小兒糖尿病

小兒糖尿病是由於胰島素分泌不足所引起的內分泌代謝疾病，以碳水化合物、蛋白質及脂肪代謝紊亂為主，引起空腹及餐后高血糖及尿糖。臨床表現為多飲、多尿、多餐和消瘦。小兒易出現酮症酸中毒，後期常有血管病變導致眼及腎臟受累。兒童時期的糖尿病可見於各年齡階段，學齢期和青春發育期多見，無性別差異。根據不同的病因，可將兒童時期的糖尿病分為：原發性糖尿病和繼發性糖尿病，原發性糖尿病又分為：胰島素依賴型糖尿病（IDDM）又稱為Ⅰ型糖尿病；非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）又稱為Ⅱ型糖尿病。繼發性糖尿病：胰腺病，激素受體異常，糖耐量減低。兒童糖尿病多見胰島素依賴型。目前，小兒Ⅱ型糖尿病發病率有所提高，胰島素敏感性降低，胰島素分泌水平高於正常人。

1病因 2臨床表現 3檢查

4診斷 5治療 6預后

7糖尿病兒的管理

病因

糖尿病是一種自身免疫性疾病，有先天遺傳背景，經後天多種因素的作用使之發病。

1.自身免疫反應

現已證明體液免疫和細胞免疫均與糖尿病有關。初發的胰島素依賴型糖尿病，三分之二的患兒體內測出胰島細胞抗體。部分患兒還可測出胰島素受體自身抗體和胰島β細胞膜抗體。

2.環境因素

（1）病毒感染柯薩奇B組病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等。

（2）牛乳蛋白過早、過多的攝入牛乳製品，其中酪蛋白作為抗原，觸發糖尿病發生。牛乳中牛胰島素可引起破壞人β細胞功能的免疫反應。

（3）藥物和化學因素。

3.遺傳易感性

有遺傳性，目前證實位於白細胞第6號染色體短臂上的組織相容複合體基因為易感性基因。

臨床表現

各年齡均可發病，小至出生后3個月，但以5～7歲和10～13歲二組年齡多見，患病率男女無性別差異。我國兒童糖尿病發病率約為十萬分之0.6

兒童糖尿病起病多急驟，突然表現明顯多尿、多飲，多餐、體重下降。簡稱為“三多一少”。學齡兒童每天飲水量和尿量可達3～4升或更多，常常夜間口渴飲水。胃納增加但體重下降。年幼者常以遺尿、消瘦引起家長注意。嬰幼兒患病特點常以遺尿的癥狀出現，多飲多尿容易被忽視，有的直到發生酮症酸中毒后才來就診。

兒童糖尿病約半數的孩子以酮症酸中毒為首發表現，而且年齡越小酮症酸中毒的癥狀越重。可出現噁心、嘔吐、腹痛、食欲不振及神志模糊、嗜睡，甚至完全昏迷等，“三多一少”癥狀反而被忽略。同時有脫水、酸中毒。酸中毒嚴重時出現呼吸深長、節律不正。呼吸帶有酮味。如不及時診斷和正確治療患兒會有生命危險。

檢查

1.血液檢查

（1）血糖測定以靜脈血漿（或血清）葡萄糖為標準。1997年美國糖尿病學會（ADA）制定的診斷糖尿病的標準：正常空腹血糖<6.1mmol/L（110mg/dl），空腹血糖6.1～6.9mmol/L為空腹血糖受損；如空腹血糖≥7.0mmol/L，或口服糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖值>11.1mmol/L，即可診斷糖尿病。糖耐量試驗不作為臨床糖尿病診斷的常規手段。

（2）血漿C肽測定C肽測定可反映內源性胰島β細胞分泌胰島素的功能，不受外來胰島素注射影響。有助於糖尿病的分型。兒童Ⅰ型糖尿病時C肽值明顯低下。

（3）糖化血紅蛋白（HBAlc）是代表血糖的真糖部分，可反映近2個月血糖平均濃度，是判斷一段時間內血糖控制情況的可靠、穩定、客觀的指標，與糖尿病微血管及神經併發症有一定的相關性。正常人HBAlc<6%；，HBAlc維持在6%～7%，表示控制良好，糖尿病併發症不發生或已發生但不進展；HBAlc8%～9%時為控制尚可；HBA1c11%～13%為控制較差，糖尿病併發症顯著增加。因此，美國糖尿病學會要求糖尿病的患兒HBAlc控制在7%以內。

2.尿液檢查

（1）糖尿重症病例治療前經常有糖尿，輕症僅見於餐后或有感染等應激情況下，不少久病者由於腎糖閾升高，雖有高血糖而無糖尿。因此收集一段時間的尿液進行定量檢測更有意義。

（2）蛋白尿反應糖尿病人腎臟早期受累程度，糖尿病患兒無併發症病時白蛋白尿陰性或偶有白蛋白尿，白蛋白尿排泄率在30mg～300mg/d，時稱微量白蛋白尿，表明患者已有早期糖尿病腎病，白蛋白尿排泄率>300mg/d時，稱臨床或大量白蛋白尿。

（3）尿酮體見於重症或飲食失調伴酮症酸中毒時尿酮體陽性。

（4）管型尿往往與大量蛋白尿同時發現，多為透明管型及顆粒管型。見於瀰漫型腎小球硬化症。

3.其他檢查

（1）拍胸片除外肺結核。

（2）腹部B超檢查肝臟和胰腺。

（3）眼科檢查眼底。

診斷

根據患兒出現明顯多飲，多尿、多食和消瘦，空腹血糖≥7.0mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖值≥11.1mmol/L，或任意時間血糖≥11.1mmol/L，可診斷糖尿病。家族糖尿病史有助於糖尿病的診斷。應與糖尿、脫水酸中毒、昏迷等鑒別。

治療

兒童糖尿病治療目的：消除癥狀，穩定血糖；維持兒童正常生長和性發育；防止中晚期併發症出現。

1.飲食治療

（1）熱卡供給每天總熱卡等於1000千卡+（年齡-1）×（70-100）千卡。合理的飲食治療是所有糖尿病人的治療基礎，攝入的熱量要適合患兒的年齡、體重、日常的活動、平時的飯量。還要考慮到患兒的生長發育。

（2）飲食成分組成蛋白質佔總熱卡15%～20%左右，以動物蛋白為主；脂肪以植物油為主佔30%左右，以不飽和脂肪酸為主；碳水化合物以大米、穀類為主佔總熱量的55%；

（3）三餐分配一般以少量多餐適宜，餐間可加2次點心，避免低血糖發作。多吃纖維素性食物，使糖的吸收緩慢而均勻，從而改善糖的代謝。三餐比例為早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5

2.胰島素替代治療

（1）常用胰島素劑型正規胰島素（RI）為速效性；珠蛋白胰島素（NPH）為中效型：魚精蛋白新胰島素為中長效性（PZI）

（2）胰島素用法常用方法每日兩次皮下注射，全日總量的2/3在早餐前30分鐘注射，1/3在晚餐前30分鐘注射；每次注射將短效和中長效胰島素混合（按3:1或4:1的比例），按照先吸短效后吸中長效的順序混勻后注射。

（3）胰島素注射部位上臂、大腿、及腹部按順序輪換注射。注射點之間隔2厘米，避免一個月內同一部位兩次注射。

（4）胰島素計量的調整再保飲食和運動量相對穩定的情況下，一般2～3天調整一次，每次增或減2單位，每日只調一個時段。

兒童1型糖尿病終身需用胰島素治療。

3.運動治療

運動是兒童正常生長和發育所必需的生活內容，運動對於糖尿病兒童更有重要意義。運動使肌肉對胰島素的敏感性增加，而加速葡萄糖的利用，有利於血糖的控制。運動可降低血脂，增強體質，減少併發症。

4.預防感染。

預后

糖尿病的預后取決於血糖控制良好與否。血糖水平長期高於治療的理想範圍者易發生各種慢性併發症。

糖尿病兒的管理

1.普及糖尿病知識，讓患兒及家長了解什麼是糖尿病，治療目的和原則。

2.糖尿病這一終身性的，治療繁瑣的特殊疾病，要鼓勵家長和患兒對疾病樹立信心，並對患兒進行心理治療。

3.糖尿病需要長期治療，絕大部分在家庭治療，這要求醫務人員教會家長及患兒如何測微量血糖及尿糖，如何抽取胰島素，如何正確注射胰島素。

4.告訴患兒及家長出現低血糖的癥狀及自救的方法。

5.了解預防酮症酸中毒知識及臨床癥狀。

6.建立糖尿病專科門診，指導飲食治療，建立家庭記錄，及時幫助他們解決問題。

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