急性上消化道出血
急性上消化道出血
急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰管、膽管病變引起的急性出血，胃空腸吻合術后吻合口附近的空腸上段病變所致出血也屬這一範圍。急性上消化道出血常見的原因為胃、十二指腸潰瘍，食管-胃底靜脈曲張破裂，急性胃黏膜病變，胃癌，膽道出血，食管裂孔疝，賁門撕裂綜合征等。急性上消化道出血以嘔血和黑便為主要表現，血容量的減少可以導致周圍循環的變化。根據失血量的多少可以分為大量出血（出血量在數小時內達1000mL並伴有急性周圍循環衰竭）、顯性出血（嘔血或解柏油樣黑便，不伴急性周圍循環衰竭）和隱性出血（大便隱血試驗陽性）。原則上應該儘快明確出血部位及病因，針對病因及出血量、出血部位選擇相應的治療方案。急性上消化道大量出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應採取措施積極進行搶救治療，首要治療措施為積極抗休克、迅速補充血容量治療。通過藥物、手術治療方式，以及改變生活方式及飲食習慣，可以達到良好的治療效果。
● 消化內科、急診科
● 急性上消化道出血的常見病因為胃、十二指腸潰瘍，食管-胃底靜脈曲張破裂，急性胃黏膜病變，胃癌，膽道出血，食管裂孔疝，賁門撕裂綜合征等。
● 急性上消化道出血以嘔血和黑變為主要表現，血容量的減少可導致周圍循環的變化。
● 嘔血與黑便
● ● 為上消化道出血的特徵性表現，取決於出血部位及速度。出血部位在幽門以上者常為嘔血，繼之黑便；如出血部位在幽門以下者則以黑便為主，可伴少量嘔血。
● 周圍循環衰竭
● ● 取決於出血量及速度，嚴重者在出血后短時間內即可發生急性周圍循環衰竭，臨床表現為頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、排便暈厥等。休克可為首發癥狀（脈細速、脈壓小、血壓下降、四肢濕冷、尿少、意識障礙等）。
● 其他
● ● 腸源性氮質血症、發熱等，通常為不超過38℃的低熱，持續3～5日。
● 確診急性上消化道出血需進行血常規、上消化道內鏡（胃鏡、十二指腸鏡）、X線鋇餐檢查、選擇性腹腔器官動脈造影、放射性核素掃描、糞便隱血試驗、B超檢查等。
● 血常規
● ● 通過測定血紅蛋白、紅細胞、血細胞容積來判斷患者出血的情況。血紅蛋白每下降10 g /L提示血容量喪失400 ml左右。但在出血早期血紅蛋白可不降低,在出血3～4 小時以後才出現血紅蛋白降低。而白細胞在出血時多出現應激性升高。
● 上消化道內鏡（胃鏡、十二指腸鏡）
● ● 診斷上消化道出血病因的首選方法，不僅可以發現出血的部位和原因，而且有助於判斷再出血的可能性，一般在出血后24～48小時內進行，可通過黏膜活檢病理檢查確定病變的良、惡性。
● X線鋇餐檢查
● ● 通常在出血停止3～7日後進行。
● 選擇性腹腔器官動脈造影
● ● 最適合活動性出血的檢查，可經導管行介入治療。
● 其他檢查
● ● 放射性核素掃描、大便隱血試驗、B超檢查等。
● 臨床上根據病史，嘔血、黑便和失血性周圍循環衰竭的表現，以及嘔吐物或糞便隱血試驗呈強陽性，並結合實驗室血常規的化驗結果，可作出上消化道出血的診斷。對急性上消化道出血的患者爭取在24小時內行內鏡檢查，可明確診斷。
● 本病需與咯血、鼻咽部出血、藥物及飲食引起的糞便顏色發黑、下消化道出血相鑒別。
● 醫生通過病史及輔助檢查進行診斷及鑒別診斷。
● 原則上應該儘快明確出血部位及病因，針對病因及出血量、出血部位選擇相應的治療方案。
● 急性上消化道大量出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應採取措施積極進行搶救治療，首要治療措施為積極抗休克、迅速補充血容量治療。
● 一般急救措施
● ● 患者應禁食，卧床休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧；嘔吐頻繁時頭歪向一側，避免嘔血時血液吸入引起窒息，嚴密監測患者生命體征變化；定期複查血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容與血尿素氮；必要時行中心靜脈壓測定；對老年患者根據情況進行心電監護；觀察嘔血與黑便情況。
● 積極補充血容量、抗休克
● ● 儘早建立有效的靜脈輸液通道並儘快補充血容量。可先給予平衡液或葡萄糖鹽水輸注。
● 止血治療
● ● 應用去甲腎上腺素、凝血酶、生長抑素、質子泵抑製劑等藥物；胃鏡下直接止血；食管胃底靜脈曲張出血的患者出血量一般較大且不易止住,常加用三腔二囊管止血治療,甚至手術治療。
● 治療原發病
● ● 明確病因，積極治療原發疾病。
● 本病持續性或反覆發作，可引起嚴重貧血，甚至因失血性休克而死亡。
● 通過藥物、手術治療方式，以及改變生活方式及飲食習慣，可以達到良好的治療效果。
● 積極治療胃潰瘍及十二指腸潰瘍等原發病，胃底食管靜脈曲張患者必要時需手術治療。
● 重視心理衛生，主動調節情緒、消除思想顧慮。
● 適當參加體育鍛煉。
● 保持充足的睡眠，避免熬夜。
● 飲食習慣應有規律，注意飲食衛生，飲食宜清淡、易消化、富含維生素，多吃新鮮水果及蔬菜，少吃或不吃辛辣、煎炸、煙熏等刺激性食物。
● 戒煙酒。
● [1] 潘國宗。中華醫學百科全書：消化病學。北京：中國協和醫科大學出版社,2015.
● [2] 中國醫師協會急診醫師分會。急性上消化道出血急診診治流程專家共識[J].中國急救醫學，2015(10): 865-873.
● [3] 中國醫師協會急診醫師分會。急性上消化道出血急診診治專家共識[J].中國急救醫學，2010. 30(4):289-293.