間歇性頭痛

● 無功能垂體腺瘤實際上是一組異質性腫瘤，大多數具有分裂功能(多為促性腺激素)，只是其分泌功能較低，不引起血激素水平的升高，這類腫瘤稱為沉寂性腺瘤。有些無功能腺瘤可能確實沒有分泌功能，其細胞來源不清，稱為裸細胞瘤或無特徵細胞腺瘤。

● 無生物活性激素分泌功能的垂體腺瘤主要包括兩方面的臨床表現：①腫瘤向鞍外擴展壓迫鄰近組織結構的表現，這類癥狀最為多見，往往為患者就醫的主要原因；②因腫瘤周圍的正常垂體組織受壓和破壞引起不同程度的腺垂體功能減退的表現。有生物活性激素分泌功能的垂體瘤尚有1種或幾種垂體激素分泌亢進的臨床表現。

● 1.壓迫癥狀

● （1）頭痛：見於1/3～2/3的患者，初期不甚劇烈，以脹痛為主，可有間歇性加重。頭痛部位多在兩顳部、額部、眼球后或鼻根部。引起頭痛的主要原因是鞍膈與周圍硬腦膜因腫瘤向上生長而受到牽拉所致。當腫瘤穿破鞍膈后，疼痛可減輕或消失。

● （2）視神經通路受壓：垂體腺瘤向鞍上擴展，壓迫視交叉等可引起不同類型的視野缺損伴或不伴視力減退。這是由於腫瘤生長方向不同和視交叉與腦垂體解剖關係變異所致。

● （3）其他癥狀：當腫瘤向蝶鞍兩側擴展壓迫海綿竇時可引起所謂海綿竇綜合征(第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ對腦神經損害)。損害位於其內的眼球運動神經時，可出現復視。部分患者尚可因嗅神經受損出現嗅覺喪失。巨大的腺瘤可侵犯下丘腦。腫瘤壓迫下丘腦而未侵入其內，可無顯著的下丘腦功能紊亂表現。若侵入其內，則可出現尿崩症、嗜睡、體溫調節紊亂等一系列癥狀。如腫瘤壓迫第三腦室，阻塞室間孔，引起腦積水和顱內壓增高，頭痛加劇。腫瘤可偶爾擴展至額葉、顳葉引起癲癇樣抽搐、偏癱、錐體束征及精神癥狀等。當腫瘤侵蝕鞍底及蝶竇時，可造成腦脊液鼻漏。

● 2.激素分泌異常征群

● (1)垂體激素分泌減少：垂體瘤患者的垂體激素分泌減少的表現一般較輕，進展較慢，直到腺體有3/4被毀壞后，臨床上才出現明顯的腺垂體功能減退癥狀。即使腫瘤體積較大，激素缺乏的癥狀也很少能達到垂體切除術后的嚴重程度。故一般情況下，垂體瘤較少出現垂體激素分泌減少的癥狀，尤其是功能性腺瘤。但是，有時垂體激素分泌減少也可成為本病的突出表現，在兒童期尤為明顯，表現為身材矮小和性發育不全。有時腫瘤還可影響到下丘腦及神經垂體，血管加壓素的合成和排泌障礙引起尿崩症。

● 在出現腺垂體功能減退症的垂體瘤患者中，性腺功能減退約見於3/4的患者。甲狀腺功能減退不如性腺功能減退常見，但亞臨床型甲狀腺功能減退(僅有甲狀腺功能減退的實驗室依據而無臨床癥狀)仍較為多見。如不出現嚴重的應激狀態，腎上腺皮質功能通常可以維持正常，但由於垂體ACTH儲備不足，在應激時可出現急性腎上腺皮質功能減退(腎上腺危象)。出現腺垂體功能減退症的垂體瘤患者面容蒼白，皮膚色素較淺，可能與黑色素細胞刺激素的分泌減少有關。男性患者稍肥胖，其脂肪分佈類似女性體型。腋毛、陰毛稀少，毛髮稀疏、細柔，男性患者的陰毛呈女性分佈。體重可減輕，有時體重不減甚或增加，此與下丘腦功能紊亂有關。女性患者有閉經或月經稀少，性慾減退；男性除性慾減退、性功能障礙外，尚可出現生殖器萎縮，睾丸較軟、較小。患者智力一般不受影響。在發生應激(如感染、手術)時，患者抵抗力甚低，易於發生危象甚至昏迷。

● 垂體腺瘤有時可因出血、梗死而發生垂體急性出血征群(垂體卒中)，其發生率為5%～10%。垂體卒中起病急驟，表現為額部或一側眶后劇痛，可放射至面部，並迅速出現不同程度的視力減退，嚴重者可在數小時內雙目失明，常伴眼球外肌麻痹，尤以第Ⅲ對腦神經受累最為多見，也可累及第Ⅳ、Ⅵ對腦神經。嚴重者可出現神志模糊、定向力障礙、頸項強直甚至昏迷。有的患者出現急性腎上腺皮質功能衰竭的表現。大多數患者的腦脊液清亮，部分可為血性。CT示蝶鞍擴大。垂體腺瘤易發生瘤內出血，特別是瘤體較大者。誘發因素多為外傷、放射治療等，亦可無明顯誘因。

● (2)垂體激素分泌增多：由於不同的功能腺瘤分泌的垂體激素不同，臨床表現各異。

● 1.腦脊液檢查

● 測定腦脊液乳酸脫氫酶、神經降壓肽。

● 2.受體檢查

● 利用下丘腦激素的診斷試驗有：

● （1）TRH試驗：正常促性腺激素細胞並無TRH受體，故給正常人注射TRH並不引起血LH和FSH水平的升高。大多數無功能腺瘤起源於促性腺激素細胞，約1/3的瘤性促性腺激素細胞含有TRH受體。約40%的無功能腺瘤患者於注射TRH后血促性腺激素和(或)其亞單位水平升高。

● （2）GnRH試驗：無功能垂體腺瘤多起源於促性腺激素細胞，這些瘤性促性腺激素細胞含有GnRH受體，故對內源性GnRH、GnRH激動劑性類似物及GnRH拮抗劑都有反應。正常情況下，GnRH對促性腺激素細胞的刺激作用依賴於其特徵性脈衝分泌，如連續給予GnRH或長效GnRH類似物則出現失敏現象，促性腺激素分泌反而減少。無功能腺瘤不存在這種失敏現象，這是其特徵之一。據報道，持續給予無功能腺瘤患者長效GnRH類似物DTrp6-Pro9-NEt-LHRH后，血LH、FSH及α亞單位水平都升高。

● 無功能垂體腺瘤的診斷要點為：

● 1.存在垂體瘤的影像學證據。

● 2.有頭痛、視野缺損等垂體佔位的表現。

● 3.無垂體激素過多的臨床表現和實驗室證據。

● 4.有腺垂體功能減退的表現。

● 5.由於大多數無功能腺瘤患者有血PRL水平的升高，故PRL測定具有重要意義。多數患者血促性腺激素水平降低或在正常範圍，但少數患者可有血促性腺激素和(或)其亞單位的升高。性激素的水平一般下降。血TSH、GH及ACTH水平一般正常或輕度降低，其儲備功能及靶腺激素水平也多降低，但顯著降低者不多見。偶爾，無功能腺瘤作為亞臨床GH瘤或ACTH瘤，則24小時尿皮質醇或血IGF-1水平可輕度升高。無功能垂體腺瘤對下丘腦激素的反應具有一定的特點，這在診斷上具有重要意義。

● 由於無功能垂體腺瘤缺乏特異的血清激素標誌，故確診常很困難，有時需依賴手術標本的病理檢查及免疫細胞化學檢查。

● 1.反覆發作性頭痛

● 頭痛是反覆發作性頭痛臨床上常見的癥狀之一，通常局限於頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。有反覆發作性。

● 2.頑固性頭痛

● 長年累月的持續性頭痛的癥狀。

● 3.慢性頭痛

● 慢性每日頭痛(chronic daily headache)簡稱CHD ，是頭痛頻繁發作每月超過15天，每天頭痛持續4小時以上。分原發性與繼發性兩種，原發性CHD是指每月頭痛超過15天而沒有器質性或系統性疾病，一項調查顯示美國、歐洲及亞洲總人口的4%～5%患原發性CHD，慢性緊張性頭痛(即神經性頭痛)佔CHD的首位，而到診所就診的主要是慢性血管性偏頭痛。

● 無功能腺瘤的治療方法有：外科治療、放射治療和內科治療。目前仍以外科治療為首選，手術效果不佳或術后複發者可加用放射治療，腫瘤壓迫癥狀不顯著者可試用內科治療，如內科治療效果不佳仍應採取手術治療。

● 1.外科治療

● 壓迫癥狀較明顯且瘤體較大者一般推薦外科治療，成功的手術可有效解除因腫瘤佔位效應產生的一系列癥狀，而且手術標本可做免疫細胞化學等檢查，這對明確診斷具有極為重要的意義。對於無癥狀的微腺瘤則並不推薦手術治療。一般認為，對於存在視野缺損及神經癥狀者應儘早手術，以防止視交叉和腦神經出現不可逆性損害。目前，多採取經蝶術式，此種術式約可使90%的病例視野缺損獲得改善，約60%的病例視力可完全恢復。經蝶手術最主要的併發症是垂體功能減退。據報道，術后GH缺乏、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能減退及性腺功能減退的發生率分別為85%、35%、46%和65%。

● 2.放射治療

● 手術切除不完全或術后複發者可採用術後放射治療。術後放射治療對於提高無功能腺瘤的預后具有一定的意義。經蝶手術后的第1年內應每6個月隨訪1次，以後的5年裡應每年隨訪1次，再以後每2年隨訪1次，每次隨訪應做MRI及視野檢查，如有腫瘤生長的證據應立即開始放射治療(或考慮再次經蝶手術)。放射治療主要的副作用為垂體功能減退。治療4～5年後繼發性腎上腺、甲狀腺和性腺功能減退的發生率分別為62%、39%和62%。因此，放射治療后應定期測定垂體激素及靶腺激素的水平。

● 3.內科治療

● 無功能垂體腺瘤的內科治療近年取得不少進展，但仍然不能令人滿意。目前用以治療的藥物主要有生長抑素類似物和多巴胺增強劑。

● 體積特別大的垂體無功能瘤，手術前有時需要做血管造影檢查，以判明腫瘤與血管之間的關係，避免在手術中損傷血管，發生意外。