顫證
顫證
徠顫證，中醫病名。是指以頭部或肢體搖動顫抖，不能自制為主要臨床表現的一種病證。輕者表現為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節拘急，失去生活自理能力。本病又稱振掉、顫振、震顫。多因年老體虛、情志過極、飲食不節、勞逸失當所致。基本病機為肝風內動，筋脈失養。治療當辨清標本虛實。根據本病的臨床表現，西醫學中震顫麻痹、肝豆狀核變性、小腦病變的姿位性震顫、特發性震顫、甲狀腺功能亢進等，凡具有顫證臨床特徵的錐體外系疾病和某些代謝性疾病，均可參照本節辨證論治。
顫證是指以頭部或肢體搖動顫抖，不能自制為主要臨床表現的一種病證。輕者表現為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節拘急，失去生活自理能力。
1、《內經》對本病已有認識。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬於肝。”《素問·脈要精微論》有“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”之論，《素問·五常政大論》又有“其病搖動”、“掉眩巔疾”、“掉振鼓栗”等描述，闡述了本病以肢體搖動為其主要癥狀，屬風象，與肝、腎有關，為後世對顫證的認識奠定了基礎。
2、明代樓英《醫學綱目·顫振》說：“顫，搖也；振，動也。風火相乘，動搖之象，比之瘛瘋，其勢為緩。”還指出：“風顫者，以風入於肝臟經絡，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也”，“此證多由風熱相合，亦有風寒所中者，亦有風夾濕痰者，治各不同也。”
3、王肯堂《證治準繩·顫振》進而指出：“此病壯年鮮有，中年以後乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”，“病之輕者，或可用補金平木、清痰調氣之法，在人自斟酌之。中風手足彈拽，星附散、獨活散、金牙酒，無熱者宜之；摧肝丸，鎮火平肝，消痰定顫，有熱者宜之；氣虛而振，參術湯補之；心虛而振，補心丸養之；夾痰，導痰湯加竹瀝；老人戰振，宜定振丸。”中肯地論述了本病的發病特點、預后和治療。
4、孫一奎《赤水玄珠·顫振門》又提出氣虛、血虛均可引起顫證，治法為“氣虛顫振，用參術湯”，“血虛而振，用秘方定心丸”。此外又指出：“木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧。”治法宜“清上補下”。至今上述治法仍有臨床價值。
5、迨至清代，張璐《張氏醫通·顫振》在系統總結了前人經驗的基礎上，結合臨床實踐，對顫證的病因病機、辨證治療及其預後有了較全面的闡述，認為本病多因風、火、痰、瘀、虛所致，並載列相應的治療方葯十餘首，使本病的理法方葯認識日趨充實。
根據本病的臨床表現，西醫學中震顫麻痹、肝豆狀核變性、小腦病變的姿位性震顫、特發性震顫、甲狀腺功能亢進等，凡具有顫證臨床特徵的錐體外系疾病和某些代謝性疾病，均可參照本節辨證論治。
1、年老體虛
徠中年之後，脾胃漸損，肝腎虧虛，精氣暗衰，筋脈失養；或稟賦不足，腎精虛損，臟氣失調；或罹患沉痾，久病體弱，臟腑功能紊亂，氣血陰陽不足，筋脈失養，虛風內動。
2、情志過極
情志失調，郁怒憂思太過，臟腑氣機失於調暢。郁怒傷肝，肝氣鬱結不暢，氣滯而血瘀，筋脈失養；或肝鬱化火生風，風陽暴張，竄經入絡，擾動筋脈；若思慮太過，則損傷心脾，氣血化源不足，筋脈失養；或因脾虛不運，津液失於輸布，而聚濕生痰，痰濁流竄經絡，擾動筋脈。
3、飲食不節
恣食膏粱厚味或嗜酒成癖，損傷脾胃，聚濕生痰，痰濁阻滯經絡而動風；或滋生內熱，痰熱互結，壅阻經脈而動風；或因饑飽無常，過食生冷，損傷脾胃，氣血生化乏源，致使筋脈失養而發為顫證。
4、勞逸失當
行役勞苦，動作不休，使肌肉筋膜損傷疲極；或房事勞欲太過，肝腎虧虛，陰血暗損，虛風內動；或貪逸少動，使氣緩脾滯而氣血日減，筋脈失於調暢而不得任持自主，發為顫證。
1、顫證病在筋脈，與肝、腎、脾等臟關係密切。上述各種原因，導致氣血陰精虧虛，不能濡養筋脈；或痰濁、瘀血壅阻經脈，氣血運行不暢，筋脈失養；或熱甚動風，擾動筋脈，而致肢體拘急顫動。本病的基本病機為肝風內動，筋脈失養。其中又有肝陽化風、血虛生風、陰虛風動、瘀血生風、痰熱動風等不同病機。
2、本病的病理性質總屬本虛標實。本為氣血陰陽虧虛，其中以陰津精血虧虛為主；標為風、火、痰、瘀為患。標本之間密切聯繫，風、火、痰、瘀可因虛而生，諸邪又進一步耗傷陰津氣血。風、火、痰、瘀之間也相互聯繫，甚至也可以互相轉化，如陰虛、氣虛可轉為陽虛，氣滯、痰濕也可化熱等。顫證日久可導致氣血不足，絡脈瘀阻，出現肢體僵硬，動作遲滯乏力現象。
1、頭部及肢體顫抖、搖動、不能自制，甚者顫動不止，四肢強急。
2、常伴動作笨拙，活動減少，多汗流涎，語言緩慢不清，煩躁不寐，神識獃滯等癥狀。
3、多發生於中老年人，一般呈隱襲起病，逐漸加重，不能自行緩解。部分病人發病與情志有關，或繼發於腦部病變。
顫證與瘛瘲的鑒別
瘛瘲即抽搐，多見於急性熱病或某些慢性疾病急性發作，抽搐多呈持續性，有時伴短陣性間歇，手足屈伸牽引，弛縱交替，部分病人可有發熱，兩目上視，神昏等癥狀；顫證是一種慢性疾病過程，以頭頸、手足不自主顫動、振搖為主要癥狀，手足顫抖動作幅度小，頻率較快，而無肢體抽搐牽引和發熱、神昏等癥狀，再結合病史分析，二者不難鑒別。
顱腦CT、MRI等影像學檢查，有助於因腦部疾病引起顫證的診斷。眼底角膜色素環(K-F環）檢查，血銅、尿銅的測定和肝功能的檢查，有助於因銅代謝異常性疾病引起顫證的診斷；檢測T、T及甲狀腺機能，有助於內分泌疾病的診斷。
1、顫證首先要辨清標本虛實。肝腎陰虛、氣血不足為病之本，屬虛；風、火、痰、瘀等病理因素多為病之標，屬實。
2、一般震顫較劇，肢體僵硬，煩躁不寧，胸悶體胖，遇郁怒而發者，多為實證；顫抖無力，纏綿難愈，腰膝酸軟，體痩眩暈，遇煩勞而加重者，多為虛證。但病久常標本虛實夾雜，臨證需仔細辨別其主次偏重。
本病的初期，本虛之象並不明顯，常見風火相扇、痰熱壅阻之標實證，治療當以清熱、化痰、息風為主；病程較長，年老體弱，其肝腎虧虛、氣血不足等本虛之象逐漸突出，治療當滋補肝腎，益氣養血，調補陰陽為主，兼以息風通絡。由於本病多發於中老年人，多在本虛的基礎上導致標實，因此治療更應重視補益肝腎，治病求本。
證名：風陽內動證
癥狀：肢體顫動粗大，程度較重，不能自制，眩暈耳鳴，面赤煩躁，易激動，心情緊張時顫動加重，伴有肢體麻木，口苦而干，語言遲緩不清，流涎，尿赤，大便干。舌質紅，苔黃，脈弦。
治法：鎮肝息風，舒筋止顫。
代表方：天麻鉤藤飲合鎮肝息風湯加減。
常用中藥：天麻、鉤藤、石決明、代赭石、生龍骨、生牡蠣、生地黃、白芍、玄參、龜板、天門冬、懷牛膝、杜仲、桑寄生、黃芩、山梔、夜交藤、茯神。
加減：肝火偏盛，焦慮心煩，加龍膽草、夏枯草；痰多者加竹瀝、天竺黃以清熱化痰；腎陰不足，虛火上擾，眩暈耳鳴者，加知母、黃柏、牡丹皮；心煩失眠，加炒棗仁、柏子仁、丹參養血補心安神；顫動不止，加僵蠶、全蠍，增強息風活絡止顫之力。
證名：痰熱風動證
癥狀：頭搖不止，肢麻震顫，重則手不能持物，頭暈目眩，胸脘痞悶，口苦口黏，甚則口吐痰涎。舌體胖大，有齒痕，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑數。
治法：清熱化痰，平肝息風。
代表方：導痰湯合羚角鉤藤湯加減。
常用中藥：半夏、膽南星、竹茹、川貝母、黃芩、羚羊角、桑葉、鉤藤、菊花、生地、生白芍、甘草、橘紅、茯苓、枳實。
加減：痰濕內聚，證見胸悶噁心，咯吐痰涎，苔厚膩，脈滑者，加煨皂角、白芥子以燥濕豁痰；震顫較重，加珍珠母、生石決明、全蠍；心煩易怒者，加天竺黃、牡丹皮、鬱金；胸悶脘痞，加瓜蔞皮、厚朴、蒼朮；肌膚麻木不仁，加地龍、絲瓜絡、竹瀝；神識獃滯，加石菖蒲、遠志。
證名：氣血虧虛
癥狀：頭搖肢顫，面色㿠白，表情淡漠，神疲乏力，動則氣短，心悸健忘，眩暈，納呆。舌體胖大，舌質淡紅，舌苔薄白滑，脈沉濡無力或沉細弱。
治法：益氣養血，儒養筋脈。
代表方：人蔘養榮湯加減。
常用中藥：熟地、當歸、白芍、人蔘、白朮、黃芪、茯苓、炙甘草、肉桂、天麻、鉤藤、珍珠母、五味子、遠志。
加減：氣虛運化無力，濕聚成痰，應化痰通絡止顫，加半夏、白芥子、膽南星；血虛心神失養，心悸，失眠，健忘，加炒棗仁、柏子仁；氣虛血滯，肢體顫抖，疼痛麻木，加雞血藤、丹參、桃仁、紅花。
證名：髓海不足證
癥狀：頭搖肢顫，持物不穩，腰膝酸軟，失眠心煩，頭暈，耳鳴，善忘，老年患者常兼有神呆、痴傻。舌質紅，舌苔薄白，或紅絳無苔，脈象細數。
治法：填精補髓，育陰息風。
代表方：龜鹿二仙膏合大定風珠加減。
常用中藥：龜板、鱉甲、生牡蠣、鉤藤、雞子黃、阿膠、枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麥冬、麻仁、人蔘、山藥、茯苓、五味子、甘草。
加減：肝風甚，肢體顫抖、眩暈較著，加天麻、全蠍、石決明；陰虛火旺，兼見五心煩熱，躁動失眠，便秘溲赤，加黃柏、知母、丹皮、元參；肢體麻木，拘急強直，加木瓜、僵蠶、地龍，重用白芍、甘草以舒筋緩急。
證名：陽氣虛衰證
癥狀：頭搖肢顫，筋脈拘攣，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懶言，動則氣短，自汗，小便清長或自遺，大便溏。舌質淡，舌苔薄白，脈沉遲無力。
治法：補腎助陽，溫煦筋脈。
代表方：地黃飲子加減。
常用中藥：附子、肉桂、巴戟天、山萸肉、熟地黃、黨參、白朮、茯苓、生薑、白芍、甘草。
加減：大便稀溏者，加乾薑、肉豆蔻溫中健脾；心悸者加遠志、柏子仁養心安神。
1、針灸治療
主穴前頂、懸顱、風池、風府、曲池、合谷、足三里、三陰交、太沖。肝腎不足加腎俞、肝俞、太溪；氣血虧虛加氣海、血海、太白；痰熱動風加豐隆、脾俞、中脘。操作毫針刺，用平補平瀉法。
2、頭針
選舞蹈震顫控制區。一側病變針對側，兩側病變針雙側，快速捻轉，每分鐘200次，每次行針1-2分鐘，間歇10分鐘，共行針3次。
本病多見於中老年患者，起病緩慢，且多呈進行性發展，總的來說不易治癒。若肝腎精虧不甚，痰熱風陽不重，且能早期正確運用中醫治療或中西醫結合治療，部分病例能緩解癥狀，延緩自然加重過程。若失治或調攝治療不多，或年老精虧，精氣衰竭，已屬晚期，或併發它證者，預后不良。顫證之脈，小弱緩滑者為佳，虛大急疾預后欠佳。沉浮澀滯為痰濕結滯之象。若久病而脈反實大，暴病脈反弱小皆為難治之象。顫證可因腎精虧損，腦髓空虛，神機失控，而轉變為痴獃。
1、預防顫證應注意生活調攝，保持情緒穩定，心情舒暢，避免憂思郁怒等不良精神刺激，飲食宜清淡而富有營養，忌暴飲暴食及嗜食肥甘厚味，戒除煙酒等不良嗜好。此外，避免中毒、中風、顱腦損傷對預防顫證發生有重要意義。
2、顫證病人生活要有規律，保持心情愉快和情緒穩定。平時注意加強肢體功能鍛煉，適當參加力所能及的體育活動，如太極拳、八段錦、內養功等。病室應保持安靜，通風好，溫濕度宜人。對卧床不起的患者，注意幫助患者翻身，經常進行肢體按摩，以防發生褥瘡，一旦發生褥瘡，要及時處理，按時換藥，保持創口乾燥，使褥瘡早日癒合。
1、顫證病在筋脈，與肝、脾、腎關係密切，肝風內動，筋脈失養是其基本病機。肝藏血主筋，脾為氣血生化之源，主肌肉，腎藏精生髓，肝、脾、腎虧損，則陰精不足，筋脈失養而致肢體震顫，因此，養肝健脾益腎是治本之法。痰濁瘀血阻滯經脈，氣血不暢，筋脈失養者，據“血行風自滅”之理，臨證當用養血活血、化痰祛瘀通脈之品，對提高治療效果有重要意義。
2、顫證屬“風病”範疇，臨床對各證型的治療均可在辨證的基礎上配合息風之法，而清熱、平肝、滋陰、潛陽等也常與息風相伍，常用的藥物有鉤藤、白蒺藜、天麻、珍珠母、生龍骨、生牡蠣、全蠍、蜈蚣、白僵蠶等。其中蟲類葯不但息風定顫，且有搜風通絡之功。正如葉天士所言：“久病邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏通逐邪”。運用蟲類藥物，以焙研為末吞服為佳，入煎劑效遜。臨床證明，羚羊角粉在顫證的治療上有肯定的療效，久顫不愈者可配合應用，但其價格較貴，臨證可用山羊角代替。
3、年高病久，治宜緩圖。因老年體衰，加之震顫日久，臟腑氣血失調，病理變化複雜，往往難以迅速收效，欲過分求速反易招致諸多變證，故治療只宜緩緩圖之，慎用耗傷氣血陰陽等攻伐之品。如能減輕癥狀，控制發展，則應堅持治療。
1、《素問·脈要精微論》：“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣。背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。……骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”
2、《素問·至真要大論》：“筋骨掉眩清厥，甚則入脾……頭頂痛重而掉瘛尤甚，嘔而密默，唾吐清液，甚則入腎，竅瀉無度。” “客勝則耳鳴掉眩，甚則咳；主勝則胸脅痛，舌難以言。” “諸風掉眩，皆屬於肝”。
3、《醫宗己任編·戰振栗》：“大抵氣血倶虛，不能養榮筋骨，故為之振搖不能主持也。” “須大補氣血，人蔘養榮湯或加味人蔘養榮湯；若身搖不得眠者，十味溫膽湯倍加人蔘，或加味溫膽湯。”
4、《醫碥·顫振》：“顫，搖也，振，戰動也，亦風火搖撼之象。……風木盛則脾土虛，脾為四肢之本，四肢乃脾之末，故曰風淫末疾。風火盛而脾虛，則不能行其津液，而痰濕亦停聚，當兼去痰……風火交盛者，摧肝丸。氣虛者，參術湯。心血虛，補心丸。夾痰者，導痰湯加竹瀝。老人戰振，定振丸。”
病案一
李某，男，85歲。
震顫，四肢失靈活，右重，形胖痰甚，顏面青黃微浮，飲食尚可，二便調和。壯年飲酒過多，濕甚生痰，隧道寒凝，痹而不通，筋失濡養，以致震顫，手足運動失靈。六脈皆沉，是為六陰之脈，俗謂寒濕之體。舌質淡而不紅，苔白而滑膩，也屬痰濕之徵。治宜溫運中州，化痰柔筋，用導痰湯化裁。季秋之後，合苓桂術甘湯、四斤丸加減為丸，冀痰消筋柔，隧道暢通，營衛調和，震顫之患，可能減輕。處方：
茯苓6g，半夏6g，化橘紅45g，炙甘草3g，姜制南星4.5g，炒白芥子6g，明天麻6g，鉤藤6g，遠志3g，生薑3片。
丸藥方：明天麻120g，淡蓯蓉120g，香木瓜120g，川牛膝120g，前四味用米醋半斤浸一宿曝干，法半夏60g，雲茯苓60g，化橘紅30g，白芥子（炒香，研細）30g，姜南星30g，熟附子15g，虎脛骨（另為細末）15g，沉香（另為細末，勿用火烘）15g，桂枝（去皮）30g，生白朮30g，甘草15g。共研為細末，和勻，煉蜜為丸，每丸重6g，早晚各服1丸，細嚼白湯下。
(中醫研究院。蒲輔周醫療經驗·痰濕痹證震顫。人民衛生出版社.1976)
病案二
張某，男，73歲。初診：1991年6月15日。
主訴：右手震顫2年余，伴反應遲鈍半年。患者來診時右手不停振掉，如搓丸數票。平時不能持筷拿物，經常打碎碗碟，行走不穩，起步維艱，兩年來逐漸加重。精神不振，反應遲鈍，近事過目即忘。腰酸足麻，小便淋瀝，夜尿頻多，面色黯紅而枯槁。舌質暗紅，苔薄黃，脈細滑。腦CT提示：“腦萎縮、腔隙性腦梗死”；腦血流圖示：“兩側供血不平衡，左側血流速度及流量下降，腦血管外周阻力增大”。患者高血壓、高脂血症、糖尿病、腰椎病多年。
此乃高年體虛，多病交織，肝腎虧虛為本，風痰阻絡為標。治當息風潛陽，化痰祛瘀，兼顧培補肝腎，方用：炙鱉甲15g（先煎），生石決明30g（先煎），牡蠣25g（先煎），炮山甲10g（先煎），炙水蛭5g，赤白芍各12g，炙僵蠶10g，廣地龍10g，制首烏12g，大生地12g，制黃精12g，川石斛10g，懷牛膝12g。
服藥7劑有效。服2個月再診：原方去炮山甲，加枸杞子10g，加重培本之效。
又診：服藥4月來，精神良好，反應靈敏，舌色改善，面容亦稍豐澤，右手震顫明顯減輕，有時已可不抖，生活亦已自理，惟有下肢仍有時麻木，二便正常，苔薄舌淡紅，脈細滑。原法有效，因風象大減，轉以培補肝腎為主，方用：大生地15g，制首烏15g，制黃精10g，枸杞子10g，赤白芍各12g，潼刺蒺藜各10g，黃芪15g，炙鱉甲15g（先煎），生石決明30g（先煎），制南星10g，水蛭5g，川芎10g，丹參12g。
又服2月，右手震顫基本消失，惟激動和緊張時仍抖。遂以本方稍事加減，予以鞏固。連續服藥近5年，震顫已完全不發，其他自覺癥狀也均消失，血壓平穩，糖尿病等兼病也得到控制。
[樊鎣。周仲瑛治療震顫麻痹的經驗·中醫雜誌1996; 37 (11): 663]
基本信息
- 中文名
- 顫證
- 癥狀表現
- 頭部或肢體搖動顫抖，不能自制
- 顯狀部位
- 全身
- 相關檢查
- 顱腦CT檢查