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- 急性梗阻性化膿性膽管炎
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急性梗阻性化膿性膽管炎
急性梗阻性化膿性膽管炎
急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是由於膽管梗阻和細菌感染，膽管內壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血循環，造成以肝膽系統病損為主，合併多器官損害的全身嚴重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴重表現形式。在我國，最常見的病因是肝內外膽管結石，其次為膽道寄生蟲和膽管狹窄。近年隨著手術及介入治療的增加，由膽腸吻合口狹窄、PTC、ERCP置放內支架等引起者逐漸增多。急性梗阻性化膿性膽管炎是肝內、外膽管結石最兇險的併發症，也稱為急性重症膽管炎（ACST）。主要癥狀表現為典型的腹痛、寒戰高熱和黃疸的三聯症，隨著病情發展，可出現中樞神經系統抑制和低血壓等臨床表現。治療方法包括非手術治療及手術治療。其早期即可出現中毒性休克和膽源性敗血症，應及時治療，否則病死率極高。
● 普通外科、肝膽外科
● 本病多數繼發於膽管結石、膽管良性或惡性狹窄、膽管內放置支撐管、經導管膽管內造影和ERCP術后、膽道蛔蟲症等。造成膽管長期梗阻或不完全性阻塞，使膽汁淤積，繼發細菌感染導致急性梗阻性化膿性膽管炎。
● 患者突然發生劍突下或右上腹劇烈疼痛，一般呈持續性。繼而發生寒戰、高熱，體溫可超過40℃，常伴噁心和嘔吐，約80％的患者可出現顯著黃疸。
● 當患者出現煩躁不安、意識障礙、昏睡乃至昏迷等中樞神經系統抑製表現，同時有血壓下降現象時，往往提示患者已發生敗血症和感染性休克，是病情危重的一種表現，已進入梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）階段。
● 體格檢查：體溫升高，甚至可超過40℃，約80％的患者可見皮膚鞏膜黃疸。查體可見劍突下和右上腹有壓痛和肌緊張，隨著病情進展，腹部體征可逐漸加重。如膽囊未切除者，常可觸及腫大和有觸痛的膽囊。
● B超：可顯示膽管擴張程度並估計梗阻部位，可發現結石、蛔蟲、大於lcm直徑的肝膿腫、膈下膿腫等。
● 胸、腹X線片：有助於診斷併發的胸腔積液、肺炎等。膽腸吻合手術后反流性膽管炎的患者，腹部X線片可見膽道積氣。
● CT掃描：不僅可以看到肝膽管擴張、結石、腫瘤、肝臟增大、萎縮等的徵象，有時尚可發現肝膿腫。
● 磁共振膽胰管成像（MRCP）：可顯示肝內膽管樹的全貌、阻塞部位和範圍。圖像不受梗阻部位的限制，是一種無創傷性的膽道顯像技術。
● 經內鏡逆行膽管引流（ERBD）、經皮肝穿刺引流（PTCD），既可確定膽道阻塞的原因和部位，亦可同時行膽汁引流、膽道減壓，但有加重膽道感染或使感染淤積的膽汁溢漏進腹腔的危險。
● 實驗室檢查常可見白細胞、中性粒細胞升高；膽道梗阻和肝細胞壞死可引起血清膽紅素、轉氨酶等升高。如同時有血清澱粉酶升高，表示已併發胰腺炎。
● 組織病理學檢查：繼發於膽道梗阻性疾病的急性膽管感染，均有肝內和（或）肝外膽管以及膽管周圍組織的急性、亞急性和（或）慢性瀰漫性化膿性炎症改變。
● 醫生根據臨床表現、體格檢查及相關輔助檢查結果診斷本病。
● 多有膽道疾病或膽道手術史，出現腹痛、發熱、黃疸（Charcot三聯征）等急性癥狀。
● 病情向嚴重階段發展，出現微循環障礙，水、電解質及酸鹼平衡失調，患者表現為感染性休克，在Charcot三聯征基礎上出現意識障礙、血壓下降（Reynold五聯征），少尿，各主要臟器發生功能障礙。如果病情進一步發展，膽道梗阻與膽道高壓不解除，則危及患者生命。
● 體格檢查見劍突下和右上腹的壓痛和肌緊張，隨著病情進展，腹部體征可逐漸加重。如膽囊未切除者，常可觸及腫大和有觸痛的膽囊。
● 影像檢查可見膽道擴張、膽道炎症或鄰近器官炎症表現。
● 實驗室檢查見白細胞、膽紅素、轉氨酶等指標升高。
● 在臨床上，依據典型的Charcot三聯征及Reynold五聯征， AOSC 的診斷並不困難。但應注意到，即使不完全具備Reynold五聯征，臨床也不能完全除外本病的可能。
● 本病需要和急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔或出血、急性壞疽性闌尾炎、食管靜脈曲張破裂出血、重症急性胰腺炎以及右側胸膜炎，右下大葉性肺炎等鑒別。
● 如果出現腹痛、寒戰、發熱等癥狀，要及時去醫院就診，醫生通過檢查可進行診斷和鑒別診斷。
● 早期膽管炎癥狀較輕，生命體征平穩時，可先採用非手術治療方法。
● 禁食、胃腸減壓，減少膽汁分泌。
● 抗感染，常用的抗生素有第二、第三代頭孢菌素類藥物及甲硝唑，頭孢哌酮在膽汁中濃度較高，可作為優先選擇的藥物。最終以血或膽汁細菌培養以及藥物敏感試驗調整抗生素治療。約有75％左右的患者，可獲得病情穩定和控制感染。
● 解痙鎮痛和保肝利膽藥物的應用。
● 靜脈營養支持治療，糾正水電解質平衡紊亂。
● 另25％患者對非手術治療無效，應考慮手術治療。治療原則是解除膽管梗阻，減壓膽管和引流膽汁。如有休克存在，應積極抗休克治療。
● 非手術治療6小時后病情仍無明顯改善，休克不易糾正者，可行內鏡下膽道引流和減壓。這已成為治療急性梗阻性化膿性膽管炎的主要方法之一，尤其適用於年老體弱不能耐受手術或已行多次膽道手術的患者，在情況理想時還可同時取石。
● 對病情一開始就較嚴重，特別是黃疸較深的病例，又不具備內鏡下膽道引流和減壓的條件時可直接施行剖腹手術引流，膽管切開探查和T管引流術。手術方法應力求簡單有效，待患者度過危險期后，經T管膽道造影全面了解膽道病變的情況后，經膽道鏡取石，或再作擇期手術，或經內鏡括約肌切開以徹底解決引起膽道梗阻的潛在病變。
● 治療不及時可能出現中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴重併發症。
● 及早而有效地降低膽管內的壓力，很多危重患者手術中切開膽總管排出大量膿性膽汁后，膽管內壓力降低，患者情況即可好轉。
● 積極治療肝膽管結石及膽道蛔蟲等引起膽道炎症及膽道狹窄的疾病。
● 一旦出現典型的腹痛、寒戰高熱和黃疸的三聯症，即Charcot三聯症，則急性化膿性膽管炎診斷確立，就應積極抗感染等綜合治療，同時根據患者個體情況採取相應手術方式，避免進展為急性梗阻性化膿性膽管炎。
基本信息
- 中文名
- 急性梗阻性化膿性膽管炎
- 外文名
- acute obstructive suppurative cholangitis AOSC
- 癥狀表現
- 腹痛、發熱、黃疸，感染性休克
- 就診科室
- 外科
- 顯狀部位
- 腹部
- 原因
- 膽管梗阻和細菌感染