感染性發熱
感染性發熱
感染性發熱（infectious fever），由各種病原體，如細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、瘧原蟲等侵入機體所引起的感染，不論是急性還是慢性、局限性或全身性，均可出現發熱。其發病機制是由於病原微生物的代謝產物或其毒素作用於白細胞而產生並釋放內源性致熱源(endogenous pyrogen)，其分子量小，可通過血-腦屏障直接作用於體溫調節中樞，使體溫調定點上移，從而引起發熱。
感染性發熱（infectious fever），由各種病原體，如細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、瘧原蟲等侵入機體所引起的感染，不論是急性還是慢性、局限性或全身性，均可出現發熱。其發病機制是由於病原微生物的代謝產物或其毒素作用於白細胞而產生並釋放內源性致熱源(endogenous pyrogen)，其分子量小，可通過血-腦屏障直接作用於體溫調節中樞，使體溫調定點上移，從而引起發熱。
● 感染性發熱以細菌引起者佔多數，病毒次之，另外還有支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲等。細菌感染包括化膿性細菌感染（如膿毒症、感染性心內膜炎、膽道感染、傷寒/副傷寒、腎盂腎炎、脾膿腫、盆腔膿腫、腹腔膿腫）和結核感染等。
● 1.化膿性細菌感染
● 以膿毒症及感染性心內膜炎較常見，其血培養的陽性率較高，可達60%～70%，致病菌以革蘭陽性菌較多見；腹腔、盆腔臟器的局灶性感染（如肝膿腫、脾膿腫、盆腔膿腫等）在化膿菌感染中也占較大比例，且其血培養陽性率較低，診斷依賴影像學檢查、膿腫穿刺及診斷性抗感染治療效果等。
● 2.結核感染
● 包括肺結核和肺外結核，是感染性發熱中僅次於化膿性細菌感染的病因，對於疑似感染性疾病的發熱患者，除首先考慮化膿性細菌感染可能外，應重視發現結核菌感染的證據。肺結核通過典型的結核中毒癥狀、肺部影像學檢查和結核菌純化蛋白衍生物（PPD）皮試等確診並不困難；而肺外結核（如腸結核、淋巴結結核、多漿膜腔結核、肝脾及腎結核、結核性關節炎等）由於其臨床表現複雜多樣且不典型，影像學檢查缺乏肺部活動性結核病灶的證據，血沉和PPD皮試結果又缺乏特異性，給診斷帶來較大的困難。近年來結核病的發病率升高，而且與肺外結核多發的流行病學趨勢相吻合。
● 3.呼吸系統感染性疾病
● 如各種細菌和病毒導致的肺炎、嚴重急性呼吸綜合征、社區獲得性肺炎（CAP）、醫院內獲得性肺炎，肺膿腫及膿胸、支氣管擴張合併感染、肺部真菌感染等。都是引起呼吸系統感染性發熱的重要病因。
● 4.其他
● 如腎綜合征出血熱、傳染性單核細胞增多症、流行性乙型腦炎、急性病毒性肝炎、急性局灶性細菌性感染、敗血症等均可引起感染性發熱。
● 1.不明原因發熱
● 廣義不明原因發熱的概念是指所有的不明原因的發熱者。但在臨床上還採用發熱的狹義概念，即不明原因發熱。發熱持續3周以上，體溫在38.5℃以上，經詳細詢問病史、體格檢查和常規實驗室檢查仍不能明確診斷者。
● 2.中樞性發熱
● 因中樞神經系統病變引起體溫調節中樞異常所產生的發熱。診斷前應嚴格除外全身性或局部性炎症所致的發熱，併除外其他發熱病因。顱內疾病伴有發熱時多為危重病例，其中大部分患者的發熱是因顱內炎症、肺內感染、泌尿系感染所致。對於難以解釋的中度體溫升高，一時查不出感染源或感染原因者，不能輕易認為是中樞性發熱。應反覆尋找全身或局部性感染原因以除外之，並注意有無藥物熱及其他發熱的原因。
● 3.持續性發熱
● 當口溫高於37.3℃或肛溫高於37.6℃，日間的變化超過1.2℃，即稱之為發熱。按照發熱的高低，可區分為下列幾種臨床分度：低熱37.4℃～38℃；中等度熱38.1℃～39℃；高熱39.1℃～41℃；超高熱41℃以上，持續4周以上，為持續性發熱。
● 4.弛張熱
● 指體溫持續＞39度，波動幅度大，24小時內體溫波動範圍＞2度，但都在正常水平以上。
● 5.非感染性發熱
● 非各種傳染病引起的，無菌性物質或各種炎症作用於體溫調節中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產熱過多、散熱減少，導致體溫升高超過正常範圍。非感染性發熱具有下列特點：①熱程長，＞2個月，熱程越長，可能性越大。②長期發熱一般情況好，無明顯中毒癥狀。③貧血、無痛性多部位淋巴結腫大、肝脾大。
● 要根據具體情況有選擇地進行，結合臨床表現分析判斷。如血常規、尿常規、病原體檢查(直接塗片、培養、特異性抗原抗體檢測、分子生物學檢測等)X線、B型超聲、CT、MRI、ECT檢查，組織活檢(淋巴結、肝、皮膚黍膜)、骨髓穿刺等。
● 1.血常規
● 白細胞計數正常或輕度減少，淋巴細胞計數相對或絕對增多，分類可達60%以上。
● 2.細菌學檢查
● 患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細菌培養。急性期陽性率高，慢性期低。骨髓標本較血液標本陽性率高。
● 3.四唑氮藍試驗（NBT）
● 如中性粒細胞還原NBT超過20%，提示有細菌性感染，有助於與病毒感染及非感染性發熱的鑒別（正常值<10%）應用激素后可呈假陰性。
● 4.C反應蛋白測定（CRP）
● 陽性提示有細菌性感染及風濕熱，陰性多為病毒感染。
● 5.中性粒細胞鹼性磷酸酶積分增高
● 正常值為0～37，增高愈高愈有利於細菌性感染的診斷。當除外妊娠癌腫、惡性淋巴瘤者更有意義。應用激素后可使之升高或呈假陽性。
● 1.病因處理
● 針對發熱的病因進行積極的處理是解決發熱的根本辦法。例如：感染性發熱，根據感染源不同選擇有效藥物進行治療；脫水的患者積極進行補液；發生藥物反應時立即停用藥物並進行抗過敏治療等。
● 2.降溫處理
● 對於感染性發熱而言，發熱本身是機體免疫系統清除感染源的表現之一，除非高熱以及患者嚴重不適、強烈要求外，通常可不急於使用解熱葯等藥物，但一定要告知患者，取得患者的理解。而對於高熱患者必須進行降溫處理。
● （1)物理降溫：①使用冰袋，將冰袋置於頭部、腋窩及腹股溝部，冰袋要用干毛巾包裹后使用。②酒精擦浴，用35%～50%乙醇溶液擦浴，患者取仰卧位，從頸部向下沿臂外側直至手背，再換一小毛巾，從腋下沿臂內側直至手心，用同樣方法擦拭對側；然後，從腹股溝部經腿擦拭至足部。再讓患者取側卧位，從後頸部開始，自上而下擦拭整個背部。需要注意的是，擦拭的同時，需給患者以輕柔的按摩，當擦至大血管附近（如腋下、肘部、腹股溝區、窩等部位）時，應稍做停留，以提高療效。擦拭過程中，如有寒戰、面色蒼白或脈搏、呼吸不正常，應立即停止操作。
● （2)藥物降溫：高熱患者可以使用的藥物有：阿司匹林，0.3～0.6g，口服，必要時每4小時1次；安痛定注射液2ml，肌肉注射；柴胡注射液2ml，肌肉注射；還可選用安乃近滴鼻液滴鼻；高熱不退的，還可考慮使用糖皮質激素如地塞米松等。
● 3.休息
● 患者需卧床休息，多飲水，給予清淡、易消化飲食。