泌尿生殖系損傷

泌尿生殖系損傷除了腎或腎蒂破裂、大出血病人、早期發生失血性休克易於診斷，部分器官因位置較為隱蔽，如輸尿管、后尿道等在損傷的早期，往往癥狀和體征不明顯，骨科需要觀察，血尿是泌尿系損傷的常見癥狀：血尿的加重就意味損傷的繼續，而留置導尿又是觀察血尿變化的最好措施。

腎損傷：

腎損傷的致傷原因：

．開放性損傷

．閉合性損傷

．腎本身病變（病理腎）

．醫療操作

腎損傷的病理類型：

腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂損傷

晚期病變：尿囊腫；血腫組織纖維化腎積水；動靜脈瘺或假性腎動脈瘤；腎血管性高血壓

腎損傷的仍然臨床表現：

休克

多因創傷所致失血性休克，臨床上應注意合併胸腹困難其他組織器官、損傷的可能。

血尿

大多伴有血尿但應考慮到腎、輸尿管、膀胱尿道這一連續管道通路中任何一個部位出現橫斷性損傷時可能發生引流不通、血塊堵塞等現象時會有輕微血尿和無尿的可能。

疼痛

腰腹部腫塊

發熱

早期與合併部位損傷、炎症反應綜合症（sirs）有關；

晚期（一般24~48小時以後）有發生感染的可能

腎損傷的診斷：

病史及體格檢查

早上化驗

包括血尿、常規腎功能等

特殊檢查

首選b超和增強ct

排泄性尿路造影（excretory urography）和選擇性腎血管造影為診斷時的重要輔助手段

腎損傷的治療：

分為緊急治療保守治療、手術治療（動脈栓塞術）和併發症處理

創傷的急診處理穩定生命體征，搶救生命

保守治療

主要針對腎包膜下血腫、表淺腎皮質裂傷及腎周圍血腫的治療，病情穩定、沒有合併感染的腎全層裂傷、血腫及尿外滲病人也可考慮選擇

治療過程中應注意絕對卧床休息、嚴密監測腹腔病情變化、抗炎止血和維持內環境穩定等積極對治療

手術治療

（1）開放性腎損傷：幾乎所有均需手術

（2）閉合性腎損傷：把握手術探查指針

選擇性腎血管栓塞術

併發症及其處理：

常由血腫尿外滲以及繼發性感染等所引起

輸尿管損傷的病因：

1．開放性手術損傷：如婦產科、普外科；

2．腔內器械損傷：如經皮腎鏡、輸尿管鏡、膀胱尿道鏡；

3．放射性損傷：如宮頸癌、前列腺癌、術後放療；

4．外傷

輸尿管損傷的病理：

挫傷、穿孔、結紮、鉗夾、切斷或切開、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。

輸尿管、膀胱、尿道黏膜為移行上皮細胞覆蓋、血運豐富、組織能力較強

輸尿管損傷的臨床表現：

1、血尿

2、尿外滲

3、尿瘺

4、梗阻孩子癥狀

輸尿管損傷的診斷及鑒別診斷：

b超、靜脈腎盂造影和逆行造影為常見檢查手段

鑒別診斷時主要篩查有無合併泌尿系其他部位損傷

輸尿管損傷的治療：

外傷性輸尿管損傷的處理原則應先抗休克治療，處理其他嚴重的合併損傷而後處理輸尿管損傷

（1）鉗夾傷或小穿孔

（2）輸尿管被結紮

（3）輸尿管斷離部分缺損

．晚期併發症治療

（1）輸尿管狹窄

（2）尿瘺

（3）輸尿管損傷所致完全性梗阻不能解除時，可先行腎造瘺術，l~2個月後再行輸尿管修復

（4）損傷性輸尿管狹窄所致嚴重腎積水或感染，腎功能重度損害或喪失者，若對側腎正常，可施行腎性切除術

膀胱損傷的複雜病因：

1、開放性損傷

2、閉合性損傷

3、醫源性損傷

膀胱損傷的病理：

1、挫傷

2、膀胱破裂

（1）腹膜外型 尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏鬆組織蔓延到腎區。大多由膀胱前壁的損傷引起。

（2）腹膜內型 膀胱壁破裂，伴腹膜破裂，尿液流入腹腔引起腹膜炎。多見於膀胱後壁和頂部損傷。

膀胱損傷的臨床表現：

1、休克

2、腹痛

3、血尿和排尿難受困難

4、尿瘺

多見於開放性損傷；閉合性損傷在後期合併感染，可形成皮膚破口、發生尿瘺。

膀胱損傷的診斷：

1、病史與體檢

直腸指檢觸及直腸前壁有飽脹感，提示腹膜外膀胱破裂。

嚴重的腹膜刺激症，合併有移動性濁音時，提示腹膜內膀胱破裂。

導尿試驗及注水試驗

液體進出量差別很大時常提示膀胱破裂

x線造影檢查

膀胱損傷的治療：

緊急處理合併的其他臟器損傷，搶救休克，常規抗感染。

保守治療 小裂口經充分引流尿液多可自愈（7~10天）。

手術修補膀胱裂口，嚴重時需做膀胱造瘺，預防術后出血和膀胱痙攣的發生。

併發症的處理 包括：腹膜炎、盆腔膿腫、輸尿管梗阻、尿失禁、尿漏等。

前尿道損傷的病因：

男性前尿道損傷多發生於球部，這段尿道固定在會陰部。會陰部騎跨傷時，將球部尿道積壓向尺骨聯合下方，引起尿道球部損傷。

前尿道損傷的病理：

1、尿道挫傷時僅有水腫和出血可以自愈。

2、尿道裂傷引起尿道周圍血腫和尿外滲癒合后引起瘢痕性尿道狹窄。

3、尿道完全斷裂使斷端退縮、分離，血腫較大，發生尿瀦留，用力排尿時易引起尿外滲。

前尿道損傷的臨床表現：

1、尿道出血、滴血或血尿

2、疼痛

3、排尿困難、可伴尿瀦留

4、局部血腫

5、尿外滲

6、尿瘺

前尿道損傷的診斷：

1、病史與體檢

2、導尿、爭取一次性順利插入

3、x線尿道造影檢查 排泄性或逆行造影

前尿道損傷的治療：

1、緊急處理合併損傷控制出血

2、尿道挫傷及輕度裂傷

3、尿道裂傷

4、尿道斷裂

5、併發症處理（1）尿外滲（2）尿道狹窄

后尿道損傷的病因和病理：

膜部尿道穿過尿生殖膈，當骨盆骨折時覆著於恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道斷裂，甚至在前列腺尖處撕斷。當后尿道斷裂后，尿液沿前列腺尖處外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍

后尿道損傷的臨床表現：

1、休克

2、疼痛

3、排尿困難

4、尿道出血

5、尿外滲及會陰陰囊部血腫

后尿道損傷的診斷：

病史和體檢

（1）骨盆擠壓傷，病人出現尿瀦留，應考慮后尿道損傷

（2）直腸指檢可觸及直腸前方柔軟感，伴壓痛前列腺尖端可浮動

（3）若指套染血提示合併直腸損傷

x線檢查

后尿道損傷的治療：

緊急處理

手術治療

（1）病情穩定、尿道斷端移位不明顯的可行保守治療或僅行恥骨上膀胱造瘺。

（2）骨盆骨折穩定、生命體征平穩的病人也可急診行尿道回師術。

（3）併發症處理：後期尿道狹窄、尿失禁、陽痿三大併發症均難處理。