顧慮，極不利於臨床路徑管理試點工作如期、順利進行。

3.1.4信息化程度滯後於臨床路徑管理

依據督導情況，大部分臨床路徑管理試點醫院信息系統支持不夠，導致數據整理、分析工作量大。如果是醫院自行研發，將會導致重複投入、浪費嚴重，而大部分醫院研發能力有限，國家無統一建設標準和要求。

部分試點省因經濟相對落後大多數試點醫院信息化程度不高，臨床路徑管理試點工作還處於手工操作階段，且保存形式不一，有的醫院放在病案中統一保存，有的醫院放在試點科室內自行保存。由於臨床路徑管理注重循證醫學理念，保管方式的混亂從效率和效能上一定程度地制約了臨床路徑管理試點工作的進度，影響了醫務人員參與試點工作的積極性，也不利於試點工作後期相關資料的收集、利用[1-2].　督導中發現，個別試點醫院忽視了臨床路徑管理試點工作文檔資料的建立與積累。臨床路徑實施的記錄、臨床路徑 表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等過程評價資料不完整。試點工作如何部署、動員等相關會議記錄或無、或記錄簡單；個別醫院試點培訓的記錄，包括培訓時間、地點、授課老師、授課內容、參加培訓人員等記錄基本缺如。試點工作文檔的不完整，不利於通過試點工作積累經驗以及下一步的推廣。

3.2 建議

3.2.1進一步加強臨床路徑管理培訓工作。臨床路徑試點各專業均迫切要求衛生部儘快著手按專業分類開展單病種臨床路徑管理培訓。我們建議能儘快利用“中國臨床路徑網”搭建一個有助於臨床路徑制定者同具體實踐者開展交流的平台，有助於理解衛生部頒布的臨床路徑文本及相關政策信息，有助於臨床路徑的細化，有助於試點科室開發出更加符合當地醫院管理流程和實際診療水平的臨床路徑。部分試點醫院對醫療質量監測指標、疾病分類ICD-10和手術操作分類ICD-9-CM-3編碼、《住院病案首頁》相關數據根因分析；對住院患者體驗與滿意監測工具的使用方法等了解不深，使用中存有困惑，因此，有必要開展這些方面的專題培訓。

3.2.2加強臨床路徑管理試點工作的經驗交流。目前，德國、台灣等國內外發達國家及地區已經積累了一定的開展臨路路徑管理的成功經驗[3-4].督導過程中還了解到，一些地區，各級衛生主管部門以及各臨床路徑管理試點醫院缺少到發達國家和地區參觀學習的機會，他們迫切希望能有機會外出參觀考察，以增強對臨床路徑管理的感性認識，以便更好地把握臨床路徑試點過程中的關鍵點和重要環節。

3.2.3 加快臨床路徑管理軟體和網站平台的開發。臨床路徑管理試點工作的信息化程度，是影響試點工作如期、順利開展的一個重要因素[5-6].為此，各試點醫院迫切要求提供試點工作的動態監控、自動製表的相關軟體，並對臨床路徑試點醫院的相關數據及文檔的保存做出統一規定，以利於今後試點工作的評估。同時，有必要建立一個定期上報試點工作情況的制度，以便衛生部及時了解各個試點省、市臨床路徑管理試點工作開展的情況，包括開展的內容、形式、進度和存在的問題以及與預期目標之間的差距等，保證臨床路徑管理試點工作平穩、順利進行，並為逐步擴大試點範圍以至全面推廣臨床路徑管理積累經驗。

台灣地區現狀

1995年2月，林口長庚紀念醫院泌尿外科首先發展了經尿道前列腺切除手術的臨床路徑，是文獻上最早開始發展臨床路徑的醫療團隊。台灣臨床路徑最初幾年，重點放在研發路徑內容與格式、臨床的實務推動、照護成果評值、變異分析等。 1997年10月開始，台灣中央健康保險局實施論病例計酬制度(Case payment system)，規定某些疾病或手術必須檢查的項目，一方面控制醫療費用，一方面維持醫療質量，也成為醫院採用臨床路徑之重要誘因。

日本

1998年11月---2004年3月, 10所國立病院：急性期住院醫療定額支付方式。包括270種疾病分類，其中有183種定額支付方式　即：DRG/PPS。其後，診斷群由 183分類擴大到 532分類。 54病院調査實施。在此基礎上，形成了DPC. （Diagnosis Procedure Combination）

新加坡

1996年9月醫學理事會(Medical Board)同意在新加坡樟宜綜合醫院應用臨床路徑項目。在正式啟用之前，CGH派專門人員到美國多家醫院進行有關臨床路徑的理論，實踐和管理方面的培訓，並成立了個案管理控制委員會(CaseManagement Steering Committee CMSC)，對臨床路徑項目的實施與發展進行管理和控制。由醫生、護士、個案管理組(case management)和相關的醫務人員組成的工作組對臨床路徑/個案管理項目進行計劃、發展、實施和評估。

2000年3月，比利時的8家醫院信託會啟動比利時-荷蘭臨床路徑網路(BelgianDutch Clinical Pathway Network，簡稱BDCPW)。該項目的主要目的是支持比利時和荷蘭的醫院在自己的組織機構內部發展、實行並評估臨床路徑。它承擔著三項任務，開展臨床路徑的教育，支持多學科團隊的工作，促進研究及國際合作。

英國

20世紀90年代末，英國國家衛生服務部(NHS)提出“臨床管理”( Clinical Governance)的理念。臨床路徑被視為這一過程的推動力量。英國是最早發展臨床路徑並創建臨床路徑用戶組的國家之一，稱之為“整合保健路徑”（lntegrated Care Pathway簡稱ICP)。

德國

德國政府自從2000 年通過了法定的健康保險改革法案后，採取了循序漸進的方法，分階段、分步驟地推進此項改革。 2000 年開始，德國政府對美國和澳大利亞的DRG系統做了深入的研究，最後決定採用澳大利亞的AR-DRG系統，通過編碼轉換以及制定特殊編碼規則，於2000 年11 月研究開發了適合德國應用的G-DRG系統。