心肺移植

1、慢性阻塞性肺部疾病①肺氣腫；②a1-抗胰蛋白酶缺陷

2、晚期纖維性肺部疾病①特發性肺纖維化；家庭性肺纖維化；③藥物/中毒性肺纖維化

3、原發性肺動脈高壓(右心功能正常)

1、慢性感染性肺部疾病①急性肺纖維化；②支氣管擴張

2、晚期選擇性阻塞性肺部疾病①肺氣腫②a1-抗胰蛋白酶缺陷

3、原發性肺動脈高壓(右心功能正常)

4、其他粉液分泌粘稠症等

依據紐約心臟病協會(NYHA)標準，心功能分級應屬Ⅲ-Ⅳ級(參見心臟移植)

1、肺血管病①原發性肺動脈高壓；②艾生曼格(Eisenmenger)綜合症；③慢性肺栓塞。

2、肺實質性病變(使不可復性心功能不全) ①囊性肺纖維化；②晚期慢性阻塞性肺部疾病；③粘液分泌粘稠症；④淋巴管平滑肌瘤病。⑤空洞型肺結核。

1、年齡 單肺移植受體>65歲，雙肺移植受體>60歲

2、全身有活動性感染病灶

3、明顯的肺外全身病症而導致生存期有限

4、左心射血分數<35%

5、不可逆的腦肝、腎功能減退

6、惡性腫瘤

7、病人及家屬合作

1、其他重要臟器病症

2、急性感染性疾病

3、慢性肺部感染及糖尿病，很好控制後方能考慮手術

4、惡性腫瘤

5、病人心理及精神狀態不穩

6、病人及家屬不同意手術

受體的術前檢查

1、實驗室檢查：血液學與凝血機制有關檢查、生化檢查、血清學檢查(病毒等)

2、肺部檢查：ECT、CT、胸片、肺功能、血氣分析

3、心臟檢查：心電圖、心臟超聲、右心導管、心導管及冠脈造影

4、淋巴細胞毒性配合試驗

5、 HLA分型

6、供體、受體的血型測定

7、相關檢查：如運動實驗等

會診：心血管內科、呼吸內科、麻醉科、傳染科、心理學和精神科、牙科、眼科(如有糖尿病)、護理(手術護理、ICU及病房)

供肺

1、ABO血型相同

2、年齡：單肺<50歲，雙肺及心肺聯合供體應<45歲

3、既往無心、肺疾病，無心部外傷及手術史

4、血氣交換正常

5、支纖鏡檢查正常

6、系列胸片正常

7、胸腔橫徑和縱徑相匹配

心肺供體標準

免疫學：ABO血型一致，超敏病人需要淋巴細胞交叉配型

肺功能：肺部X線片清晰Fio2為0.4時PaO2 11.3Kpa(100mmHg)以上，肺順應性正常，正常潮氣量氣道壓力4kPa(30mmHg)以下

微生物學：無明顯肺部感染，肺分泌物無Gram陰性細菌或黴菌

大小相匹配：心肺和雙肺移植供體、肺容積應與受體相同或小，單肺移植供體肺容積可小於手術標準，可以比受體大

供體復甦時間：一般不超過48小時，最長不超過72小時

1、同心臟移植的原則

2、移植前1-2天用抗生素：按心臟移植手術要求進行全面手術前準備

供體肺的保護：採用低溫肺A灌注法

供體心肺的切除：①認真保護心臟和肺灌洗；②輕柔觸摸和擠壓肺，防止肺損傷；③分離后縱隔應靠近食管和降主動脈，注意結紮后縱隔，氣管周圍血管和淋巴管徹底止血；④隆突前的及周圍不分離，以便保留來自冠狀動脈的側支血液供應，有利於氣管吻合的癒合；⑤避免容量過負荷，防止肺水腫。

手術方法：單肺移植，雙肺移植，心肺聯合移植：

單肺移植側的選擇：多發病變嚴重側或血液灌注差，肺氣腫嚴重側，如雙側病變程度相近，則多選擇右側為移植側。肺動脈高壓患者行單肺移植術，以右側為宜。

雙肺移植術方法：雙肺分側移植和雙側周期移植

心肺聯合移植：先切心，后切肺，保護雙側隔神經，迷走神經和喉返神經。

1、通氣處理；

2、血液動力學的管理；

3、腎功能及液體平衡；

4、抗凝劑的應用；

5、免疫抑製劑的治療；

6、抗感染治療；

7、營養及支撐治療；

8、強力利尿治療，維持水的負平衡。

1. 呼吸系統

術后呼吸支持使用定容方式，患者入室時可予純氧通氣。使用最低濃度的氧和最低氣道壓力提供充足的氧供，可用增加頻率和減少潮氣量保持足夠的每分通氣量。為防止氣道吻合處發生氣壓傷，氣道峰壓應維持在30mmHg以下，可給5-10 cmH2O PEEP，但要避免因長時間應用而影響氣管癒合。如病人出現發熱、痰中帶血、皮下氣腫應高度警惕氣管吻合口瘺的發生。輔助呼吸期間每2小時氣管內滴入抗生素鹽水一次，每小時（或按需）吸痰，注意呼吸道的濕化，若分泌物太多吸不盡或有肺不張時，可用纖支鏡吸痰，但應嚴格消毒隔離措施。每4h拍背1次。

病情穩定術后1-3天撤離呼吸機，主要監測動脈血氣，病人返ICU后20-30’作血氣分析，以後每2~4小時或每改變呼吸參數后20’複查血氣，拔氣管插管指征與瓣膜替換術病人相同。離線后給予40%-70%的面罩給氧。24h內每1-2h

監測血氣1次，直至患者呼吸平穩。儘管血氣正常，但患者仍感呼吸困難，此為移植肺去神經所致，應向其說明情況。拔管后予面罩濕化氧氣葯霧治療每4-6小時一次，深呼吸運動或呼吸量計練習以防肺不張，每日作肺部物理治療4次。術后第一周每日行纖支鏡檢查、吸痰。

2.循環系統

供心在移植前經受了完全性缺血，由於再灌注損傷，心功能受到不同程度的損害，受心者原已增高的肺血管阻力又會使供心后負荷加重。故手術后早期常可出現心功能不全和各種心律失常。循環功能的嚴密監護非常重要。

2.1 心電監護

住ICU期間原則上連續實施，12導聯心電圖每日或隔日錄圖一次，主要監測ST-T變化了解心肌供血狀態和監測心律失常的發生。心率(律)術后早期要求每15min記錄一次，穩定后每30~60min記錄一次。尤術后第一周警惕夜間出現心動過緩，注意因供心失去神經支配而出現的心率快慢現象。術后心率要求80-100次/分，一般不超過130次/分，心動過緩時主張用異丙腎上腺素或多巴胺或臨時起搏治療。

2.2 血流動力學監測

留置橈動脈穿刺測壓管連續監測AP，留置Swan-Ganz導管監測PAP、PWP、CVP、CO及混合靜脈血氧飽和度等血流動力學參數作為調整有效循環量及使用血管活性藥物的依據，術后早期15min記錄一次，穩定后30~60min記錄一次，各種測壓管在病情穩定后儘早拔除。注意對循環狀態的臨床觀察，如病人神志、皮膚粘膜的顏色和溫度、末梢循環狀態等。肺移植術後由於淋巴管阻斷，再灌注損傷的影響，易發生肺水腫，術后嚴格控制出入量平衡，在CVP的監測下控制補液速度，酌情給予利尿劑。術后早期要求AP10-14Kpa(80-110mmHg),CVP<10cmH2O,HCT 0.3-0.35,Hb100-140g/L, 基本輸液速度2-3ml/kg/hr,尿量2ml/kg/hr左右保持出入量平衡，避免液體負荷量過大而導致肺水腫及胸腔積液的發生。

2.3 起搏器

術后留置心外膜起搏導線2周，注意妥善固定和連接，導線植入口每日消毒更換敷料。起搏器參數備用。使用臨時起搏治療時要監測起搏效果，並告知病人有關注意事項。

3. 泌尿系統

心臟移植病人術前可能原已存在腎損害，加上體外循環的影響以及術后心功能不全和免疫抑製劑的應用，都可能進一步造成腎功能損害。尿量每小時記錄，如連續2小時尿量<30ml/h(或<0.5ml/kg/h)要及時處理。尿量減少的常見原因有：血容量不足、心功能不全、腎功能不全和心臟壓塞等。尿少時首先要檢查尿管是否通暢，排除機械性梗阻的原因后觀察血容量是否已經補足。增加尿量的常用藥物有速尿、小劑量的多巴胺等。尿量多時，須及時補充血容量和電解質(特別是補鉀)。尿管應妥善固定，防止脫出、阻塞，採用密封式尿量計貯尿袋，每天清洗外陰並用碘伏消毒尿道口一次，尿管一般在術后72小時內拔除，防止感染。

術后腎功能的實驗室監測指標有血肌酐和尿素氮，一般每12~24小時測定一次。肌酐清除率每周測定一次。測尿比重術后早期q4h，以後根據病情而定。

4. 引流管的護理

密切觀察引流液的量及性質，用低負壓吸引(15~20cmH2O)並經常擠壓引流管保持通暢，每小時記錄引流量，如引流量多或有心臟壓塞的表現，要及早通知醫生考慮開胸探查。

5. 消化系統

術后常規留置胃管用於適當胃腸減壓及觀察消化道出血情況、喂葯，注意觀察胃液量、顏色，測定胃液PH值每4小時一次，撤離呼吸機后無胃腸道併發症者胃管可拔除。為防止應激性潰瘍導致消化道出血，術后可應用保護胃粘膜及抗胃酸分泌藥物，維持胃液PH值大於5為宜。要重視病人的主訴，特別要注意患者大便的觀察。如有血便或柏油樣便，提示消化道出血；大便中如有白膜樣物應懷疑有黴菌感染。有便秘者須給予大便軟化劑或緩瀉劑。

肺及心肺聯合移植術後主要併發症及防治

1、內出血：①保持引流管通暢；②積極平衡輸血，加強抗凝治療；③部分病例可以考慮及早開胸止血。

2、急性肺水腫：①術后3-5天，強心利尿；②控制術中、術后液體入量，注意提高膠體滲透壓濃度；③術后充分供氧。

3、氣道吻合口併發症：①全身治療，改善一般狀況；②局部治療：氣管霧化及氣管鏡吸痰，保持氣管通暢；③預防：A、改進手術技術；B、改進供肺的保存；C、合理應用免疫抑製藥物。

4、移植肺的感染：①術后常規服SMZo；②適當調整、減低免疫抑製藥物的劑量。

5、阻塞性細支氣管炎：①加大激素用量；②再移植

肺心肺聯合移植的康復治療：同心臟移植

出院原則：

（一）原發性心臟病

1、左向右分流的先心病已發展為Eisenmener’s綜合征者。

2、繼發於瓣膜疾病的肺動脈高壓且瓣膜置換和修復術無效時者。

3、先天性心臟畸形（三尖瓣、二尖瓣、主動脈瓣閉鎖、單心室等）不能用普通心臟手術方法矯治者。

（二）原發性肺臟疾病

1、原發性肺動脈高壓，肺血管阻力>8Wood單位。

2、瀰漫性肺動－靜脈瘺或其他嚴重肺血管疾病。

3、肺間質纖維化（有時可作單側肺移植）。

4、肺囊性纖維化（可能移植雙側肺）

5、多處肺栓塞（可能用肺動脈取栓解決）

6、肺氣腫（有進可作雙肺移植）

7、良性肺腫瘤：如血管內、支氣管肺泡內腫瘤。

《中國組織工程研究》雜誌（原《中國組織工程研究與臨床康復》）由中華人民共和國衛生部主管，中國康復醫學會與《中國組織工程研究與臨床康復》雜誌社主辦的2011年百種中國傑出學術期刊。

1997年創刊，周刊，每年出版53期。

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2012, Vol. 16 Issue (53): 9951-9954 DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2012.53.014

心肺移植

無心跳供體肺移植大鼠模型的建立

Establishmentof a rat lung transplantation model with non-heart beating donor

研究亮點:

成功建立了大鼠無心跳供體肺移植模型，無心跳供體缺血30min是肺移植的安全有效時間段，超過此段時間會影響肺移植的成功率，造成肺結構和功能的損害。