絕經后子宮內膜癌

1.子宮內膜持續受雌激素刺激

與無排卵性功血、多囊卵巢綜合征、功能性卵巢腫瘤絕經后長期單一服用雌激素等，體內無孕酮對抗或孕酮不足子宮內膜缺少周期性變化，而長期處於增生狀態有關。

2.與子宮內膜增生過長有關

子宮內膜單純型增生過長約有15%發展為子宮內膜癌；複雜型增生過長約有3%；而不典型增生過長約有29%發展為子宮內膜癌。

3.體質因素

內膜癌易發生在肥胖高血壓、糖尿病者中，一般將肥胖-高血壓-糖尿病稱為子宮內膜癌三聯症未婚及不育也是內膜癌的高危因素。

4.絕經延遲

絕經年齡>52歲者子宮內膜癌的危險性是絕經年齡<45歲者的1.5～2.5倍。

5.遺傳因素

有卵巢癌、腸癌或乳腺癌等家族史者，患內膜癌的可能性較無家族史者高。

1.子宮出血

是子宮內膜癌最常見的癥狀，絕經后出血表現為血性分泌物或不規則陰道流血，量不多，大出血少見。絕經前期常誤診為功能失調性子宮出血表現為經期延長，經量增多或間期出血。

2.陰道排液

多為瘤體滲出或繼發感染的結果，可為血性液體、漿液性分泌物或膿性分泌物，伴有惡臭。頸管堵塞時，可以引起宮腔積膿，陰道異常分泌物增多常與子宮出血同時出現。

3.疼痛

多為晚期癌腫浸潤周圍組織或壓迫神經而引起下腹痛、腰痛、並可放射至腿部。當宮腔積膿時，也可出現下腹痙攣性疼痛。

4.其他

晚期患者常出現貧血、消瘦惡病質。

5.臨床分期

採用國際婦產聯盟1971年制定的臨床分期，對手術治療者採用1988年制定的手術病理分期。

1.細胞學檢查

對患者進行宮頸管及陰道后穹隆塗片檢查約60%為陽性，若在絕經期或絕經後婦女宮頸或陰道塗片中發現良性子宮內膜細胞，則預示2%～6%的潛隱性內膜癌，因此應提高警惕，進一步檢查。

2.子宮內膜檢查

分段刮宮，這是診斷子宮內膜癌所必要的檢查。為了弄清病變是否累及頸管，刮宮時應分別從頸管和宮腔獲得組織。要小心全面地分段刮宮刮出的內膜組織如為鬆脆的灰白色豆渣樣組織，則應考慮為癌組織此時應停止再刮，以免子宮穿孔而造成瘤細胞、血液及細菌污染腹腔。最後將刮出的組織分別送病理檢查。內膜組織學檢查為診斷的最後依據，其陽性率為90%。

3.腫瘤標誌檢查

4.輔助檢查

（1）宮腔鏡檢查通過宮腔鏡能直視宮腔內病灶的形態，位置及範圍對病灶進行定位活檢或定位刮取組織對發現較小的內膜癌很有意義，因此，宮腔鏡是早期診斷內膜癌的可靠方法。同時，宮腔鏡還能觀察宮頸管有無浸潤病灶。

（2）顯微子宮鏡檢查宮頸管顯微子宮鏡檢查則對確定宮頸管是否受累有很大的優越性：①可直視頸管情況，如血管模樣乳頭結構及子宮壁結構；②不需要擴張宮頸及探宮腔；③對宮頸黏膜上皮損傷極小；④可準確測量頸管長度；⑤易於採取病灶標本。

（3）B型超聲檢查近年來應用陰道探頭進行檢查可用來觀察子宮內膜的厚度、肌層浸潤深度及宮頸受累程度，從而可協助臨床分期。

（4）淋巴造影用於術前發現淋巴結轉移。根據其淋巴引流和轉移過程癌細胞可以直接到達骶前和腹主動脈淋巴結，也可沿圓韌帶轉移至腹股溝淋巴結。若腫瘤已侵犯子宮頸管則其轉移途徑和原發宮頸癌一樣，向髂淋巴結擴散。

（5）CT及磁共振（MRI）主要用於觀察宮腔、宮頸病變特別是肌層浸潤的深度以及淋巴轉移等，但直徑小於2cm的淋巴結難於確認。

高育齡婦女出現不規則陰道出血，尤其絕經后陰道出血，結合上述臨床特點及實驗室、輔助檢查即可診斷，確診需要依靠病理檢查。

1.圍絕經期功能性子宮出血

主要表現為月經紊亂，如經量增多、經期延長經間期出血或不規則流血等婦科檢查無異常發現。該病與子宮內膜癌的癥狀和體征相似，應先行分段診刮排除內膜癌后再作相應治療。

2.老年性陰道炎

老年性陰道炎可表現為血性白帶，需與內膜癌鑒別。前者陰道壁充血或黏膜下散在出血點；後者陰道壁正常，排液來自宮頸管內。對老年婦女應注意兩種情況並存的可能。

3.子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉

表現為月經過多及經期延長，可選用B型超聲檢查、宮腔鏡及分段診刮確診。

4.老年性子宮內膜炎合併宮腔積膿

表現陰道排液增多，漿液性、膿性或膿血性。子宮正常大或增大變軟擴張宮頸管並診刮可明確診斷。

5.宮頸管癌

子宮肉瘤及輸卵管癌均有陰道排液增多，或不規則流血。宮頸管癌因癌灶位於宮頸管內宮頸變粗變硬呈桶狀。子宮肉瘤可有子宮增大，變軟。輸卵管癌以陰道排液、陰道流血下腹隱痛為主要癥狀，可有附件包塊。分段診刮及B型超聲可協助鑒別診斷。

根據子宮大小，肌層是否被癌浸潤，宮頸管是否累及，癌細胞分化程度及患者全身情況，制定治療方案。主要方法為手術、放療、激素治療和化療可單用或綜合應用。

1.手術治療

（1）Ⅰ期行筋膜外全子宮切除及雙側附件切除術。具有以下情況之一者應行選擇性盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結切除和（或）清掃術：①病理類型為透明細胞癌、漿液性癌、鱗形細胞癌、未分化癌、子宮內膜樣腺癌。②肌層浸潤深度≥1/2。③癌累及宮腔50%以上或血清CA125有顯著升高。

（2）Ⅱ期行廣泛全子宮及雙側附件切除術，盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術，手術進入腹腔后應先收集腹水或腹腔沖洗液做細胞學檢查。術中全面探查，切除子宮附件后應立即剖視子宮了解癌灶範圍浸潤肌層深度，並送冰凍檢查確定有無子宮外的病變存在。癌組織應常規行雌、孕激素受體檢測，作為術后選用輔助治療的依據。

2.放射治療

（1）術前放療可縮小病灶，創造手術條件或消除隱匿的轉移病灶Ⅱ、Ⅲ期患者，細胞分化不良，可在術前加用腔內照射或體外照射。腔內放療結束后，1～2周內手術體外照射結束4周後進行手術。

（2）術後放療用於手術未能完全切除的病灶，或可疑轉移癌區，術后加用放療，可補充手術範圍不足，減少術后複發。Ⅱ期患者腹水中找到癌細胞或深肌層已有癌浸潤，淋巴結已有轉移，術后均需加放療，60Co或直線加速器外照射。

（3）單純放療腺癌雖對放射線不敏感，但在老年或有嚴重合併症不能耐受手術者，以及Ⅲ、Ⅳ期患者不宜手術者，放療仍有一定效果。

3.藥物治療

（1）孕激素治療多用於晚期或複發癌不能手術切除者。對分化好雌激素和孕激素受體陽性的內膜癌效果較好。肌注孕激素作用於癌細胞與孕激素受體結合形成複合物進入癌細胞核，延緩DNA和RNA，抑制癌細胞生長。

（2）抗雌激素製劑治療

（3）化療藥物治療為晚期或複發癌綜合治療措施之一，亦用於術后複發高危因素者治療，以期減少盆腔外複發。可單獨應用，或幾種藥物聯合應用，也可與孕激素合併應用。

1.定期防癌檢查。

2.對更年期月經紊亂和絕經后不規則陰道出血應及時診斷性刮宮，除外惡性腫瘤后再對症治療

3.正確指導使用激素替代療法，服用雌激素同時，還應每月服用孕激素不少於10天，以保護子宮內膜防止增生。使用HRT者應定期婦科檢查。有家族史乳腺增生或子宮內膜增生者慎用。

4.由於長期大劑量服用他莫昔芬（三苯氧胺）可引起子宮內膜增生，甚至能有子宮內膜癌發生的可能因此對乳腺癌術后服用他莫昔芬（三苯氧胺）患者，應定期行婦科檢查，並應作B超檢查。