小兒咳嗽

● 根據病程可分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。

● 1.急性咳嗽

● 是指病程小於2周，多見於上呼吸道或者下呼吸道感染引起以及哮喘急性發作。

● 2.亞急性咳嗽

● 是指病程大於2周而小於4周，除呼吸道感染外可見於細菌性鼻竇炎和哮喘。

● 3.慢性咳嗽

● 咳嗽癥狀持續＞4周稱為慢性咳嗽。（本詞條以下內容主要講述慢性咳嗽）

● 臨床診斷兒童慢性咳嗽時應充分考慮年齡因素，不同年齡病因不同。

● 1.常見病因

● （1）呼吸道感染與感染后咳嗽

● 1）呼吸道感染 許多病原微生物如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細胞包涵體病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見於＜5歲的學齡前兒童。

● 2）感染后咳嗽 急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續超過4周可考慮感染后咳嗽。其機制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和（或）纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化生和（或）持續的氣道炎症伴有暫時的氣道高反應性。感染后咳嗽的臨床特徵和診斷線索有：①近期有明確的呼吸道感染史；②咳嗽呈刺激性乾咳或伴少量白色黏痰；③胸X線片檢查無異常；④肺通氣功能正常；⑤咳嗽通常具有自限性；⑥除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷。

● （2）咳嗽變異性哮喘（CVA）

● CVA是引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。CVA的臨床特徵和診斷線索有：①持續咳嗽＞4周，常在夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染徵象或經過較長時間抗生素治療無效；②支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；③肺通氣功能正常，支氣管激發試驗提示氣道高反應性；④有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

● （3）上氣道咳嗽綜合征（UACS）

● 各種鼻炎（過敏性及非過敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏（流）綜合征（PNDs），意即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。臨床特點和診斷線索有：①慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干並有異物感、反覆清咽、有咽後壁黏液附著感，少數患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；②檢查鼻竇區可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽後壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽後壁黏液樣物附著；③針對性治療如抗組胺葯和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質激素等有效；④鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見相應改變。

● （4）胃食管反流性咳嗽（GERC）

● 胃食管反流（GER）在嬰幼兒期是一種生理現象。健康嬰兒GER發生率為40%～65%，1～4個月達高峰，1歲時多自然緩解。當引起癥狀和（或）伴有胃食管功能紊亂時就成為疾病即胃食管反流病（GERD）。GERC的臨床特徵和診斷線索有：①陣發性咳嗽，有時劇咳，多發生於夜間；②癥狀大多出現在飲食后，餵養困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；③嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；④可導致患兒生長發育停滯或延遲。

● （5）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）

● EB的臨床特徵和診斷線索有：①慢性刺激性咳嗽；②胸X線片正常；③肺通氣功能正常，無氣道高反應性；④痰液中嗜酸粒細胞相對百分數＞3%；⑤口服或吸人糖皮質激素治療有效。

● （6）先天性呼吸道疾病

● 主要見於嬰幼兒，尤其是1歲以內。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。

● （7）心因性咳嗽

● 心因性咳嗽的臨床特徵和診斷線索有：①年長兒多見；②日間咳嗽為主，專註於某件事情或夜間休息時咳嗽消失；③常伴有焦慮癥狀；⑤不伴有器質性疾病，併除外引起慢性咳嗽的其他原因。

● （8）其他病因

● 1）異物吸入 咳嗽是氣道異物吸入后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1～3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。咳嗽通常表現為陣發性劇烈嗆咳，也可僅表現為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進人小支氣管以下部位，可以無咳嗽，即所謂進人“沉默區”。

● 2）藥物誘發性咳嗽 兒童較少使用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI），有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利後會誘發咳嗽。其機制可能與緩激肽、前列腺素、P物質分泌等有關。ACEI引起咳嗽通常表現為慢性持續性乾咳，夜間或卧位時加重，停葯3～7天可使咳嗽明顯減輕乃至消失。腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應性，故也可能導致藥物性咳嗽。

● 3）耳源性咳嗽 2%～4%的人群具有迷走神經耳支。這部分人群，當中耳發生病變時，迷走神經受到刺激就會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。

● 1. 體格檢查。

● 2. 放射學檢查：①胸X線片；②胸部CT；③鼻竇部CT、MRI檢查。可視病情由醫生決定實施。

● 3. 肺功能檢查：肺通氣功能檢查，必要時可根據一秒用力呼氣容積（FEV1），進一步行支氣管舒張試驗或支氣管激發試驗。

● 4. 支氣管鏡檢查。

● 5. 細胞學檢查和病原微生物分離培養：取誘導痰或支氣管肺泡灌洗液進行。

● 6. 其他：PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點刺試驗，24小時食管pH值監測、食管腔內阻抗檢測等。

● 1.特異性咳嗽

● 指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，往往提示胸內氣道病變如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發育異常（如管支氣管軟化）等；伴隨呼吸急促、缺氧或發紺者提示肺部炎症；伴隨生長發育障礙、杵狀指（趾）者往往提示嚴重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；伴隨有膿痰者提示肺部炎症、支氣管擴張等；伴隨咯血者提示嚴重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著症或支氣管擴張等。

● 2.非特異性咳嗽

● 指咳嗽為主要或惟一表現，胸X線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點，需要仔細的系統評估、詳盡的病史詢問和體格檢查對這類患兒需要作胸X線片檢查，年齡適宜者應作肺通氣功能檢查。

● 1.病史與體格檢查

● 詳細詢問病史，儘可能尋出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化學、生物的原因等，這對病因診斷具有重要作用。注意咳嗽的性質，如犬吠樣、雁鳴樣、斷續性或陣發性等，注意咳嗽的加重因素及其伴隨癥狀。慢性咳嗽伴痰者，應注意有無支氣管擴張以及潛在的基礎疾病如囊性纖維變和免疫缺陷病等。體格檢查肺部及心臟，有無甲床發紺、杵狀指等。注意評估患兒的生長發育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形等。

● 2.輔助檢查

● （1）放射學檢查 兒童慢性咳嗽應常規胸X線片檢查，依據胸X線片正常與否，決定下一步的診斷性治療或檢查。懷疑鼻竇炎時拍卡瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科進一步診治。胸部CT有助於發現縱隔、肺門淋巴結及肺野內的中小病變，高分辨CT則有助於非典型支氣管擴張、肺間質性疾病等診斷。CT鼻竇片顯示鼻豁膜增厚＞4mm或竇腔內有氣液平或模糊不透明是鼻竇炎的特徵性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規檢查，可視病情由醫生決定實施。結果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重，因為小兒鼻竇發育不完善上領竇、篩竇出生時已存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現、結構不清楚，單憑影像學容易造成“鼻竇炎”過多診斷。

● （2）肺功能 5歲以上兒童應常規行肺通氣功能檢查，必要時可根據一秒用力呼氣容積（FEV1），進一步行支氣管舒張試驗或支氣管激發試驗，以輔助哮喘（包括CVA）的診斷以及與EB的鑒別。

● （3）支氣管鏡（纖維支氣管鏡、硬質氣管鏡等） 對於懷疑氣道發育畸形、異物（包括氣道內生異物、痰栓）等引起的慢性咳嗽以及需要進行防污染的病原微生物檢查時可行支氣管鏡檢查。

● （4）誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養 可以明確或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒細胞增高則是診斷EB等過敏性炎症的主要指標。

● （5）其他 PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點刺試驗，24小時食管pH值監測、食管腔內阻抗檢測等。而呼出氣一氧化氮測定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測等對兒童慢性咳嗽的診斷價值尚不確定。

● 兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進行治療。如病因不明，可進行經驗性對症治療以期達到有效控制；如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估。鎮咳藥物不宜應用於嬰兒。

● 1.藥物治療

● （1）祛痰藥物 慢性咳嗽如伴有痰，應以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或導致氣道阻塞，可以選用N-乙酚半胱氨酸、鹽酸氨澳索、愈創木酚甘油醚和中藥祛痰劑等。

● （2）抗組胺藥物 如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗦等。

● （3）抗菌藥物 明確為細菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環內醋類抗生素，包括紅黴素、阿奇黴素、克拉黴素等。其他病原菌感染在初始經驗治療后，如需調整抗生素，應按葯敏試驗結果選用。

● （4）平喘抗炎藥物 包括糖皮質激素、β2受體激動劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶鹼等藥物。主要用於CVA、EB、過敏性鼻炎等的針對性治療。糖皮質激素治療2～4周后要再評估。感染后咳嗽一般可自行緩解，對癥狀嚴重者可考慮短期使用吸入或口服糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。

● （5）消化系統藥物 主張使用H受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動力葯如多潘立酮等。

● （6）鎮咳藥物 慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮咳葯，且該類藥物的使用與一些疾病的發病率和死亡率有關，美國兒科學會警示，可待因禁用於治療各種類型的咳嗽。非那根的鎮靜作用有可能誤導家長，應用該葯減少孩子的吵鬧而忽視了該葯的不良反應，包括煩躁、幻覺、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒猝死。不良反應在嬰兒中表現明顯，致WHO提出警告：非那根禁用於2歲以下兒童，禁止作為鎮咳藥物。

● 2.非藥物治療

● 注意去除或避免誘發、加重咳嗽的因素。避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環境；對鼻竇炎可進行鼻腔灌洗、選用減充血葯；體位變化，改變食物性狀，少量多餐等對GERC有效；對氣道異物者則應及時取出異物；藥物誘發性咳嗽最好的治療方法是停葯；對心因性咳嗽則可給予心理療法；及時接種疫苗，預防呼吸道傳染病和呼吸道感染。