肌痛

● 1.多發性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）

● PM是一種全身性疾病。常隱匿起病，病情於數周、數月甚至數年發展至高峰。骨盆帶肌及肩胛帶肌最易受累，患者感到對稱性近端肢體無力，尤其髖周及大腿無力，難以蹲下或起立。當肩胛帶肌群受累時雙臂難以上舉，受累肌肉逐漸出現肌萎縮，有些患者伴有自發性肌痛及肌肉壓痛，半數發生頸部肌肉無力，1/4可見吞咽困難，常見關節痛、晨僵、體重減輕和發熱等全身癥狀。在多發性肌炎臨床表現的基礎上，出現典型的皮疹即可診斷皮肌炎。

● 2.系統性紅斑狼瘡（SLE）

● 廣泛的肌痛和肌肉壓痛可見於40％～80％的SLE患者，癥狀主要累及近端肌肉，以三角肌和股四頭肌為主，通常在疾病加重時明顯。5％～11％的SLE患者合併肌炎，臨床表現與多發性肌炎相似，主要癥狀為瀰漫性肌痛、肌壓痛、肌無力，以近端肌受累明顯；若合併皮膚表現，癥狀可與皮肌炎相似。相當一部分SLE患者在使用糖皮質激素和抗瘧藥物治療時可出現藥物相關性肌炎，糖皮質激素尤為多見，較SLE本身合併的炎症性肌炎更常見。

● 3.類風濕關節炎（RA）

● 類風濕關節炎有全身廣泛性疼痛，多分佈於腕、手指和足趾等部位，伴晨僵及關節腫脹。大多數患者有肌無力，但無肌肉壓痛。嚴重複發的活動性患者是例外；該癥狀在其嚴重的程度上類似血管供血不足（缺血性疼痛）。實驗室檢查包括類風濕因子、血沉、關節x線片等有特徵性改變。

● 4.混合性結締組織病

● 肌痛是混合性結締組織病（MCTD）患者的常見癥狀。有時候炎性肌病可見於抗UlRNP抗體陽性的患者，而此類患者並無MCTD典型的臨床表現，大多數患者無明顯的肌無力、肌電圖或肌酶的改變。

● 5.乾燥綜合征

● 乾燥綜合征（Sjogren’ssyndrome，SS）是一種主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，以唾液腺和淚腺癥狀為主，呼吸系統、消化系統、皮膚，陰道等外分泌腺亦有相應表現。乾燥綜合征患者可出現肌無力，有肌炎者少於10％。某些原發性乾燥綜合征患者可出現纖維肌痛。

● 6.風濕性多肌痛

● 風濕性多肌痛（polymayalgiathematica，PMR）的特徵為急性或亞急性發病，近端肌群劇烈疼痛與僵硬，伴血沉顯著增快及非特異性的全身癥狀，但無肌無力或肌萎縮。風濕性多肌痛臨床特點為頸、肩帶，骨盆帶肌肉劇痛、晨僵、及全身癥狀。如不適、發熱，抑鬱、體重減輕（惡性PMR，類似癌症）等。

● 7.變應性肉芽腫性血管炎

● 變應性肉芽腫性血管炎（churg-Strausssyrldrom，CSS）的早期常出現小腿肌肉痙攣，尤其是腓腸肌痙攣性疼痛最具特徵性。腓腸肌痙攣性疼痛往往是CSS出現系統性血管炎的早期徵兆。

● 8.結節性多動脈炎

● 結節性多動脈炎（polyarLeritisnudosa，PAN）的骨骼肌肉表現常見，其中肌痛佔30％～73％。患者經常出現與外周神經病變、肌肉關節受累、皮膚和胃腸道受累相關的疼痛。儘管有較嚴重的肌痛，但肌酸激酶通常正常。

● 9.抗中性粒細胞

● 胞漿抗體相關小血管炎約2/3的患者可有關節和肌肉受累。主要表現為多發性關節炎、肌肉疼痛不適。肌肉疼痛嚴重者可導致行動受限，甚至長期卧床。肌肉活檢10％～30％可以見到典型的小血管炎或血管周圍炎。

● 10.結節病

● 50％～80％患者出現骨骼肌受累，局灶性疼痛、肌肉壓痛，痙攣或假性肥大，部分患者可捫及病變結節。不過，絕大多數患者並無臨床癥狀。肌肉病變也可單獨出現。有時，肌肉病變可急性起病，臨床上與特發性肌炎相似，對稱性肌肉萎縮，以近端肌肉突出，肌酶譜中度升高，也可正常。

● 11.纖維肌痛綜合征

● 纖維肌痛綜合征（FM）是一種非關節性風濕病，臨床表現為骨骼肌肉系統多處疼痛與發僵，並在特殊部位有壓痛點。這些壓痛點存在於肌腱、肌肉或其他組織中，多呈對稱性分佈。在壓痛點部位，患者與正常人對“按壓”的反應不同，但在其他部位則無區別。關於纖維肌痛綜合征的診斷存在爭議。

● 12.精神性風濕痛

● 精神性風濕痛易與纖維肌痛綜合征相混淆，但兩者顯著不同。精神性風濕痛的表現，如刀割、火燒樣劇痛，或麻木、發緊、針扎樣或壓迫性疼痛等。常定位模糊棚，變化多端，無解剖基礎，且不受天氣和活動的影響，患者常伴有精神或情感紊亂，如精神神經病、抑鬱、精神分裂症或其他精神病。精神性風濕痛常需精神專家治療。

● 13.慢性疲勞綜合征（CFS）

● 包括慢性活動性EB病毒感染和特發性慢性疲勞綜合征，表現為疲乏、乏力，但缺少基礎病因。根據患者有無低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結腫大和抗EB病毒包膜抗原抗體IgM的測定有助於鑒別二者。慢性疲勞綜合征與纖維肌痛綜合征的癥狀有很大部分的重疊，治療方法也大致相同。

● 14.肌筋膜痛綜合征

● 肌筋膜痛綜合征亦稱局限性纖維炎，也稱為壓痛點痛，易與纖維肌痛綜合征混淆。與纖維肌痛綜合征的區別主要是無性別差異，疼痛分佈、僵硬感、壓痛區域均局限，疲乏感不常見，可通過肌筋膜治療治癒。肌筋膜痛綜合征的壓痛點通常稱激發點，按壓激發點。疼痛會發射到其他部位。雖然患者感到疼痛，但他們可能不知道激發點在何處。通常只有一個或局限在局部的幾個激發點。激發點起源於肌肉，受累肌肉活動受限，被動牽拉或主動收縮肌肉均可疼痛。

● 15.嗜酸粒細胞性肌炎

● 嗜酸粒細胞性肌炎是一類少見病，其特點為亞急性起病，近端肌無力、肌痛、肌酶增高，肌電圖呈肌源性改變、組織活檢榆骨骼肌有嗜酸粒細胞炎性浸潤，嗜酸粒細胞性肌炎也可以是局灶性疾病，自行緩解或複發。也可伴於潛在的嗜酸細胞性筋膜炎，還可以是全身嗜酸粒細胞增多綜合征的表現之一。

● 16.代謝性肌病

● 原發性代謝性肌病包括有糖原代謝性疾病、脂肪代謝紊亂、肌腺苷酸脫氨酶缺乏、線粒體肌病等。這一組疾病中，糖原累積病是先天性糖原代謝障礙造成的疾病，主要表現為運動后肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮，肝大、低血糖，一般無CK增高，糖耐量和組織酶測定可發現異常。

● 17.藥物誘導的肌病

● 癥狀能夠引起肌病癥狀的藥物很多，不同藥物損害的部位不同，他它們可影響肌肉纖維、肌膜、神經肌肉接頭等部位。或同時累及幾個部位。使用曲安西龍、倍他米松和地塞米松橙時最容易出現類固醇肌病，長期大劑量景應用可的松、潑尼松時也可出現。臨床表現為對稱性肌無力，多自下肢近端開始。肌痛明顯，通常影響全身肌肉。

● 18.橫紋肌溶解

● 實際上不是一個獨立的疾病，而是其他原因引起廣泛肌肉壞死的結果，可表現為劇烈的肌痛，伴肌肉壓痛和肌肉腫脹。CK值可高達正常的2000倍，如果祛除誘因或病因以後，肌肉能很快恢復。幾乎沒有後遺症。

● 19.感染引起的肌病

● 很多細菌、病毒感染能引起肌病。如流感病毒A和B感染者。尤其是兒童，常出現嚴重的肌痛，同時CK水平很高（正常15倍以上），並有非特異性肌病改變，肌活檢有肌纖維壞死和炎性細胞浸潤。風疹病毒感染或減毒風疹痘苗接種后也可引起亞急性肌炎。

● 1.體格檢查

● （1）檢查肌肉壓痛和無力，記錄其分佈。查明是否有神經性和血管性的證據。纖維肌痛綜合征很常見，應該對它的特殊壓痛部位很了解。儘管有肌肉不適感，但不應有肌無力的表現。

● （2）檢查軀幹肌和四肢肌的力量。在出現疼痛時，很難精確測定肌無力的程度。

● （3）肌肉萎縮是非特異性的。在單純的纖維肌痛綜合征時並不出現肌肉萎縮。如果萎縮很明顯，且病史很短，應該考慮腫瘤。肌肉萎縮常出現在長期的肌病患者中。

● （4）檢查是否有肢體肌張力的增加和強直，主要通過單關節的被動運動檢查而證實，與椎體外病變相關。

● （5）由於大的血管缺血所導致的肌肉疼痛/痙攣是很強烈的，但在休息時可能是無壓痛的。表現為無脈和青紫，超聲檢查可以提供實質性的發現。

● （6）對懷疑PM/DM的患者應該仔細檢查心肺異常情況。其他與DM相關的體征包括甲周紅斑/毛細血管擴張症。紫色的皮疹和皮膚鈣化；PM和DM都可以出現發聲困難和吞咽異常。

● （7）因為其相關性，肌炎患者應該仔細檢查一下體征：眼干/口乾（乾燥綜合征）、皮膚變厚/壓痛變色（硬皮病）、皮疹（SLE）、甲狀腺壓痛/腫太（內分泌性肌病）。 

● 2.實驗室檢查

● （1）尿常規 分析篩選有無血尿或肌紅蛋白尿。

● （2）全血細胞計數

● （3）反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）檢測 炎症和自身免疫性結締組織病或風濕病均可以出現ESR和CRP的升高。健康的老年人常有ESR的輕度升高。

● （4）內分泌和代謝 情況篩選尿素/電解質，肌酐，甲狀腺素和TSH，血清鈣、磷和25-羥維生素D，肝功系列。

● （5）抗核抗體（ANA） 可以見於很多自身免疫性肌病和其他疾病，以及某些健康人群。因此，它不是特徵性的。

● （6）類風濕因子（RF） RF並非RA特有，檢測RF對RA的診斷沒有很大的幫助，有l/6的感染或炎症性疾病患者在外周循環中可以檢測到RF。

● （7）血清肌酶 大部分PM患者CK增高。CK、ALT、AST、ILDH都是肌肉損傷的非特異性同工酶。肌酶在一些非炎症性原因導致的肌肉損傷也有可能增高，如體育鍛煉。

● （8）HIV血清學檢查 PM可以是HIV所表現出來的特徵，因而需要進行HIV血清學檢查，在HIV陽性患者中結核、微孢子蟲等感染可引起肌肉病變。

● （9）PCR檢查 病毒性肌炎臨床上和PM難以鑒別，有時血清學和肌肉組織/炎症細胞的PCR檢查可以提供線索。

● （10）電生理和影像學檢查2/3的肌炎患者出現肌電圖異常。在疾病的急性期進行檢測可以比慢性期獲得更多的信息。在急性期、去神經支配和肌肉變性可以使74％的PM患者和33％的DM患者出現纖顫電位。其他特點包括低幅短程運動單位和多相電位。肌電圖很難區分肌炎和類固醇誘導性肌病。

● （11）磁共振（MR） PM/DM患者可以有特徵性的磁共振異常表現。這些圖像可以用來確定肌肉活檢的部位，避免部分肌炎活檢有假陰性的結果。

● （12）肌肉活檢 從受累肌肉取得足夠大的組織標本，正確應用各種實驗室技術，可以提供重要的診斷信息。

● 1.精神性風濕痛

● 精神性風濕有帶感情色彩的癥狀。如把疼痛描述成刀割、火炎燒樣劇痛，或描述為麻木、發緊、針扎樣或壓迫性疼痛。這些癥狀常定位模糊。變化多端，無解剖基礎，且不受天氣或活動的影響，患者常有精神或情感紊亂，如精神神經病、抑鬱、精神分裂症或其他精神病。

● 2.慢性疲勞綜合征

● 慢性疲勞綜合征包括慢性活動性EB病毒感染和特發性慢性疲勞綜合征。表現為疲勞、乏力，但缺少基礎病因。檢查患者有無低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結腫大，測定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM，有助於鑒別。

● 3.風濕性多肌痛

● 風濕性多肌痛表現為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛。有血沉快、多見於60歲以上老人、滑膜活檢示炎性改變、對激素敏感等特點。

● 4.類風濕關節炎（RA）

● 有全身廣泛性疼痛、發僵及關節腫脹的感覺。RA的疼痛多分佈於腕、手指和足趾等部位。

● 5.肌筋膜痛綜合征

● 肌筋膜痛綜合征亦稱局限性纖維炎，也有壓痛點，肌筋膜痛綜合征的壓痛點通常叫激發點，按壓這一點，疼痛會放射到其他部位。雖然患者感到疼痛，但他們可能不知道激發點在何處。肌筋膜綜合征通常只有一個或聚集在局部的幾個激發點。激發點起源於肌肉，受累肌肉活動受限，被動牽拉或主動收縮肌肉均可引起疼痛。用1％普魯卡因局部封閉激發點可暫時消除疼痛。它與纖維炎不同，沒有廣泛的疼痛、僵硬感或疲乏等癥狀。但是如果持續性的疼痛引起Ⅳ期睡眠障礙，肌筋膜綜合征就可能演變為纖維肌痛綜合征。肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致。一般預后較好。

● 針對原發病進行治療。