難治性腹水
難治性腹水
難治性腹水是指對利尿劑有抵抗、出現利尿劑所致的合併症，或經排放腹水治療后迅速再聚集，用藥物不能有效防止近期複發的腹水，它是肝病晚期常見的合併症之一。在失代償期肝硬化患者中的發生率為10%，多見於中老年。病因包括不適當的限鈉、利尿，使用腎毒性藥物，自發性細菌性腹膜炎，門靜脈、肝靜脈栓塞及未經治療的活動性肝病等。臨床上有不同程度腹脹、少尿、呼吸困難、活動受限等癥狀。患者自覺直立下腹部、仰卧時側腹部膨隆，雙下肢水腫。患者常自覺服用利尿劑后腹水消退不明顯。難治性腹水的治療包括一般治療、病因治療、放腹水治療和手術治療。經頸靜脈肝內門體分流術是目前治療肝硬化難治性腹水最有效措施。難治性腹水易併發肝性腦病、腎損害、電解質紊亂等合併症，有致死風險。此病較難治癒，治療后常可再發、易反覆。
● 消化內科或內科、肝膽外科或外科
● 病因包括不適當的限鈉、利尿，使用腎毒性藥物，自發性細菌性腹膜炎，門靜脈、肝靜脈栓塞及未經治療的活動性肝病等。
● 患者多有肝硬化、肝炎等基礎疾病病史。
● 多呈慢性病史反覆發作，可累及數年或數月。
● 臨床上有不同程度腹脹、少尿、呼吸困難、活動受限等癥狀。
● 患者自覺直立下腹部、仰卧時側腹部膨隆，雙下肢水腫。
● 患者常自覺服用利尿劑后腹水消退不明顯。
● 超聲檢查是常用和首選的、也是最經濟的無創診斷方法。腹部CT檢查為確診提供重要參考依據。腹水穿刺和檢查既可以明確病因又是一種治療措施。實驗室檢查對明確診斷進一步提供參考依據。
● 超聲檢查
● ● 超聲檢查是常用和首選的、也是最經濟的無創診斷方法。其不僅可顯示肝硬化程度和腹水的量，還可以在超聲引導下進行腹水穿刺。
● 腹部CT檢查
● ● 腹部CT檢查為確診提供重要參考依據。其較超聲檢查可以更加精確顯示腹水量的變化。
● 腹水穿刺和檢查
● ● 腹水穿刺和檢查既可以明確病因又是一種治療措施。其檢查內容包括：腹水性質、細菌培養和內毒素測定等。
● 實驗室檢查
● ● 實驗室檢查對明確診斷進一步提供參考依據。血氨測定對肝性腦病有重要輔助價值。血清電解質對判斷患者有無電解質紊亂以及治療有重要意義。
● 主要依據病史、臨床表現，結合輔助檢查和實驗室檢查等來診斷。
● 病史：患者多有肝硬化、肝炎等基礎疾病病史。
● 臨床表現
● ● 臨床上有不同程度腹脹、少尿、呼吸困難、活動受限等癥狀。患者自覺直立下腹部、仰卧時側腹部膨隆，雙下肢水腫。患者常自覺服用利尿劑后腹水消退不明顯。
● 超聲檢查和腹部CT檢查
● ● 肝硬化表現為肝葉比例失調、肝裂增寬、肝門區擴大及肝密度高低不均勻；可見腹腔內不規則液性暗區。
● 腹水檢查和實驗室檢查
● ● 腹水ADA陽性提示結核性感染，腹水細菌培養陽性提示腹膜炎等。血氨增高提示肝性腦病的發生。血清鈉低於135mmol/L為低鈉血症。血清鉀高於5.5mmol/L為高鉀血症。
● 本病需與腹型肥胖、黏液瘤、盆腔腫瘤等相鑒別。
● 醫生通過病史、臨床表現及輔助檢查進行診斷及鑒別診斷。
● 難治性腹水的治療包括一般治療、病因治療、放腹水治療和手術治療。經頸靜脈肝內門體分流術是目前治療肝硬化難治性腹水最有效措施。
● 一般治療
● ● 其包括絕對卧床休息、低鈉飲食、糾正電解質紊亂、補充支鏈氨基酸等。
● 病因治療
● ● 其包括適當限鈉、利尿，禁用腎毒性藥物，應用抗生素治療細菌性腹膜炎，治療活動性肝病，應用抗病毒藥物等。
● 放腹水治療
● ● 對於肝硬化難治性腹水患者，如無其他合併症（肝性腦病、上消化道出血、感染）、肝儲備功能為Child-Pugh A、B級，無出血傾向可於1～2h內抽排腹水，同時補充白蛋白。一次性排放后仍有腹水者可重複進行，排放后應用螺內酯治療。
● 手術治療
● ● 經頸靜脈肝內門體分流術是目前治療肝硬化難治性腹水最有效措施。其適應證是患者肝功能損害輕度而門脈高壓顯著。肝功能損害較嚴重者可行肝移植。
● 難治性腹水易併發肝性腦病、腎損害、電解質紊亂等合併症。
● 肝性腦病：其損傷腦神經，可造成性格、行為改變、昏迷等，嚴重者可致死。
● 腎損害：患者可出現少尿、氮質血症、低鈉血症等，嚴重者可導致腎衰竭。
● 電解質紊亂：最常出現的是低鈉血症、高鉀血症，嚴重的低鈉血症、高鉀血症可使心臟驟停。
● 此病較難治癒，治療后常可再發、易反覆。
● 規律健康飲食，戒煙戒酒。
● 嚴格控制鈉鹽攝入
● 生活作息有規律，勞逸結合。
● 在醫生指導下服用藥物。