創傷癒合
傷口癒合
創傷癒合是指機體遭受外力作用，皮膚等組織出現離斷或缺損后的愈復過程，包括各種組織的再生和肉芽組織增生、瘢痕組織形成的複雜組合，表現出各種過程的協同作用。傷口創傷癒合的基本過程：急性炎症期→細胞增生期→瘢痕形成期→表皮及其它組織再生。根據損傷程度及有無感染，創傷癒合可分為一期癒合、二期癒合、三期癒合3種類型。創傷癒合是指機體遭受外力作用，皮膚等組織出現離斷或缺損后的愈復過程，包括各種組織的再生和肉芽組織增生、瘢痕組織形成的複雜組合，表現出各種過程的協同作用。傷口創傷癒合的基本過程：急性炎症期→細胞增生期→瘢痕形成期→表皮及其它組織再生。根據損傷程度及有無感染，創傷癒合可分為一期癒合、二期癒合、三期癒合3種類型。
● 根據受損組織的性質和處理情況，傷口癒合分為3種類型。一期癒合：見於組織缺損少、創緣整齊、無感染、經黏合或縫合后創面對合嚴密的傷口，例如手術切口。這種傷口中只有少量血凝塊，炎症反應輕微，表皮再生在24~48小時內可將傷口覆蓋。肉芽組織在第三天就可從傷口邊緣長出並很快將傷口填滿，5~6天膠原纖維形成(此時可以拆線)，約2~3周完全癒合，留下一條線狀瘢痕。一期癒合的時間短，形成瘢痕少。
● 二期癒合：見於組織缺損較大、創緣不整、裂開、無法整齊對合，或伴有感染的傷口。這種傷口的癒合與一期癒合有以下不同：①壞死組織多或由於感染，繼續引起局部組織變性、壞死，炎症反應明顯。只有等到感染被控制，壞死組織被清除以後，再生才能開始；②傷口大，傷口收縮明顯，從傷口底部及邊緣長出多量的肉芽組織將傷口填平；③癒合的時間較長，形成的瘢痕較大。
● 痂下癒合：傷口表面的血液、滲出液及壞死物質乾燥后形成黑褐色硬痂，在痂下進行上述癒合過程。待上皮再生完成後，痂皮即脫落。痂下癒合所需時間通常較無痂者長，因此時的表皮再生必須首先將痂皮溶解，然後才能向前生長。痂皮由於乾燥不利於細菌生長，故對傷口有一定的保護作用。但如果痂下滲出物較多，尤其是已有細菌感染時，痂皮反而成了滲出物引流排出的障礙，使感染加重，不利於癒合。
● 最輕度的創傷僅限於皮膚表皮層，稍重者有皮膚和皮下組織斷裂，並出現傷口；嚴重的創傷可有肌肉、肌腱、神經的斷裂及骨折。下述是傷口創傷癒合的基本過程。
● 1.急性炎症期：傷口的早期變化傷口局部有不同程度的組織壞死和血管斷裂出血，數小時內便出現炎症反應，表現為充血、漿液滲出及白細胞游出，故局部紅腫。白細胞以中性粒細胞為主，3天後轉為以巨噬細胞為主。傷口中的血液和滲出液中的纖維蛋白原很快凝固形成凝塊，有的凝塊表面乾燥形成痂皮，凝塊及痂皮起著保護傷口的作用。
● 2.細胞增生期：傷口收縮 2~3天後傷口邊緣的整層皮膚及皮下組織向中心移動，於是傷口迅速縮小，直到14天左右停止。傷口收縮的意義在於縮小創面，甚至可縮小80%，不過在各種具體情況下傷口縮小的程度因動物種類，傷口部位、傷口大小及形狀而不同。傷口收縮是傷口邊緣新生的肌成纖維細胞的牽拉作用引起的，與膠原無關。因為傷口收縮的時間正好是肌纖維母細胞增生的時間。5-羥色胺（5-HT）、血管緊張素及去甲腎上腺素能促進傷口收縮，糖皮質激素及平滑肌拮抗藥則能抑制傷口收縮。抑制膠原形成對傷口收縮沒有影響，植皮可使傷口收縮停止。
● 3.瘢痕形成期：肉芽組織增生和瘢痕形成大約從第3天開始，從傷口底部及邊緣長出肉芽組織，填平傷口。毛細血管大約以每日延長0.1~0.6mm的速度增長，其方向大都垂直於創面，並呈袢狀彎曲。肉芽組織中沒有神經，故無感覺。第5~6天起成纖維細胞產生膠原纖維，其後一周膠原纖維形成甚為活躍，以後逐漸變慢。隨著膠原纖維越來越多，出現瘢痕形成過程，大約在傷后一個月瘢痕完全形成。可能由於局部張力的作用，瘢痕中的膠原纖維最終與皮膚表面平行。
● 瘢痕可使創緣比較牢固地結合。傷口局部抗拉力的強度於傷后不久就開始增加，在第3~5周抗拉力強度增加迅速，然後變慢，至3個月左右抗拉力強度達到頂點不再增加。但這時仍然只達到正常皮膚強度的70%~80%。傷口抗拉力的強度可能主要由膠原纖維的量及其排列狀態決定，還與一些其他組織成分有關。腹壁切口癒合后，如果瘢痕形成薄弱，抗拉強度較低，加之瘢痕組織本身缺乏彈性，故腹腔內壓的作用有時可使癒合口逐漸向外膨出，形成腹壁疝。類似情況還見於心肌及動脈壁較大的瘢痕處，可形成室壁瘤及動脈瘤。
● 4.表皮及其他組織再生：創傷發生24小時以內，傷口邊緣的表皮基底增生，並在凝塊下面向傷口中心移動，形成單層上皮，覆蓋於肉芽組織的表面，當這些細胞彼此相遇時，則停止前進，並增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對錶皮再生十分重要，因為它可提供上皮再生所需的營養及生長因子，如果肉芽組織長時間不能將傷口填平，並形成瘢痕，則上皮再生將延緩；在另一種情況下，由於異物及感染等刺激而過度生長的肉芽組織(exuberant granulation)，高出皮膚表面，也會阻止表皮再生，因此臨床常需將其切除。若傷口過大(直徑＞20cm)，則再生表皮很難將傷口完全覆蓋，常需要植皮。
● 皮膚附屬器(毛囊、汗腺及皮脂腺)如遭完全破壞，則不能完全再生，出現瘢痕修復。肌腱斷裂后，初期也是瘢痕修復，但隨著功能鍛煉而不斷改建，膠原纖維可按原來肌腱纖維方向排列，達到完全再生。
● 從上述可以看出，損傷程度及組織再生能力決定修復方式、癒合時間及瘢痕大小。治療原則應是儘快縮小創面(如對合傷口)、防止再損傷和促進組織再生。雖然組織的再生能力是在進化過程中獲得的，但仍受全身及局部條件的影響。應避免一些不利因素，創造有利條件促進組織再生修復。瘢痕組織在一定條件下可以造成危害，故有時需抑制瘢痕的形成或促進瘢痕吸收。
● 影響再生修復的因素包括全身因素及局部因素。
● 1.全身因素
● （1）年齡：青少年的組織再生能力強，癒合快。老年人則相反，組織再生能力差，癒合慢，與老年人血管硬化、血液供應減少有很大的關係。
● （2）營養：嚴重的蛋白質缺乏，尤其是含硫氨基酸(如甲硫氨酸、胱氨酸)缺乏時，肉芽組織及膠原形成不良，傷口癒合延緩。維生素中以維生素C對癒合最重要。這是由於α-多肽鏈中的兩個主要氨基酸-脯氨酸及賴氨酸，必須經羥化酶羥化，才能形成前膠原分子，而維生素C具有催化羥化酶的作用，因此維生素C缺乏時前膠原分子難以形成，從而影響了膠原纖維的形成。在微量元素中鋅對創傷癒合有重要作用，手術后傷口癒合遲緩的病人，皮膚中鋅的含量大多比癒合良好的病人低。此外已證明，手術刺激、外傷及燒傷患者尿中鋅的排出量增加，補給鋅能促進癒合。鋅的作用機制不很清楚，可能與鋅是細胞內一些氧化酶的成分有關。
● 2、局部因素
● （1）感染與異物：感染對再生修復的妨礙甚大:，許多化膿菌產生一些毒素和酶，能引起組織壞死，基質或膠原纖維溶解。這不僅加重局部組織損傷，也妨礙癒合。傷口感染時，滲出物很多，可增加局部傷口的張力，常使正在癒合的傷口或已縫合的傷口裂開，或導致感染擴散加重損傷。對於感染的傷口，不能縫合，應及早引流，只有感染被控制，修復才能進行。壞死組織及其他異物，也妨礙癒合並有利於感染。傷口如有感染，或有較多的壞死組織及異物，必然是二期癒合。臨床上對於創面較大、已被細菌污染但尚未發生明顯感染的傷口，施行清創術以清除壞死組織，以縮小創面，使本來應是二期癒合的傷口，癒合的時間縮短，甚至可能達到一期癒合。
● （2）局部血液循壞：它一方面保證組織再生所需的氧和營養，另一方面對壞死物質的吸收及控制局部感染也起重要作用。局部血流供應良好時，再生修復好，相反，如下肢血管有動脈粥樣硬化或靜脈曲張等病變使局部血液循環不良時，則該處傷口癒合遲緩。臨床用某些藥物濕敷、熱敷以及帖敷中藥和服用活血化淤中藥等，都有改善局部血液循環的作用。
● （3）神經支配：完整的神經支配對組織再生有一定的作用。例如麻風引起的潰瘍不易癒合，是因為神經受累的緣故。自主神經損傷，使局部血液供應發生變化，對再生的影響更明顯。
● （4）電離輻射：能破壞細胞，損傷小血管，抑制組織再生，阻止瘢痕形成。
基本信息
- 中文名
- 創傷癒合
- 外文名
- (wound healing)
- 病原學
- 生物學
- 季節分佈
- 四季
- 是否傳染病
- 否
- 潛伏期
- 一期癒合，二期癒合，痂下癒合
- 就診科室
- 皮膚性病科
- 顯狀部位
- 皮膚表面