幼年型類風濕性關節炎

病因不清。認為與感染誘發易感人群產生異常免疫反應有關，現分述如下：

1.感染因素

約35%JRA患者關節液細胞中能分離出風疹病毒，有些全身型JRA患者有柯薩基病毒或腺病毒感染的證據。研究者還發現相當多的JRA病兒有微小病毒B19（HPV-B19）感染的線索。

2.遺傳因素

有很多資料證實主要組織相容性複合基因（MHC）特性決定了個體在一定條件下是否發生異常免疫反應及發生何種類型、何種程度的免疫反應，決定了該個體是否發生免疫損傷。

3.免疫學因素

在JRA病程中不同時期可以測出不同的優勢T細胞克隆，最多見的是CD4陽性T細胞，它們可能受到了不同的抗原刺激。T細胞與巨噬細胞被大量激活將產生過多的細胞因子，如白細胞介素（IL-1，6，8），腫瘤壞死因子（TNF），粒-單細胞集落刺激因子（GM-CSF）等，IL-1可誘導滑膜成纖維細胞及關節軟骨細胞合成前列腺素E2及合成蛋白酶，介導關節組織損傷。

本病可發於任何年齡，年齡在4歲以下多見，女孩在1～2歲為發病高峰，男孩則在2歲與9歲兩個年齡組為發病高峰。根據起病最初6個月的臨床表現，可分3型。

1.全身型

可發生於任何年齡，但以5歲以前略多見，無明顯性別差異。本型的特點為起病多急驟，伴有明顯的全身癥狀。

（1）發熱 弛張型高熱是此型的特點，體溫每日波動於36℃～41℃之間，驟升驟降，一日內可出現1～2次高峰，高熱時可伴有寒戰和全身中毒癥狀，如乏力、食慾減退、肌肉和關節疼痛等，熱退後患兒活動如常，無明顯痛苦。發熱可持續數周至數月，自然緩解后常複發。

（2）皮疹 也是此型的典型癥狀，具有診斷意義，其特徵為於發熱時出現，隨著體溫升降而出現或消退。皮疹呈淡紅色斑丘疹，可融合成片。可見於身體任何部位，但與胸部和四肢近端多見。

（3）關節癥狀 關節痛或關節炎也是本病的主要癥狀之一，發生率在80%以上。可為多關節炎或少關節炎。常在發熱時加劇，熱退後減輕或緩解。以膝關節最常受累，手指關節、腕、肘、肩、踝關節也常受到侵犯。反覆發作數年後，部分患兒可形成關節強直。關節癥狀即可首發，又可在急性發病數月或數年後才出現。半數以上患兒有不同程度肌肉酸痛，多在發熱時表現。

（4）肝脾及淋巴結腫大 約半數病例有肝脾腫大，可伴有輕度肝功能異常，少數患兒可出現黃疸，體溫正常后肝脾可縮小。多數患兒可有全身淋巴結腫大，腸系膜淋巴結腫大時可出現腹痛。

（5）胸膜炎及心包炎 約1/3患兒出現胸膜炎或心包炎，但無明顯癥狀。心肌也可受累，但罕見心內膜炎。少數患兒可有間質性肺炎。

（6）神經系統癥狀 部分患兒出現腦膜刺激癥狀及腦病表現，如頭痛、嘔吐、抽搐、腦脊液壓力增高及腦電圖改變。

2.多關節炎型

女孩多見，受累關節≥5個，尤以指趾小關節受累比較突出。起病緩慢或急驟，表現為關節僵硬、腫痛和局部發熱，一般很少發紅。通常從大關節開始，如膝、踝、肘，逐漸累及小關節，出現梭狀指。約1/2病兒頸椎關節受累，致頸部活動受限。顳頜關節受累造成咀嚼困難。少數發生環、杓（喉部軟骨）關節炎，致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現髖關節受累及股骨頭破壞，發生運動障礙。關節癥狀反覆發作、持續數年者關節僵直變形，關節附近肌肉萎縮。

3.少關節炎型

受累關節不超過四個，以大關節為主。

JRA診斷主要依靠其臨床特徵，關鍵在於要除外一些有關節炎，關節病表現的疾病，實驗室檢查的任何一個項目都不具備確診價值，但有可能幫助除外其他疾病。

1.類風濕因子（RF）

用標準的凝集試驗方法檢測成人類風濕性關節炎的類風濕因子幾乎均為陽性結果，但JRA患者RF陽性檢出率極低，只有年長女孩易見陽性結果，若幼年發病，即使病變持續活動至年長時RF也不會轉為陽性，RF陽性患者常伴有嚴重關節病變及類風濕結節，全身型及少關節型患者RF檢測均為陰性，為什麼多數JRA患者RF凝集試驗呈陰性結果目前並不清楚。

2.抗核抗體

20%～30%幼年型類風濕性關節炎患兒抗核抗體檢測陽性，但JRA不同亞型中ANA陽性率差異較大。

3.中性粒細胞胞漿抗體

有報告稱JRA患者血清中抗中性粒細胞胞漿抗體檢測陽性率達35%，其中多關節炎型44%陽性，少關節炎型36%陽性，全身發病型僅16%陽性。

4.關節液分析

關節液分析不能確診JRA，但可以鑒別化膿性關節炎和結晶性關節炎（痛風在兒童少見），化膿性關節炎液外觀呈混濁的綠，黃色，有大量的白細胞，以多形核細胞為主。

5.滑膜組織學

組織學改變與其他風濕性疾病極似，滑膜活檢有時可除外慢性化膿性關節炎，結核性關節炎及其他少見病如類肉瘤病，滑膜腫瘤等。

6.急性期反應物

多數JRA患者急性期反應物增加，其中可見血沉明顯加快，但少關節型患者常例外，血沉結果多數正常，在多關節型和全身型患者中急性期反應物檢測並無確診價值，它有限的意義可能在於病程中隨訪。

7.血常規

JRA患者常見輕度貧血，偶見全身型JRA出現較重貧血，貧血原因不清楚，可能與造血抑制，鐵缺乏，藥物引起胃腸出血，紅細胞破壞增加有關，外周血白細胞增加在全身型JRA中尤為突出。

8.X線檢查

X線及其他成像技術可為判斷患者關節受損範圍提供幫助，疾病早期X線僅顯示軟組織腫脹，關節周圍骨質疏鬆，關節附近呈現骨膜炎，晚期才能見到關節骨破壞，當關節嚴重破壞時鄰近骨組織也可能發生糜爛，尤其是RF陽性病例，以手腕關節多見，胸部X線還可顯示全身型JRA病兒有胸膜炎或心包炎所致心影擴大，以及風濕性肺病變。

9.骨核素掃描和MRI超聲波圖像

對診斷關節病變均有幫助，骨掃描有助於鑒別感染或發現惡性腫瘤，超聲波可以發現兒童關節炎時關節腔滲出和滑膜增厚，MRI能比普通X線檢查更敏感地發現較輕的軟骨破壞和骨糜爛，釔染料注射后可更清楚地了解關節滑膜炎。

本病的診斷主要依據臨床表現，凡全身癥狀或關節病變持續6周以上，能排除其他疾病者，可考慮本病。

美國風濕病學會診斷標準

1.發病年齡

在16歲以下。

2.關節炎

1個或幾個關節炎症，表現為關節腫脹或積液以及具備下列2種以上體征：關節活動受限，活動時疼痛或觸痛及關節局部溫度升高。

3.病程

在6周以上。

4.臨床類型

根據起病最初6個月的臨床表現確定臨床類型。

（1）多關節型 受累關節5個或5個以上。

（2）少關節型 受累關節4個或4個以下。

（3）全身型 間歇發熱，類風濕皮疹，關節炎，肝脾及淋巴結腫大和漿膜炎。

5.其他

除外其他疾病。

以高熱，皮疹等全身癥狀為主者應與全身感染(如敗血症，結核和病毒感染)，惡性病(如白血病，淋巴瘤及惡性網狀細胞增多症以及其他惡性腫瘤等)相鑒別，以關節受累為主者，除了與風濕熱，化膿性關節炎，關節結核，創傷性關節炎等鑒別外，還應與系統性紅斑性狼瘡，混合性結締組織病，炎性腸病和銀屑病以及血管炎綜合征(過敏性紫癜，血清病，川崎病)合併關節炎相鑒別。

1.全身型JRA

患兒可伴發脾腫大，淋巴結腫大，心包炎，胸膜炎，貧血，彌散性血管內凝血，腸系膜淋巴結病變或腹膜炎，驚厥等，反覆發作可致發育遲緩。

2.多關節型JRA

患兒可伴發聲啞，喉喘鳴和飲食困難，類風濕因子陽性多關節型JRA患兒可伴發類風濕性血管炎，併發乾燥綜合征及Fetly綜合征。

3.少關節型JRA

患兒可因關節周圍組織攣縮，導致屈曲障礙，發生雙腿長度不等而呈跛行，可併發慢性虹膜睫狀體炎，繼發性青光眼，白內障，導致嚴重視力障礙或失明，可伴發於強直性脊柱炎，炎症性腸病和瑞特病等。

本症病程可遷延數年，急性發作及緩解交替出現，大多數到成年期自行緩解。但也有少數仍持續發作。

1.一般治療

急性發熱期應卧床休息，待病情好轉應適當活動，部分病例可進行適當體療或理療及功能鍛煉，以防止關節畸形。

2.腎上腺皮質激素

對全身癥狀較重或合併心肌炎、虹膜睫狀體炎者需早期應用潑尼松，待病情好轉，血沉正常時可逐漸減量，並改為隔日頓服或間歇用藥，療程4～6月或更長。

3.非甾體抗炎葯

療效肯定，容易耐受。應測定血清水楊酸濃度，以維持血濃度在20～30mg/dl，治療過程中可能出現血清穀草轉氨酶升高，然而一旦停葯即可恢復正常。僅在無效或有毒性反應才換用其他葯。

4.金製劑

對活動性關節炎有效，金能減少新骨的侵襲。有肝、腎、血液疾病者禁用。毒性反應包括瘙癢、皮炎、口炎、蛋白尿、粒細胞減少、血小板減少性紫癜和再生障礙性貧血等，均應停止服藥。

5.免疫抑製劑

如環磷醯胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，對嚴重病例不僅可抑制炎症，加強激素療效，並可減少激素用量。