右室心肌梗死
右室心肌梗死
右室心肌梗死一般是由右冠狀動脈主幹閉塞所致，在臨床上常同時合併有下壁或下後壁心肌梗死。右冠狀動脈急性閉塞導致急性缺血性改變通常是右室心肌梗死的原因。右室心肌梗死的臨床癥狀與左室心肌梗死相同，多有胸悶、心絞痛，心悸氣短，乏力等。右心室梗死在心肌梗塞病人中少見，其主要病理生理改變是急性右心衰竭的血流動力學變化，右心房壓力增高，高於左心室舒張末期壓，心排血量減低，血壓下降。右室梗死的一般處理與左室梗死基本相同，治療原則是維持有效的右心室前負荷，主要治療特點在於早期預防併發症，保證左室有適當的充盈壓，從而增加心輸出量，改善外周灌注。右心室梗死常同時合併有下壁或下後壁心肌梗死，引起右心衰竭伴低血壓休克，各種心律失常和傳導阻滯，不及時治療病死率高。
● 心血管內科或內科
● 冠脈粥樣硬化基礎上由於不穩定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內血栓形成，導致病變血管完全性或非完全性閉塞。
● 右冠狀動脈急性閉塞導致急性缺血性改變通常是右室心肌梗死的原因
● 冠狀迴旋支閉塞也可產生右室梗死，但發生比例遠遠低於右冠狀動脈。
● 急性右室梗死可因病變輕重、單獨或合併其他部位心梗，臨床表現不一。凡下壁，後壁和（或）前壁梗死後出現明顯的右心衰或低血壓狀態而無左心衰徵象時，多提示右室梗死。
● 病人有煩躁不安、出汗、恐懼，心絞痛、有瀕死之感。
● 全身癥狀：有發熱、心動過速、白細胞計數增高和血沉增快等。
● 胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有噁心、嘔吐和上腹脹痛。
● 心律失常：各種類型的心律失常均可出現，但以緩慢型心律失常為常見。房室傳導阻滯的發生率高。
● 低血壓和休克：右心室梗塞者可一開始即出現右心衰竭表現，伴血壓下降。
● Kussmaul征陽性（深吸氣時頸靜脈怒張）右室梗死患者由於右室舒張功能不全使靜脈迴流受阻，導致靜脈壓進一步增高。
● 頸靜脈怒張、肝大，此為靜脈系統淤血所致。
● 心臟三尖瓣區聽診出現第三、第四心音。
● 因右室擴大，可出現相對三尖瓣關閉不全。
● 嚴重者可出現低血壓和休克。
● 急性下壁梗死時血清肌酸肌酶＞2000U/L對合併右室梗死診斷的預測值高。同時異常顯著增高的肌酸肌酶同工酶、穀草轉氨酶、乳酸脫氫酶也有預測右室梗死的功能。
● 急性下壁心肌梗死時血清心房利鈉因子＞100pg/ml，是右室受累的一項早期診斷指標。
● V3R～V7R ST段抬高≥1.0mm，尤以V4R、V5R改變更有意義。發病2～3天逐漸恢復后出現異常Q波或QS波。
● HC導聯診斷右室梗死有以下優點：
● ● 正常人HC導聯，V3R～V7R無病理性Q波；
● ● 急性右室梗死時HC導聯ST段抬高較明顯；
● ● 陳舊性右室梗死則HC導聯在右胸可檢出病理性Q波。
● 右心室內徑擴張≥23mm，右室舒張末期內徑/左室舒張末期內徑≥0.63，室間隔與左室後壁呈同向運動；
● 右室節段性運動障礙；
● 右室壁運動缺失或矛盾運動；
● 右心室腔內可有附壁血栓。
● 右房壓和右心室充盈壓與左室舒張壓相比，有不成比例的升高。
● 肺動脈舒張壓和肺動脈楔壓正常或略偏高；
● 心排出量和周圍動脈壓降低。
● 右室擴大而無肺淤血。
● 根據典型的臨床表現，特徵性的心電圖改變以及實驗室檢查診斷本病
● 癥狀：突然發生較重而持久的胸悶或胸痛者，煩躁不安、出汗、恐懼，心絞痛、有瀕死之感，突然發生嚴重心律失常、休克、心力衰竭等。
● 體征：右室梗死主要體征為右心功能不全的臨床表現和體征。
● ● 低血壓；肝大頸靜脈壓升高；頸靜脈怒張；Kussmaul’s征陽性。
● ● 三尖瓣反流；右側第3心音和第4心音；奇脈。
● ● 高度房室傳導阻滯或三度房室傳導阻滯。
● ● 頸靜脈壓升高和Kussmaul’s征對診斷右室缺血或壞死意義較大。
● 常規心電圖及HC導聯示V3R～V7R，S-T段抬高≥1.0mm。其中V4R～V6R中任何一個或幾個導聯的ST段抬高＞1.0mm以上，對右室心肌梗死的診斷有高度的敏感和特異性。
● 血流動力學，因右室梗死心房喪失了傳遞血液的功能，從而導致心搏量和動脈血壓顯著降低。中心靜脈壓升高。
● 二維超聲心動圖，提示右室壁活動異常，右室擴大和右室射血分數下降。
● 放射性核素心腔造影，有助於右心室梗死的診斷。
● 胸片，右室擴大而無明顯淤血征。
● 冠狀動脈造影可確診。
● 右室心肌梗死需要和急性肺栓塞、心包炎等疾病相鑒別。
● 右室梗死的一般處理與左室梗死基本相同，治療原則是維持有效的右心室前負荷，主要治療特點在於早期預防併發症，保證左室有適當的充盈壓，從而增加心輸出量，改善外周灌注。
● 抗心律失常和傳導障礙治療。
● ● 對緩慢型心律失常可用阿托品0.5～1mg肌內或靜脈注射。
● ● 合併高度房室傳導阻滯時，宜用人工心臟起搏器作臨時起搏治療。
● 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，但很少伴發心源性休克，宜擴張血容量。
● 在血流動力學監測下靜脈滴注輸液，直到低血壓得到糾正或肺毛細血管楔壓達15mmHg。
● 嚴格定時監測血壓，心率、肺部啰音，肝臟大小及尿量等。
● 如輸液1～2L低血壓仍未能糾正者可用正性肌力葯，多巴酚丁胺或多巴胺。
● 不宜用利尿葯和血管擴張劑（如硝酸酯類、ACEI/ARB和阿片類）。
● 如右室心肌梗死患者發生嚴重的三尖瓣反流，應採取三尖瓣置換術或瓣環成形術和瓣葉修復術。
● 右心室梗死常同時合併有下壁或下後壁心肌梗死，引起右心衰竭伴低血壓休克，各種心律失常和傳導阻滯，不及時治療病死率高。
● 患者預后與冠狀動脈病變的範圍、程度相關。
● 溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血流動力學異常的下壁急性心肌梗塞患者病死率增高。
● 治療后右冠狀動脈再通與否直接影響治療效果和預后。
● 右室心肌梗死預防與冠心病的預防相同。在正常人群中預防動脈粥樣硬化和冠心病屬一級預防，已有冠心病和心肌梗死病史者還應預防再次梗死和其他心血管事件稱之為二級預防。
基本信息
- 中文名
- 右室心肌梗死
- 外文名
- right ventricle myocardial infarction
- 癥狀表現
- 頸靜脈怒張，肝大，Kussmaul征陽性，重者可有低血壓，休克
- 就診科室
- 內科
- 顯狀部位
- 胸部
- 原因
- 冠狀動脈的急性血栓閉塞