真菌性角膜潰瘍

真菌性角膜潰瘍

真菌性角膜潰瘍是一種由致病真菌引起感染性角膜病變。在我國,多發生於農民群體。本病系真菌直接侵入角膜感染所致。對人類角膜有致病的真菌常見的有鐮刀菌屬、念珠菌屬、麴黴菌屬、酵母菌等。發病大多與農業勞動時受植物性眼外傷有密切關係。亦可見於長期患其他性質的角膜炎時繼發感染真菌者。多有植物性角膜外傷史(例如樹枝、甘蔗葉、稻草)或長期用激素和抗生素病史。起病緩慢,刺激癥狀較輕,伴視力障礙。角膜浸潤灶呈白色或乳白色,緻密,表面欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣外觀,潰瘍周圍可有免疫環、偽足或衛星樣浸潤灶,角膜后可有斑塊狀KP。前房積膿呈灰白色,黏稠或呈糊狀。如發生角膜上皮糜爛,可引起畏光、流淚及眼痛等刺激癥狀。晚期患者視力可明顯減退。實驗室檢查潰瘍灶找到真菌和菌絲,或者真菌培養陽性可以確診。首選抗真菌藥物治療,藥物治療無效的病例需行角膜手術移植等手術治療。真菌性角膜潰瘍預后較差,應及早正確診治。

就診科室


● 眼科

病因


● 真菌性角膜潰瘍在熱帶、亞熱帶地區發病率高,有超過105種真菌可引起眼部感染,主要由鐮孢屬、彎孢屬、麴黴屬和念珠菌屬四大類組成。
● 前三種為絲狀真菌,其引起的角膜感染多見於農民或戶外工作人群,外傷是最主要的誘因,其他誘因包括長期使用激素、抗生素等。
● 念珠菌屬酵母菌感染多繼發於已有眼表疾病或全身免疫力低下者。

癥狀


● 有眼部植物性外傷史、角膜接觸鏡佩戴或角膜手術史、全身或局部長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素或免疫抑製劑病史。
● 起病緩慢,眼紅、眼痛、流淚,可有不同程度視力下降。角膜浸潤灶呈白色或灰色,緻密,外觀乾燥而表面欠光澤。

檢查


● 真菌性角膜潰瘍的診斷需進行眼部檢查以及實驗室檢查。

眼部檢查

● 角膜浸潤灶呈白色或灰色,緻密,外觀乾燥而表面欠光澤,呈牙膏樣或苔垢樣外觀,表面由菌絲和壞死組織形成邊界清楚的灰白色隆起病灶(菌絲苔被),有時在角膜病灶旁可見偽足或衛星樣浸潤灶。潰瘍周圍有膠原溶解形成的淺溝,或抗原抗體反應形成的免疫環。前房積膿,呈灰白色,黏稠或呈糊狀。

實驗室檢查

● 實驗室檢查找到真菌和菌絲可以確診,塗片檢查是早期快速診斷真菌感染的有效方法,隨病變進展,不同部位重複刮片可提高陽性率。
● 常用方法有角膜刮片Gram和Giemsa染色,氫氧化鉀能溶解非真菌雜質而顯示真菌菌絲,若10%~20%氫氧化鉀濕片刮片及培養均為陰性,而臨床又高度懷疑者,可考慮作角膜組織活檢,角膜刮片或組織培養陽性是診斷真菌感染的最可靠依據,同時可鑒定真菌菌種。
● 真菌培養,可使用血瓊脂培養基、巧克力培養基、馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養基和Sabouraud培養基。
● 免疫熒光染色、PCR技術也用於真菌角膜潰瘍的診斷。
● 角膜共焦顯微鏡,作為非侵入性檢查手段可在疾病早期階段直接發現病灶內的真菌病原體。

診斷


● 根據角膜植物損傷史,結合角膜病灶的特徵,可做出初步診斷。實驗室檢查找到真菌和菌絲可以確診。

鑒別診斷


● 典型的真菌性角膜潰瘍需與細菌性角膜潰瘍、病毒性角膜炎區別。
● 細菌性角膜潰瘍一般起病急,常有角膜創傷或戴接觸鏡史,眼部癥狀重,結膜睫狀或混合性充血,病變早期角膜上出現界線清楚的上皮潰瘍,潰瘍下有邊界模糊、緻密的浸潤灶,浸潤灶迅速擴大,繼而形成潰瘍,潰瘍表面和結膜囊多有膿性分泌物,病原學可確診。
● 病毒性角膜炎通常有反覆發作病史,角膜樹枝狀、地圖狀潰瘍灶,或盤狀角膜基質炎等體征可以診斷。實驗室檢查有助於診斷。

治療


● 一般採用局部抗真菌藥物治療,禁用糖皮質激素。嚴重者需角膜手術移植手術治療。

藥物治療

● 局部使用抗真菌藥物治療,如多烯類(匹馬黴素、兩性黴素B)、唑類(氟康唑)、嘧啶類。
● 一般根據臨床特徵和角膜刮片結果確診為真菌感染即可開始藥物治療,根據真菌培養結果應進一步調整用藥。感染明顯控制后可逐漸減少使用次數,如果病情較重,可增加其他給藥方式,可結膜下注射,也可全身使用抗真菌藥物靜脈滴注。
● 同時仔細觀察臨床特徵,評估療效,藥物起效體征包括疼痛減輕、浸潤範圍縮小、衛星灶消失、潰瘍邊緣圓鈍等。
● 對併發虹膜睫狀體炎者,應使用阿托品滴眼劑或眼膏散瞳,不宜使用糖皮質激素。

手術治療

● 即使診斷明確、用藥及時,也有患者病情不能控制,這可能和致病真菌侵襲性、毒性、耐藥性以及患者伴發的炎症反應強烈有關,此時需考慮手術治療,包括清創術、結膜瓣遮蓋術和角膜移植術。
● 原則上感染沒有到達后彈力層者,應首先考慮板層角膜移植。
● 一旦藥物治療無效且感染深達全層、角膜感染穿孔、角膜板層移植后複發,即行穿透性角膜移植。

危害


● 真菌性角膜潰瘍可併發真菌性虹膜炎、瞳孔膜閉、繼發性青光眼。此外,嚴重者可導致併發性白內障、真菌性眼內炎及角膜潰瘍穿孔。

預后


● 一般輕度、中度真菌性角膜潰瘍可治癒,但重度者致盲率極高。

預防


● 避免眼部植物性外傷史、正確佩戴角膜接觸鏡、避免全身或局部長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素。
● 有角膜病灶及時就診,早期正確診斷和治療。