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不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛是冠心病的一種類型。冠狀動脈是供給心臟血液的動脈。冠狀動脈受多種因素影響發生硬化,動脈管壁上沉積粥樣斑塊,就會造成血管狹窄、堵塞,心肌(心臟肌肉)供血不足。如果進一步發展,粥樣斑塊發生破裂或糜爛,會導致心肌供血嚴重不足,出現不穩定型心絞痛。不穩定型心絞痛的主要癥狀是休息或夜間發生的前胸悶痛、壓榨性疼痛,不易緩解;疼痛新發且嚴重,或近期加重;可伴有出汗、皮膚濕冷、噁心嘔吐、心悸、呼吸困難。不穩定型心絞痛治療目的為即刻緩解缺血和預防心肌梗死,包括一般治療、藥物治療和手術治療。藥物治療包括抗心肌缺血和抗血小板和抗凝等治療。不穩定型心絞痛可發展為急性心肌梗死或猝死,治療后可以降低心肌梗死和死亡風險,但出院后仍需長期規律服藥治療。

就診科室


● 心血管內科或內科。

病因


基本病因

● 先發生冠狀動脈粥樣硬化,在此基礎上粥樣斑塊破裂糜爛,發生血小板聚集、血栓形成、血管收縮等病理改變,心肌的供血明顯減少。

誘發因素

● 感染;
● 甲狀腺功能亢進;
● 心律失常;
● 低血壓;
● 貧血;
● 低氧血症等。

癥狀


● 心絞痛的典型表現為前胸悶痛、壓榨性疼痛,疼痛可放射到左肩、左上肢等部位。
● 不穩定型心絞痛的主要表現是嚴重的心絞痛,但老年女性和糖尿病人癥狀可能不典型。

主要癥狀

● 休息時或夜間發生心前區疼痛,常持續20分鐘以上;
● 2個月內開始發生的心前區疼痛且較嚴重;
● 近期心前區疼痛逐漸加重,發作頻率更高、持續時間延長;
● 疼痛放射到新的部位;
● 休息或舌下含服硝酸甘油,只能暫時緩解疼痛或不能完全緩解疼痛。

其他癥狀

● 出汗、皮膚濕冷;
● 噁心嘔吐;
● 心悸;
● 呼吸困難。

檢查


● 不穩定型心絞痛發作時的心電圖對診斷有重要價值,心肌損傷標誌物檢測可輔助診斷。冠狀動脈造影等檢查根據病情需要選做。
● 體格檢查
● ● 聽診時可聽到異常心音和心臟雜音,對輔助診斷和判斷預後有作用。
● 心電圖檢查
● ● 可幫助診斷,提示預后。癥狀發作時的心電圖有重要診斷意義。
● 心臟損傷標誌物檢測
● ● 通過檢測心臟損傷標誌物如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶-MB等水平,可排除其他類型的心絞痛,還可提示是否發生心肌損傷,對於輔助診斷和判斷預後有重要作用。
● 冠狀動脈造影檢查
● ● 屬於有創檢查,通過觀察血管情況,可明確診斷、指導治療、評價預后。
● 冠脈內超聲顯像和光學相干斷層顯像檢查
● ● 可以準確提供斑塊分佈、性質、大小和有否破潰及血栓形成等信息。
● 其他檢查
● ● 主要有胸部X線、心臟超聲和放射性核素檢查等。如醫生需要更多的信息可能會進行。

診斷


● 醫生根據缺血性胸痛典型癥狀,以及體格檢查、心電圖、心肌損傷標誌物檢測等檢查結果,可以診斷不穩定型心絞痛。還會對危險程度進行分級,以便於制定治療方案和判斷預后。

診斷標準

● 癥狀
● ● 休息或夜間發生的前胸悶痛、壓榨性疼痛,不易緩解;疼痛新發且嚴重,或近期加重;伴有出汗、皮膚濕冷、噁心嘔吐、心悸、呼吸困難。
● 體格檢查
● ● 聽診可聞及心臟雜音。
● 心電圖表現
● ● 有心肌缺血的表現
● 心臟損傷標誌物檢測
● ● 肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶-MB數值升高。

危險程度

● Ⅰ級
● ● 嚴重的初髮型心絞痛或惡化型心絞痛,無靜息疼痛。
● Ⅱ級
● ● 亞急性靜息型心絞痛(一個月內發生過,但48小時內無發作)。
● Ⅲ級
● ● 急性靜息型心絞痛(在48小時內有發作)。

鑒別診斷


● 穩定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死等都可造成心絞痛,與不穩定型心絞痛容易混淆,但在嚴重程度、治療和預後上有很大差別,因此必須儘快就醫,醫生通過心電圖檢查、心肌損傷標誌物檢測等可以鑒別。

治療


● 不穩定型心絞痛具有潛在危險,治療上主要有兩個目的:即刻緩解缺血和預防心肌梗死等急性事件發生。

一般治療

● 卧床休息1~3天;
● 床邊會有24小時心電監護,用來觀察心肌缺血或心肌梗死,發現心律失常,及時發現危險狀況;
● 呼吸困難者需要吸氧;
● 煩躁不安、疼痛劇烈者可能注射嗎啡止痛。

藥物治療

抗心肌缺血治療


● 可以減少心肌耗氧量或擴張冠狀動脈,緩解心絞痛發作,常用的藥物如下:
● 硝酸酯類藥物
● ● 心絞痛發作時舌下含服硝酸甘油,如效果不佳,改用硝酸甘油或硝酸異山梨酯輸液治療。需注意隨著藥物劑量增加可能會出現頭痛或低血壓的副作用。
● β受體拮抗劑
● ● 儘早使用該葯,可降低心肌耗氧量,減少心肌缺血發作,預防心肌梗死發生。常用美托洛爾和比索洛爾。
● 鈣通道阻滯劑
● ● 如硝酸酯類藥物及β受體拮抗劑用藥后仍有胸痛、胸悶等不適癥狀,可選用此葯,有效緩解心絞痛癥狀。

抗血小板治療


● 抗血小板治療的目的是抗血小板聚集,預防血栓形成。主要使用的藥物有阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑和磷酸二酯酶抑製劑。
● 抗血小板治療的基礎藥物是阿司匹林,如無出血等禁忌證都需服用阿司匹林。如有胃腸道出血或消化道潰瘍病史,可用吲哚布芬替代阿司匹林。
● 如無高出血風險等禁忌證,都需在服阿司匹林的基礎上使用P2Y12受體拮抗劑,常用氯吡格雷及替格瑞洛。
● 在我國,血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑選用替羅非班。
● 磷酸二酯酶抑製劑主要包括西洛他唑和雙嘧達莫。

抗凝治療


● 抗凝治療是常規治療,根據治療策略以及缺血、出血事件風險選擇不同藥物。使用的藥物主要有普通肝素、低分子量肝素、磺達肝癸鈉和比伐盧定。
● 普通肝素使用后需監測激活部分凝血酶時間,調整藥物劑量。
● 低分子量肝素比普通肝素效果更佳、使用更方便、副作用更小。常用依諾肝素、達肝素和那曲肝素等。
● 磺達肝癸鈉是保守治療出血風險增加時的首選抗凝藥物。
● 比伐盧定多用於介入手術。

調脂治療


● 儘早(24小時內)開始使用他汀類藥物,有助於降低病死率和心肌梗死發生率。

血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)


● ACEI可以降低心血管事件發生率。除外低血壓或腎衰竭等禁忌證后,需在24小時內使用ACEI藥物治療,可用ARB藥物代替。

手術治療

● 病情嚴重時需要採用冠狀動脈血運重建術治療。
● 經皮冠狀動脈介入治療(PCI)
● ● PCI術可以疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈,是不穩定型心絞痛病人恢復心臟供血的重要方式。
● 冠狀動脈旁路移植術(CABG)
● ● 病情嚴重複雜者可採用冠狀動脈旁路移植術進行治療。

危害


● 不穩定型心絞痛可以造成嚴重胸痛,影響病人的生活。
● 不穩定型心絞痛未及時救治,可能發生急性心肌梗死或猝死,威脅生命。

預后


● 不穩定型心絞痛急性期,發生心肌梗死或死亡的風險高,經過治療可以降低心肌梗死和死亡風險。但出院后需要長期藥物治療以預防心肌梗死。

預防


預防冠狀動脈粥樣硬化

● 避免過勞、情緒激動、飽餐、用力排便、寒冷等;
● 合理膳食,少吃動物脂肪或油膩食物,每日攝入鹽不要超過6克,高血壓病人的食鹽量應在每日4克以下;
● 戒煙限酒;
● 適度體育鍛煉;
● 控制血壓、血脂、血糖。

預防進展為心肌梗死

● 出院后應堅持長期應用藥物治療。