痙證

痙證是以項背強直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現的一種病證，古亦稱為“痓”。

1、《內經》對痙證有較多論述，《素問·至真要大論》說：“諸痙項強，皆屬於濕”、“諸暴強直，皆屬於風。”

2、《金匱要略》明確了外感表實無汗為剛痙，表虛有汗為柔痙。

3、《諸病源候論》描述痙證的臨床癥狀為：“口噤不開，背強而直，如發癇狀”。

4、朱丹溪認為痙證也可由於氣血虧虛所致，切不可作風治而專用“風葯”。

5、《景岳全書》強調陰虛精血虧損致痙。

6、清代，隨著溫病學說的發展，對痙證的認識日趨完善。《臨證指南醫案》首先闡述了痙證和肝臟的關係，認為“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升……倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛瘲厥矣”。

7、清·吳鞠通則進一步將痙證概括為虛、實、寒、熱四大綱領。

8、王清任《醫林改錯》提出了氣虛血瘀可以致痙。

9、《張氏醫通·瘛瘲》說：“瘛者，筋脈拘急也；瘲者，筋脈弛縱也，俗謂之抽。”《溫病條辨·痙病瘛病總論》又說：“痙者，強直之謂，後人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘛者，蠕動引縮之謂，後人所謂抽掣、搐搦，古人所謂瘛也。”

西醫學中各種原因引起的熱性驚厥以及某些中樞神經系統病變，如流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、中毒性腦病、腦膿腫、腦寄生蟲病、腦血管疾病等出現痙證表現，符合本病臨床特徵者，均可參照本篇辨證論治。

1、感受外邪 外感風寒濕邪，壅塞經絡，以致氣血運行不利，筋脈失養，拘攣抽搐而成痙；外感溫熱之邪，或寒熱郁而化熱，邪熱消灼津液，筋脈失養。或熱病邪入營血，引動肝風，擾亂神明而發生痙證。

2、久病過勞 久病不愈，氣血耗傷，氣虛血運不暢，瘀血內阻，血虛則不能濡養筋脈，久病臟腑功能失調，或脾虛能運化水濕，或肝火灼傷津液，或肺熱蒸灼津液，皆能產生痰濁，痰濁阻滯筋脈，筋脈失養而致痙。先天稟賦不足，操勞過度，情志不暢，久之致肝腎陰虛，陰不斂陽，水不涵木，肝陽上亢，陽亢化風而致痙。

3、誤治或失治 誤用或過用汗吐下法，如表證過汗及產後失血，風寒誤下，瘡家誤汗等，導致陰精耗傷；汗證、血證、體虛等病證失治，傷精損液，導致津傷脫液，亡血失精，筋脈失養，均可導致痙病的發生。

痙證病在筋脈，屬肝所主，尚與心、胃、脾、腎等臟腑關係密切。病理性質有虛實兩方面，虛者為臟腑虛損，陰陽、氣血、津液不足；實者為邪氣壅盛。痙證的病理變化主要在於陰虛血少，筋脈失養。

1、多突然起病，以項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張為其證候特徵。

2、部分危重病人可有神昏譫語等意識障礙。

3、發病前多有外感或內傷等病史。

1、痙證與癇症

癇症是一種發作性的神誌異常的疾病，其大發作的特點為突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫，大多發作片刻即可自行緩解，醒后一如常人。鑒別要點是：癇症多為突然發病，其抽搐、痙攣癥狀發作片刻可自行緩解，既往有類似病史；痙證的抽搐、痙攣發作多呈持續性，不經治療難以自行恢復，痙證多有發熱、頭痛等伴發癥狀。

2、痙證與中風

中風以突然昏仆，不省人事，或不經昏仆，而表現為以半身不遂，口舌歪斜為主要特點。痙證以項背強直，四肢抽搐，無偏癱癥狀為臨床特點。

3、痙證與顫證

顫證是一種慢性疾病過程，以頭頸、手足不自主顫動、振搖為主要癥狀，手足顫抖動作幅度小，頻率較快，多呈持續性，無發熱、神昏等癥狀。痙證肢體抽搐幅度大，抽搐多呈持續性，有時伴短暫性間歇，手足屈伸牽引，弛縱交替，部分病人可有發熱，兩目上視，神昏等癥狀，再結合病史，不難鑒別。

4、痙證與破傷風

破傷風古稱“金瘡痙”，現屬外科疾病的範疇。因金創破傷，傷口不潔，感受風毒之邪，臨床表現為項背強直、四肢抽搐，角弓反張，發痙多始於頭面部，肌肉痙攣，口噤，苦笑面容，逐漸延及四肢或全身，病前有金創破傷，傷口不潔病史，可與痙證鑒別。

痙證，項背強直較甚者，多與西醫學中的腦膜刺激征相似，四肢抽搐、角弓反張是中樞神經系統受到損害的臨床表現，見於多種神經系統疾病和各種原因引起的腦膜炎、腦炎、高熱驚厥。肝性腦病、尿毒症以及腦寄生蟲病。臨證應根據不同疾病進行相關的檢查，如感染性疾病可行血常規、細菌學檢查，已明確感染的性質。進行腦CT、MRI等影像學檢查及肝腎功能等檢查，有助於一般內科疾病和神經系統疾病的鑒別診斷。進行腦部影像學檢查和腦脊液檢查，有助於明確神經系統疾病的病變部位與病變性質。

1、辨外感與內傷

外感致痙多有惡寒、發熱、脈浮等表證，內傷發痙則多無惡寒發熱。

2、辨虛實

頸項強直，牙關緊閉，角弓反張，四肢抽搐頻繁有力而幅度較大者，多屬實證，多由外感或瘀血、痰濁所致。手足蠕動，或抽搐時休時止，神疲倦怠，多屬虛證，多由內傷氣血陰津不足所致。

痙證的治療原則為急則治其標、緩則治其本。治標應舒筋解痙，治本以養血滋陰，舒筋止痙為主。由於津傷血少在痙證的發生中具有重要作用，所以滋養營陰是治療痙證的重要方法。

證名：邪壅經絡證

癥狀：頭痛，項背強直，惡寒發熱，無汗或汗出，肢體酸重，甚至口噤不能語，四肢抽搐。舌苔薄白或白膩，脈浮緊。

治法：祛風散寒，燥濕和營。

代表方：羌活勝濕湯加減。

常用中藥：羌活、獨活、防風、藁本、川芎、蔓荊子、葛根、白芍、甘草。

加減：若寒邪較甚，項背強急，肢痛拘攣，無汗，病屬剛痙，治宜解肌發汗，以葛根湯為主方，葛根、麻黃、桂枝、生薑溫經散寒，解肌止痙，芍藥、甘草、大棗酸甘緩急，調和營衛。若風邪偏盛，項背強急，發熱不惡寒，汗出，頭痛，病屬柔痙，治宜和營養津，以栝蔞桂枝湯為主方，方用桂枝湯調和營衛，解表散邪，栝蔞根清熱生津、和絡柔筋。濕熱偏盛，筋脈拘急，胸脘痞悶，身熱，渴不欲飲，溲短赤，苔黃膩，脈滑數，用三仁湯加地龍、絲瓜絡、威靈仙，清熱化濕，通經和絡。

證名：肝經熱盛證

癥狀：高熱頭痛，口噤齘齒，手足躁動，甚則項背強急，四肢抽搐，角弓反張。舌質紅絳，舌苔薄黃或少苔，脈弦細而數。

治法：清肝潛陽，熄風鎮痙。

代表方：羚角鉤藤湯加減。

常用中藥：水牛角、鉤藤、桑葉、菊花、川貝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草。

加減：口苦苔黃，加龍膽草、梔子、黃芩清肝熱，泄肝火；口乾渴甚者，加生石膏、花粉、麥冬以甘寒清熱生津止渴；痙證反覆發作，加全蠍、蜈蚣、僵蠶、蟬衣，息風止痙；神昏痙厥者，選用安宮牛黃丸、局方至寶丹或紫雪丹，清心泄熱，開竅醒神，息風定痙，其中安宮牛黃丸清熱解毒力勝，至寶丹開竅醒神作用強，紫雪丹則長於息風鎮靜止痙。

證名：陽明熱盛證

癥狀：壯熱汗出，項背強急，手足攣急，甚則角弓反張，腹滿便結，口渴喜冷飲。舌質紅，苔黃燥，脈弦數。

治法：清泄胃熱，增液止痙。

代表方：白虎湯合增液承氣湯加減。

常用中藥：生石膏、知母、玄參、生地、麥冬、大黃、芒硝、粳米、甘草。

加減：熱邪傷津而無腹實證者，可用白虎加人蔘湯，以清熱救津；抽搐甚者，加天麻、地龍、全蠍、菊花、鉤藤等息風止痙之品；熱甚煩躁者，加淡竹葉、梔子、黃芩清心瀉火除煩；熱甚動血，斑疹顯現，舌質紅絳，加水牛角、生地、丹皮。

證名：心營熱盛證

癥狀：高熱煩躁，神昏譫語，項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張。舌質紅絳，苔黃少津，脈細數。

治法：清心透營，開竅止痙。

代表方：清營湯加減。

常用中藥：水牛角、蓮子心、淡竹葉、連翹、玄參、生地、麥冬。

加減：高熱煩躁明顯，加丹皮、梔子、生石膏、知母；四肢抽搐，角弓反張，加全蠍、蜈蚣、僵蠶、蟬衣等涼肝息風止痙之品；伴有神昏譫語，躁動不安，四肢攣急抽搐，角弓反張，酌情選用安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹；肢體抽搐無力，面色蒼白，四肢厥冷，氣短汗出，舌淡，脈細弱，證屬亡陽脫證，當予急服獨參湯、生脈散。

證名：痰濁阻滯證

癥狀：頭痛昏蒙，神識獃滯，項背強急，四肢抽搐，胸脘滿悶，嘔吐痰涎。舌苔白膩，脈滑或弦滑。

治法：豁痰開竅，熄風鎮痙。

代表方：導痰湯加減。

常用中藥：羌活、防風、半夏、石菖蒲、陳皮、膽南星、薑汁、竹瀝、枳實、茯苓、白朮、全蠍、地龍、蜈蚣。

加減：言語不利者，加白芥子、遠志以祛痰開竅醒神；胸悶甚者，加瓜蔞、鬱金理氣行滯寬胸；痰郁化熱者，身熱，煩躁，舌苔黃膩，脈滑數，加瓜萎、黃芩、天竺黃、竹茹、青礞石；痰濁上壅，蒙蔽清竅，突然昏厥抽搐，可急用竹瀝加薑汁沖服安宮牛黃丸。

證名：陰血虧虛證

癥狀：項背強急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直視口噤，頭目昏眩，自汗，神疲氣短，或低熱。舌質淡或舌紅無苔，脈細數。

治法：滋陰養血，熄風止痙。

代表方：四物湯合大定風珠加減。

常用中藥：生熟地、白芍、麥門冬、阿膠、五味子、當歸、麻子仁、生龜板、生鱉甲、生牡蠣、雞子黃。

加減：陰虛內熱，手足心煩者，加白薇、青蒿、黃連、淡竹葉；抽動不安，心煩失眠者，加梔子、夜交藤、炒棗仁、生龍骨、生牡蠣；陰虛多汗，時時欲脫者，加人蔘、沙參、麥冬、五味子；氣虛自汗，衛外不固，加黃苗、浮小麥；久病，陰血不足，氣虛血滯，瘀血阻絡，加黃芪、丹參、川芎、赤芍、雞血藤，或用補陽還五湯加減；虛風內動，肢體拘急攣縮，重用養陰潤筋之品，加全蠍、天麻、鉤藤。

本證預後由於病因不同，差異甚大。一般而言，危重者多，如救治不當，可以危及生命，或后遺頭痛、痴獃、癲癇諸疾。

1、勞逸結合，積極鍛煉身體，增強體質，防止外邪侵襲和外傷感染。一旦感受外邪，要進行積極有效的治療；若感受熱邪，熱盛於里，應及時清解並注意固護陰津。

2、痙證發病前往往有先兆表現，應密切觀察，及時處理。如發現雙目不瞬、眼球活動不靈活、口角肌肉抽動，即可在辨證治療的基礎上，加全蠍、僵蠶等止痙藥物研粉頓服，或配合針刺治療，防止痙證發作。

3、痙證病人多屬於急重症，病床要平整鬆軟，並設床欄，發病時應盡量減少搬動病人。居室要安靜，應有專人護理。急性發作時注意保護舌體和防止窒息，保持呼吸道通暢，清除假牙及呼吸道異物，以防堵塞氣道。對頻繁肢體抽動者，要避免強行按壓和捆綁，防止骨折。因高熱而痙，要給予降溫。在發作停止后，治療和護理工作要合理地集中安排，有利於病人安靜休養，減少痙證發作。

1、詳辨外感與內傷、虛證與實證。外感發痙多屬實證，內傷發痙多為虛證，另外可從其發作的程度、頻度、幅度辨別虛實。在治療上，外感者，當先祛其邪，宜祛風、散寒、除濕；若邪熱入里，消灼津液，當泄熱存陰。內傷者，在臨床上屬陰傷血少者為多見，所以其治療以滋陰養血為大法。此外，肝主筋，主風主動，故痙證治療，在辨證用藥的基礎上，常酌加天麻、鉤藤、石決明、代赭石、蜈蚣、全蠍等平肝息風止痙之品。

2、結合辨病治療。痙證常常是一種臨床危急重症的表現，大多發病較急，變化迅速，預后較差。因此，除必要的對症處理外，其關鍵在於對原發疾病的治療，應儘快明確診斷，進行有效的病因治療。例如對各種高熱致痙，應積極查找引起高熱的原因，並釺對原發疾病採取有效的防治措施。流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎等各種急性熱病在疾病的發展過程中，均可出現項背強急、四肢抽搐、角弓反張等證的表現，此時應充分發揮中西醫各自的優勢，積極治療其原發病，防止病情惡化。

3。痙證發病常有先兆，應積極採取措施預防。一旦發生痙證，則應積極救治，以挽救病人的生命。病情較輕者，可根據辨證給以相應的方葯口服，如病情較重、較急者，則應立即選用紫雪丹、羚羊角粉，並採取相應的急救措施，以免貽誤病情。

1、《靈樞·經筋》：“經筋之病，寒則反折筋急。”

2、《靈樞·熱病》：“風痙身反折。”

3、《素問·骨空論》：“督脈為病，脊強反折。”

4、《金匱要略·痙濕暍病脈證並治》：“太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙”；“太陽病，發熱汗出，而不惡寒者，名曰柔痙”；“太陽病，其證備，身體強几几然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之”；“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”；“痙為病，胸滿口噤，卧不著席，腳攣急，必骱齒，可與大承氣湯”。

5、《景岳全書·痙證》：“痙之為病，強直反張病也。其病在筋脈，筋脈拘急，所以反張。其病在血液，血液枯燥，所以傷筋”；“痙之為病，即《內經》之痙病也，以痙作痙，蓋傳寫之誤耳。其證脊背反張，頭搖口噤，戴眼項強，四肢拘急，或見身熱足寒，惡寒面赤之類皆是也”。

6、《溫熱經緯·薛生白濕熱病》：“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經絡脈隧中，宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、酒炒黃連等味。”

7、《溫病條辨·濕痙或問》：“俗名痙為驚風，原有急慢二條。所謂急者，一感即痙，先痙而後病。所謂慢者，病久而致痙者也”；“以卒得痙病而論，風為百病之長，六淫之邪皆得風而人。以久病致痙而論，其強直背反瘛瘋之狀，皆肝風內動為之也。似風之一字，可以包得諸痙。要知痙者筋病也，知痙之為筋病，思過半也”。

8、《溫病條辨·痙有寒熱虛實四大綱論》：“六淫致痙，實證也；產婦亡血，病久致痙，風家誤下，溫病誤汗，瘡家發汗者，虛痙也。風寒、風濕致痙者，寒證也；風溫、風熱、風暑、燥火致痙者，熱痙也。”

病案一

董姓女，1歲半，1951年8月13日初診。

病史：患兒於8月9日開始高熱，精神萎靡，不思飲食，時有嘔逆，曾嘔吐兩次，呈噴射性，於11日急診入某醫院，經檢查為流行性乙型腦炎。治療未效，病勢反進，壯熱無汗，四肢厥冷，體溫持續在39.5〜40.5℃，嗜睡，躁動不安，不進飲食，小便短赤，大便不行，並時有陣發性抽風，發作時四肢抽搐，兩眼上翻，呼吸閉止，口唇青紫。因病情日趨重篤，家長乃攜患兒於13日來診。

檢查：患兒神憒，眼閉，唇青，呼吸短促，四肢厥冷，舌質絳，舌苔黃厚少津，指紋紫紅透過命關，脈浮數。

辨證：暑熱亢盛，內動肝風，氣營兩燔，邪傳心包。

治法：清營解表，透邪滌暑，清心開竅，平肝息風。

處方：鉤藤二錢，薄荷一錢半，生石膏八錢（搗），金銀花二錢，石菖蒲二錢（搗），生滑石三錢（搗），石斛二錢，香薷一錢，半全蠍一錢半（搗），蟬衣一錢半，甘草一錢，淡竹葉一錢，半燈心五分，煎兩遍約150毫升，第一次喂下后，待20分鐘，喂大米湯 少許，過半小時后，再喂第二次葯，取汗。

另仿至寶丹、珠黃散、鎮痙散、撮風散等方義，配清熱鎮痙藥粉一料。

牛黃一錢，硃砂三分，全蠍三錢，琥珀六分，蜈蚣七條（隔紙炙），羚羊角粉一錢半，羚羊角骨二錢，犀角一錢天，竺黃一錢，半僵蠶一錢，半熊膽五分，麝香三分，共為細粉。服用法：每次服二分，一天三至四次。

13日晚7點二診：葯后全身微汗出，體溫稍退，已能吃奶，仍嗜睡，偶有抽風，大便仍未解，舌苔脈象同前，指紋紅色，退至氣關，病勢已見好轉。為其改方，清熱涼血，息風止痙，蕩滌陽明熱結。

鉤藤二錢，生石膏八錢（研細粉），石斛三錢，生滑石三錢，石菖蒲二錢（搗），全蠍一錢（去刺搗），酸棗仁二錢（搗），玄參二錢，大黃二錢，香薷一錢，半枳實三錢，白豆蔻一錢半，犀角一錢，甘草一錢，燈心五分，玄明粉二錢（分沖），煎兩遍約150毫 升，分兩次服，並繼服清熱鎮痙藥粉四次。

14日三診：體溫降至38°C，抽風已止，大便已解，下黑糞塊二次，稀黑糞三次，神識已清，能認父母，稍能進食，舌苔略退，稍干少津，脈仍有數象。

大熱已減，腑氣已通，余焰未盡，津液虧損。再改方，清泄餘熱，養陰生津。

鉤藤二錢，生石膏五錢（研），生滑石三錢（研），石菖蒲二錢（搗），石斛三錢，麥冬四錢，川貝一錢半，人蔘一錢，白芍一錢半，甘草八分，全蠍一錢（搗），燈心五分

繼服上方兩付，脈靜身涼而愈，無後遺症。

（戴岐等。劉惠民醫案選。神經精神科。山東科學技術出版社.1978）

病案二

陶某，女，7歲。

發熱數日，忽然昏迷不醒，目閉不開，兩手拘急厥冷，牙關緊閉，角弓反張，二便秘澀。診視脈伏不應指，口噤，舌不易察，面色晦滯，手壓其腹則反張更甚，其腹必痛。《金匱要略》：“痙為病，胸滿口噤，卧不著席，腳攣急，可與大承氣湯。”此為厥深熱深，議用急下存陰法。

炒枳實5g，制厚朴5g，錦紋黃（泡)10g，玄明粉（泡）10g

複診：抉齒連續灌服，服藥后一時許，擾動不安，呻吟一聲，瀉下黏液夾血的糞便極多，痙止厥回。更進一劑，熱退神清，但口渴甚，腹部陣痛拒按，顯然“胃家實”也。

杭白芍10g，炒山梔5g，淡黃芩5g，川黃連3g，炒枳實5g，牡丹皮5g，天花粉7g，錦紋黃（泡）7g飛，滑石10g，粉甘草3g

複診方服至3劑，渴止，二便暢利而愈。

（李聰甫。李聰甫醫案·痙證。湖南科學技術出版社.1979)