深靜脈血栓形成
深靜脈血栓形成
深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內異常凝結，阻塞靜脈管腔。好發於下肢，多見於產後、盆腔術后、外傷及長期卧床的患者。主要表現為一側肢體突然發生腫脹，伴有疼痛、淺靜脈擴張、皮溫升高等。血栓脫落可致肺栓塞，危及生命。血栓形成后綜合征是最常見、最重要的併發症。主要治療方法為非手術治療和手術治療。若患者的深靜脈血栓形成未併發肺栓塞，預后相對較好。
● 血管外科或外科
● 血流緩慢、靜脈損傷和血液高凝狀態是造成深靜脈血栓形成的三大因素。
● 靜脈血流滯緩：靜脈血流滯緩增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁接觸的時間，容易引起血栓形成。若發生在受損的靜脈內膜，則血栓發生的概率顯著增加。造成血流緩慢的外因有：久病卧床，術中、術后以及肢體制動狀態，以及久坐不動等。
● 靜脈內皮的損傷：靜脈內皮具有良好的抗凝和抑制血小板黏附、聚集功能，若靜脈內膜受損可致靜脈內血栓形成。常見於化學性損傷、機械性損傷、感染性損傷。
● 血液高凝狀態：血液高凝狀態使血液在靜脈系統內易於凝固，加之內皮損傷或血流緩慢則可形成深靜脈血栓。血液高凝狀態見於妊娠、產後或術后、創傷、長期服用避孕藥、腫瘤組織裂解產物等。
● 以上三大因素中，每一因素都與血栓的發生密切相關，但單一因素尚不能獨立致病，常常是兩個或三個因素的綜合作用。
● 按照血栓形成的發病部位，主要包括上肢深靜脈血栓形成、上下腔靜脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成。主要表現有：
● 疼痛：常是最早出現的癥狀。下肢深靜脈或下腔靜脈血栓多出現在小腿腓腸肌、股部、腹股溝等區域。多為脹痛、疼痛性痙攣、緊張感，卧床或抬高患肢可緩解。
● 腫脹：是最主要或唯一的癥狀。常為單側肢體腫脹。若為下腔靜脈血栓則可表現為雙側肢體腫脹。
● 淺靜脈曲張及皮溫、皮色變化：由於血液迴流受阻，患肢皮膚多呈紫紅色，皮溫升高。
● 全身反應：如體溫升高、脈率增快、白細胞計數升高等。體溫一般低於38.5℃。
● 血栓后綜合征：主要表現為肢體沉重不適、腫脹，久站或活動后加重。可伴有靜脈性間歇性跛行、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、增厚粗糙、瘙癢、濕疹樣皮炎、經久不愈或反覆發作的潰瘍等。
● 肺栓塞：下肢深靜脈或下腔靜脈血栓形成后可脫落，導致肺動脈栓塞，部分可致呼吸心臟驟停，危及生命，是深靜脈血栓形成最嚴重的併發症。常表現為呼吸困難、胸痛、咯血。
● 診斷深靜脈血栓形成，主要依據體格檢查、超聲多普勒檢查、靜脈造影、CT血管造影及實驗室檢查。
● 檢查的目的是了解癥狀和體征，可初步判斷病情。
● 可準確判斷靜脈內是否有血栓及血栓累及的範圍。
● 是診斷深靜脈血栓形成的“金標準”。
● 可明確下肢深靜脈、下腔靜脈及肺動脈的情況。懷疑肺動脈栓塞時首選此方法。
● D-二聚體升高可提示機體內有血栓形成。
● 醫生主要依據癥狀、體征、超聲多普勒檢查、靜脈造影、CT血管造影及實驗室檢查作出診斷。
● 一側肢體突然發生的腫脹，伴有脹痛、淺靜脈擴張、皮溫升高等癥狀。
● 查體示肢體下垂時腫脹和脹痛加重，抬高后減輕。局部有深壓痛。局限在小腿部的深靜脈血栓形成，做踝關節過度背屈試驗可致小腿劇痛（Homans征陽性）。
● 彩色超聲可顯示靜脈腔內強回聲、靜脈不能壓縮，或無血流等血栓形成的徵象。
● 靜脈造影及CT血管造影可示造影劑閉塞或中斷、充盈缺損、再通、側支循環形成等血栓形成的徵象。
● 實驗室檢查有D-二聚體升高等。
● 本病需與四肢動脈栓塞、急性瀰漫性淋巴管炎、淋巴水腫、急性小腿肌炎、腓腸肌撕裂等疾病相鑒別。
● 僅通過癥狀表現不易區別，需到醫院就診，請醫生檢查和診斷。
● 醫生主要通過癥狀、體征、超聲多普勒檢查、靜脈造影、CT血管造影及實驗室檢查排除其他疾病，作出診斷。
● 治療方法可分為非手術治療和手術取栓兩類，應根據病變類型和實際病期而定。
● 一般處理：卧床休息、抬高病肢，適當使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。病情允許時，穿醫用彈力襪或彈力繃帶後起床活動。
● 抗血小板藥物：如阿司匹林、右旋糖酐、雙嘧達莫、丹參等，能擴充血容量、降低血液黏度，防治血小板聚集。
● 抗凝治療：抗凝藥物具有降低血凝功能，預防血栓形成、防止血栓蔓延，以利靜脈再通。通常先用普通肝素或低分子肝素靜脈或皮下注射，達到低凝狀態后改用維生素K拮抗劑（如華法林）口服。
● 溶栓治療：靜脈滴注鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等，能激活血漿中的纖溶酶原成為纖溶酶，溶解血栓。
● 取栓術：最常用於下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成的早期病例，取栓術的時機應在發病後3～5天內。對於病情繼續加重，或已出現股部青腫，即使病期較長，也可施以手術取栓，力求挽救肢體。手術方法主要是採用Fogarty導管取栓術，術后輔用抗凝、抗血小板治療2個月，防止再發。
● 經導管直接溶栓術：是腔內治療技術之一，適用於急性期中央型和混合型血栓形成，比經周圍靜脈給葯溶栓更安全。
● 肢體突然發生腫脹，伴有疼痛、淺靜脈擴張、皮溫升高等，影響生活和工作。
● 深靜脈血栓如脫落進入肺動脈，可引起肺栓塞。大塊肺栓塞可以致死，小的局限性肺栓塞表現為呼吸困難、胸痛、咯血、低血壓和低氧血症等，嚴重者發病急驟，可迅速處於暈厥狀態。
● 溶栓治療中最主要的併發症是出血，特別應警惕胃腸道和顱內出血。
● 血栓形成后綜合征是最常見、最嚴重的併發症，發生在深靜脈血栓形成后數月至數年。主要表現為肢體慢性水腫、疼痛、沉重，靜脈曲張、色素沉著、纖維變性，重者形成局部潰瘍，嚴重影響生活質量。
● 如果患者的深靜脈血栓形成未併發肺栓塞，預后相對較好。
● 治療后的效果與發病原因的根治、患者的依從性等有很大關係。
● 出現深靜脈血栓形成后綜合征的患者需行進一步治療。
● 物理方法包括鼓勵患者做四肢的主動運動和早期離床活動、抬高肢體、穿彈力襪等。
● 藥物預防一般不推薦採用，但是為了阻止血栓形成可少量的用藥。常見的藥物包括抗血小板治療，如阿司匹林、雙嘧達莫等；小劑量肝素；低相對分子質量肝素；右旋糖酐40等。
